Rytm zmian w ochronie zdrowia zaczęli narzucać nie decydenci systemowi, ale politycy i eksperci od komunikacji rządowej, w odpowiedzi na nastroje społeczne. W systemie brakuje przywództwa. Tymczasem to ostatni moment, aby zmienić ochronę zdrowia i oprzeć ja na mierzeniu efektywności. Presja demograficzna, technologiczna i finansowa będzie narastać. Potrzebujemy też nowych narzędzi do regulowania rynku i zachowań świadczeniodawców, bo wyceny świadczeń straciły swoją rolę – mówi Krzysztof Zdobylak, ekspert w obszarze zarządzania strategicznego.
– Czy mi się wydaje, czy problemy w systemie ochrony zdrowia narastają?
Krzysztof Zdobylak – Niezmiennie mamy do czynienia z trzema kryzysami w naszym systemie ochrony zdrowia – finansowania, efektywności i przywództwa. Najgorszy z nich – to kryzys przywództwa, który prowadzi do tego, że nie rozwiązujemy dwóch pozostałych ani innych problemów systemowych.
– Systemem zaczął kierować minister finansów, a tuż za nim idzie prezes NFZ. Dajmy im szansę.
– To odważna teza. Trzeba delikatnie pochwalić NFZ, że w końcu podjął jakiekolwiek działania, czyli obniżanie stawek za świadczenia, które do tej pory były nielimitowane. Ale dlaczego to się dzieje dopiero teraz, od początku kwietnia?
– Jest Pan chyba jedyną osobą, która broni tych decyzji. Krytykują i pacjenci, i lekarze, i szpitale. Na szczęście NFZ złagodził swoją pierwszą propozycję.
– Absolutnie nie bronię tych decyzji. One są dla mnie jednak światełkiem w tunelu, pierwszą oznaką tego, że cokolwiek jest wreszcie robione. Niestety, to nie jest robione ani w rozsądny sposób, ani w dobrym terminie. A zmiana z proponowanych 40 proc. na 50 czy 60 proc. płatności tylko pokazuje, że na poparcie oryginalnej propozycji NFZ nie miał żadnych analiz. Słyszymy, że ma to przynieść 800, czy obecnie 600 mln zł oszczędności, ale na których konkretnie świadczeniach zaoszczędzimy? Czy założono spadek liczby świadczeń, czy tylko niższą płatność przy stałej liczbie procedur? Konkretnie komu ich nie udzielimy i z jakich powodów? Nikt takich analiz nie przedstawił, co oznacza że to chyba są cięcia na ślepo. I to cięcia dokonywane siekierą – tam, gdzie trzeba używać skalpela.
– Co powinno nastąpić dalej?
– Wszyscy skupiamy się na tym, że jest tak źle, jak jeszcze nie było. Tymczasem dziś jest tak dobrze, jak już nigdy nie będzie. Presja finansowa, technologiczna, demograficzna na system ochrony zdrowia będzie tylko narastać. To jest ostatni dzwonek, żeby podjąć zdecydowane działania.
– Ale pewne jest, że przez najbliższe półtora roku, do wyborów żadne zdecydowane działania podjęte nie będą.
– I po wyborach też niekoniecznie. Nigdy nie ma dobrego momentu na zmiany. Natomiast obecna sytuacja systemu ochrony zdrowia powoduje, że niezbędne działania trzeba podzielić na dwie grupy – obliczoną na około 3 lata całościową transformację systemu oraz szybko wdrożony plan ratunkowy dla NFZ. To drugie oznacza nie więcej pieniędzy, ale szereg decyzji proefektywnościowych, które można podjąć już w drugim kwartale tego roku, wykorzystując jak najlepiej rozwiązania, które już funkcjonują w systemie. Tak, aby zaczęły przynosić korzyści już po kilku miesiącach i pozwoliły wykorzystywać środki już dostępne w systemie efektywniej, bez uszczerbku dla pacjentów, a nawet z korzyścią w postaci lepszej jakości i poprawy satysfakcji. Myślę przede wszystkim o rozwiązaniach na poziomie POZ i AOS, począwszy od opieki koordynowanej, która dryfuje już czwarty rok i nawet nie wiadomo, czy w naszych polskich realiach naprawdę przynosi efekty i oszczędności. Podstawowym problemem jest zbieranie danych, zbudowanie przejrzystości w systemie, podnoszenie efektywności. Trzeba generować informację zwrotną dla placówek medycznych na temat ich efektywności i na tej podstawie stymulować je, oddziaływać. Niekoniecznie za pomocą prostego cięcia finansowania, jak to próbuje NFZ – siekierą tam, gdzie potrzeba skalpela. Gdyby NFZ wykazał minimum aktywności, zbierał dane i wyciągał wnioski, skontaktował się ze świadczeniodawcami i pokazał, że patrzy im na ręce – zmieniłoby się ich zachowanie.
