NFZ zapewnia dostęp do nowoczesnych terapii dla pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (IBD), jednak tylko 10 proc. chorych jest leczonych. Z jednej strony system nie jest zdolny obsłużyć większej liczy pacjentów, a z drugiej ograniczony dostęp do diagnostyki opóźnia kwalifikację i wdrożenie leczenia biologicznego. Oczekiwane od lipca zmiany, w tym refundacja badania kalprotektyny w AOS i nowe terapie poprawią sytuację, ale bez dostępności narzędzi diagnostycznych na poziomie POZ problem nie zostanie rozwiązany. Opieka diabetologa i psychologa oraz dostęp do specjalistycznej chirurgii są niezbędną częścią terapii – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
„Systemowe ograniczenie powoduje opóźnienia diagnostyczne i skierowanie na terapię lekową” – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska kierownik Kliniki Gastroenterologii PIM MSWiA w Warszawie i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii. Brakuje mechanizmu aktywnie identyfikującego chorych. Kluczowym badaniem w przypadku chorób nieswoistego zapalenia jelit jest kalprotektyna – biomarker pozwalający odróżnić IBD od IBS. Brak możliwości rutynowego zlecania tego badania przez lekarza POZ utrudnia kwalifikację i przyczynowe leczenie. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna średni czas od pierwszych objawów do diagnozy wynosi około 3,5 roku. W tym czasie pacjent funkcjonuje poza właściwą opieką specjalistyczną i jest leczony głównie objawowo sterydami.
“To jest badanie pierwszego wyboru, bo jeżeli przychodzi pacjent z biegunką i bólem brzucha trzeci raz do lekarza rodzinnego, to warto sprawdzić kalprotektynę i skierować go do specjalistycznego ośrodka” – wyjaśnia prof. Rydzewska i zapowiada – „spodziewamy się pozytywnej decyzji o refundacji badania w AOS-ie, ale nadal nie u lekarza rodzinnego. Oznacza to częściową poprawę dostępności diagnostyki, ale bez rozwiązania problemu na poziomie POZ.
„Bariera nie dotyczy dostępu do leków, tylko zdolności organizacyjnej systemu do prowadzenia pacjenta” – wyjaśnia prof. Rydzewska. Decyzja o rozpoczęciu terapii biologicznej nie wynika zatem obecnie z przesłanek klinicznych, lecz zależy od tego, czy pacjent znajdzie się w odpowiedniej ścieżce organizacyjnej. NFZ refunduje terapie biologiczne dla chorób niespoistego zapalenia jelit, lecz jedynie 10–12 proc. chorych jest w ten sposób leczonych. To jeden z najniższych wskaźników w Europie. W dodatku leczenie biologiczne funkcjonuje w Polsce jako kolejny etap terapii, a nie jako opcja rozważana od początku, nawet u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby.
System tworzy wyraźny podział na pacjentów objętych programem lekowym i tych pozostających poza nim. Pacjenci w programach są leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach, mają dostęp do terapii biologicznych, a przebieg choroby jest monitorowany. Pacjenci poza programami trafiają do specjalisty późno, są leczeni sterydami. „10 proc. pacjentów leczonych w ramach programu krajowego otrzymuje bardzo dobrą opiekę, ale pozostali pacjenci nie zawsze mają ten sam poziom wsparcia” – ubolewa prof. Rydzewska.
Polska bardziej zachowawcza niż wiele krajów Europy
Na tle innych krajów, takich jak np. Portugalia, polski system pozostaje bardziej restrykcyjny w kwalifikacji do leczenia. Profesor Grażyna Rydzewska wyjaśnia, że “w Portugalii można wykorzystać leki biologiczne w pierwszej linii, a my musimy najpierw dać sterydy, potem azatioprynę i dopiero potem leki biologiczne.” Portugalia w większym stopniu opiera się na biomarkerach, a w Polsce endoskopia pozostaje obowiązkowym elementem programów lekowych, co zwiększa obciążenie systemu i pacjenta.
Doktor Joana Torres, portugalska gastroenterolog i ekspertka ECCO (European Crohn’s and Colitis Organisation) podkreśla, że “najważniejsza jest wczesna interwencja. Rozpoczęcie leczenia w ciągu pierwszego roku od rozpoznania nie jest tym samym co rozpoczęcie go później. Dzięki biomarkerom takim jak poziom kalprotektyna, możemy zobaczyć istotne różnice biologiczne na długo przed diagnozą. Ultrasonografia jelit to fantastyczne, nieinwazyjne badanie, korelujące z endoskopią”.
Częściowa poprawa sytuacji nastąpi od lipca
Pacjenci mogą się spodziewać refundacji badania kalprotektyny w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jak również nowych terapii biologicznych. “Chodzi o inhibitory IL-23 p19, które mają zwiększyć możliwości leczenia i poprawić bezpieczeństwo terapii. Obecnie system refundacyjny obejmuje inhibitory TNF, takie jak infliximab i adalimumab. Mamy jeden z trzech dostępnych na rynku leków wyłącznie we wskazaniu zapalenia jelita grubego, ale w chorobie Leśniowskiego Crohna – już nie, a przecież reslizumab czy guselkumab to bardzo dobre i bezpieczne leki. Na listach lipcowych te terapie będą dostępne w sposób bardziej spersonalizowany. Lekarz będzie mógł wybrać lek najlepiej dopasowany do danego pacjenta. Poprawki wniesione do programu umożliwią wcześniejsze rozpoczęcie leczenia, również kobiet w ciąży i osób starszych” – wyjaśnia prof. Rydzewska
Tym niemniej niektóre potrzeby pacjentów pozostaną nadal niezaspokojone. Według prof. Rydzewskiej obecnie medycyna nie jest w stanie zapewnić pacjentowi trwałej remisji choroby – „wiele leków działa świetnie, ale niestety dosyć krótko.” W Polsce brakuje możliwości stosowania terapii łączonych w ramach programu lekowego. Równie istotną luką w porównaniu z krajami europejskimi pozostaje brak kompleksowej opieki. Większość pacjentów z chorobą IBD doświadcza przewlekłego zmęczenia oraz problemów psychicznych. A tymczasem opieka diabetologa, porady psychologiczne oraz dostęp do specjalistycznej chirurgii są niezbędną częścią terapii. “Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opracowało propozycję modelu kompleksowej opieki nad pacjentami z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Już złożyliśmy ten dokument do minister zdrowia. Teraz czekamy na odpowiedź” – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.