– Zbieranie danych to pięta achillesowa naszego systemu.
– Paradoksalnie mamy niesamowicie rozbuchaną biurokrację, ale nie generuje ona wartościowych danych i wniosków. Z tego co wiem, w departamentach analiz i strategii NFZ oraz ministerstwa pracuje już łącznie ponad 170 osób. Ale gdzie są efekty ich pracy? O cokolwiek spytać resort albo fundusz, w odpowiedzi można usłyszeć, że analizują, rozważają, pracują – ale nawet jeśli jakieś analizy tworzą, to nie widać, aby z nich wynikały przemyślane zmiany. A wspomniane już propozycje NFZ brzmią bardziej jak dzieło średnio rozgarniętego praktykanta niż armii analityków.
– Menedżerowie szpitali wskazują, że całe zło tkwi w złych wycenach świadczeń, przez które nie są w stanie zbilansować finansów.
– Ale co to znaczy “dobra wycena”? Nieustanne zadłużanie się SPZOZ wskazuje, że mamy problem strukturalny, związany z finansowaniem mniejszych szpitali. Jednak z drugiej strony, spoglądając na największe szpitale kliniczne, wykazujące corocznie wielomilionowe zyski, można dojść do wniosku, że wyceny są zbyt wysokie. Być może przyczyną kłopotów szpitali powiatowych jest to, że ich niewielkie oddziały, liczące niewiele łóżek, nie zapewniają ekonomii skali, a co za tym idzie – dużo ciężej osiągnąć im rentowność. Spoglądając na tę samą prostą procedurę, wycenioną zbyt nisko dla szpitala powiatowego, aby zapewnić mu rentowność, może się okazać że przy wykonaniu ich znacznie większej liczby w dużej skonsolidowanej placówce, kiedy koszty stałe rozłożą się inaczej – jej wycena zapewnia rentowność dużemu oddziałowi. Proste zabiegi mogą być wykonywane albo blisko pacjenta, albo dobrze, albo tanio. Nie można spełnić tych trzech celów jednocześnie. Dzisiaj robimy wszystko tanio, staramy się robić blisko – żeby pacjent miał niedaleko do szpitala, ale w związku z tym nie kontrolujemy jakości. Aby osiągnąć ekonomię skali trzeba koncentrować wykonywanie procedur, a zatem zrezygnować z paradygmatu, że musi być blisko. Przy koncentracji leczenia podnosi się też jakość, przynajmniej teoretycznie.
– Czy pilnowanie efektywności finansowej szpitali powiatowych ma w ogóle sens? Szkoła czy urząd nie muszą się opłacać. Dlaczego szpital powinien?
– Zgadzam się, że placówki medyczne powinniśmy oceniać przede wszystkim z punktu widzenia jakości usług zdrowotnych, które oferują oraz efektów dla pacjentów. Ale w zdrowiu zawsze mamy do czynienia z klasycznym dylematem ekonomii, jak pogodzić ograniczone zasoby z nieograniczonym popytem. Bez ekonomicznego podejścia nie będziemy w stanie skutecznie zaspokajać potrzeb. Musimy zatem rozliczać szpitale z tego, jak funkcjonują, i pod względem jakości, i pod względem finansowym. To system naczyń połączonych – finanse, jakość, efekty zdrowotne, satysfakcja pacjentów.
– Nie mierzymy jakości, efektów zdrowotnych ani satysfakcji klientów. Nie wiemy czy duży szpital lepiej leczy.
– To jest bardzo ważny temat. Mamy ustawę o jakości, rozporządzenie o 63 miernikach, dodatkowo wprowadzane są obecnie mierniki w Krajowej Sieci Onkologicznej oraz Krajowej Sieci Kardiologicznej. Mierników jakości będziemy już za chwilę mieli ponad sto. Tymczasem przedstawiciele NFZ, pytani na posiedzeniu sejmowej komisji o te dane i wnioski z nich płynące powiedzieli, że dane nie są do końca miarodajne a ustawa zobowiązuje ich do publikowania mierników, a nie do podejmowania działań na ich podstawie. Kultura bylejakości ma się nadal świetnie. Na koniec kwietnia ma się ukazać druga edycja tych mierników, z ciekawością czekam, co otrzymamy tym razem. Tak czy inaczej, NFZ powinien się skupić na wybranych kilku miernikach, zadbać o zapewnienie ich wiarygodności, a następnie wprowadzić je do rozmów i negocjacji ze świadczeniodawcami, śledzić trendy i wyciągać wnioski.
– Ale tak naprawdę największy hałas dotyczy szpitali – ich zadłużenia, zamykania, rentowności, restrukturyzacji, konsolidacji itd.
– Oczywiście – bo tam wydajemy najwięcej pieniędzy. W sieci mamy aktualnie 585 szpitali, po latach od jej wprowadzenia należałoby podsumować efekty, wyciągnąć wnioski i zmienić to, co nie działa. Bo przecież w zgodnej opinii wszystkich ekspertów i menedżerów, ta sieć nie funkcjonuje dobrze i wymaga zmian. Tymczasem pojawił się już projekt ustawy przedłużający jej życie o następne dwa lata w obecnym kształcie – to kolejny przykład inercji i odkładania problemów na później. Musimy dokładnie monitorować jakość i efekty leczenia, dokładnie określić, które szpitale muszą pracować w trybie ciągłym, jasne kryteria włączania i wyłączania szpitali z poszczególnych poziomów sieci. Być może warto stworzyć dodatkowy poziom szpitali, które nie muszą dyżurować przez całą dobę. I wracając do wycen – traktować wyceny jako narzędzie do sterowania systemem ochrony zdrowia – regulowania popytu i podaży, poszukiwania optimum ekonomicznego dla szpitali i ich oddziałów, promowania najskuteczniejszych świadczeń.
– Czy taka racjonalizacja i regulowanie ekonomii szpitali są możliwe, jeśli szpitalom i lekarzom zatrudnionym na kontraktach zależy na produkowaniu jak największej liczby świadczeń, bo dzięki temu zarabiają coraz więcej?
– Płacenie fee for service i wynagrodzenia określane jako procent od kontraktu sprawiają, że mechanizm zmiany wycen utracił swoją funkcję regulacyjną. Sama zmiana wyceny dzisiaj nie wywiera takiego efektu, jak jeszcze kilka lat temu. To duże wyzwania dla NFZ i ministerstwa, które muszą poszukać nowych mechanizmów regulowania rynku. Zapewne powinny być bardziej skoncentrowane na czynnikach behawioralnych niż finansowych, a na pewno odnosić się do jakości i efektu zdrowotnego. Jednak z powodu kryzysu przywództwa nie widzę nikogo, kto by się pokusił o taką próbę kreowania nowych narzędzi do sterowania systemem. I mimo to nasz system się nie zawali, będzie dalej trwał siłą inercji, być może w nieco większym chaosie.
– Czy można dostrzec miejsca, gdzie sytuacja się poprawia?
– Na pewno poprawia się sytuacja organizatorów wszystkich debat i konferencji na temat ochrony zdrowia, bo jest o czym rozmawiać. Im gorzej dla systemu, tym lepiej dla ekspertów. Ale tak na poważnie – oczywiście są obszary, w których polscy pacjenci otrzymują wysokiej jakości opiekę i leczenie. Mamy centra doskonałości na światowym poziomie. Mamy wysokiej jakości kadry i świadczenia. Infrastruktura, urządzenia i sprzęt medyczny w dużej liczbie szpitali są naprawdę nowoczesne, adaptujemy najnowsze technologie. Ale jakie są tego efekty – nikt tego nie mierzy. Z literatury naukowej wiemy na przykład, że opieka koordynowana poprawia jakość całościowej opieki i jej efekty zdrowotne – tylko nikt jeszcze nie wykazał, że to, co wprowadziliśmy pod tą nazwą w Polsce, rzeczywiście takie skutki przynosi. Mam też wrażenie, że środki z KPO i inne inwestycje w infrastrukturę są wykorzystywane na utrwalenie nieefektywnej struktury systemu, zwłaszcza w szpitalnictwie. Ponad 200 ośrodków w kardiologii otrzymało pieniądze z KPO, w związku z tym – zgodnie z zasadą trwałości – przez 5 lat muszą nadal funkcjonować. To jest zabetonowanie nieefektywnego systemu, bez żadnej próby jego racjonalizacji i perspektywicznego myślenia, tylko po to żeby zaabsorbować dostępne pieniądze unijne.
– Ostatnie pytanie – co się zdarzy w naszym systemie przez najbliższy rok? Przywództwo się zmieni?
– Sytuacja jest tak ciężka i jest tak blisko do wyborów parlamentarnych, że rytm zmian w ochronie zdrowia narzucają nie decydenci systemowi, ale politycy i eksperci od komunikacji rządowej, w odpowiedzi na nastroje społeczne. Nie potrafię przewidzieć decyzji politycznych.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
