Nadmierna centralizacja i zbyt duża rola przewidziana dla płatnika publicznego, wiele ważnych kwestii nie rozstrzygniętych i pozostawionych do opisania w rozporządzeniach ministra, brak opisania koncepcji jakości w ochronie zdrowia, niejasne odniesienie proponowanych rozwiązań do już istniejących zasad (m.in. norm ISO) – to niektóre uwagi dr Anny Banaszewskiej i mec. Michała Modro do projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej.
Doktor Banaszewska i mec. Modro wskazują na braki projektu ustawa o jakości w ochronie zdrowia. Najważniejszy nich polega na tym, że projekt nie jest “zupełny” – wiele istotnych kwestii pozostawiono do uregulowania w rozporządzeniach ministra zdrowia. Tymczasem sa to sprawy, które powinny być uregulowane w drodze konkretnych przepisów ustawy, takie jak m.in.:
- zasady i tryb monitorowania jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
- wytyczne do prowadzenia analiz przyczyn źródłowych występowania zdarzeń niepożądanych, uwzględniając konieczność zapewnienia poprawy jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta oraz przejrzystości i skuteczności wdrażania wniosków z tych analiz
- minimalne wymagania dla wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa oraz oceny jego skuteczności dokonywanych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą
Autorzy analizy proponują utrzymanie dotychczasowego modelu akredytacji przez odrębną od płatnika, tj. NFZ instytucją akredytującą, którą może być jest Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia w Krakowie. Proponują nowelizację obecnie obowiązujących przepisów ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o akredytacji w ochronie zdrowia, aby wzmocnić mechanizmy i procedury (nie tylko przez udział w Radzie Akredytacyjnej), zgodnie z którymi w ocenie jakości oraz kreowaniu wytycznych i wzorców jakości biorą udział wszyscy interesariusze systemu ochrony zdrowia, w tym podmioty administracji rządowej i samorządowej, samorządy zawodowe, podmioty publiczne i prywatne, dedykowane instytucje zajmujące się jakością w ochronie zdrowia, instytucje naukowe oraz instytucje zaplanowane do utworzenia (w tym Agencja Rozwoju Szpitali).
Posiadanie przez szpital standardowych procedur operacyjnych (SOP) jest również wymogiem Standardów Akredytacyjnych Centrum Monitorowania Jakości Usług w Ochronie Zdrowia. W projekcie nie określono zależności pomiędzy wewnętrznym system jakości w ramach, którego szpital ma opracować SOP a akredytacją. Nie określono również relacji akredytacji do ISO. Wszystkie te kwestie wymagają doprecyzowania.
Rola płatnika w kontroli jakości
Autorzy analizy podkreślają, że w Europie przeważa zdecentralizowane podejście do jakości w ochronie zdrowia. W ocenie jakości oraz w kreowaniu wytycznych i wzorców jakości biorą udział wszyscy interesariusze systemu ochrony zdrowia, w tym podmioty administracji rządowej i samorządowej, samorządy zawodowe, podmioty publiczne i prywatne, dedykowane instytucje zajmujące sią jakością w ochronie zdrowia, instytucje naukowe. W Europie przeważa także podejście, które opiera się na oddzieleniu podmiotów, które biorą udział w ocenie jakości od podmiotu, który jest płatnikiem w systemie ochrony zdrowia. Płatnik może brać udział w ocenie jakości, jednak wraz z innymi podmiotami, czyli jako jeden z interesariuszy, ale nie jako jedyny.
Projekt zakłada, że wewnętrzny system zapewnienia jakości i bezpieczeństwa będzie obowiązkowy wyłącznie dla szpitali. Eksperci uważają, że powinien być obowiązkowy dla działalności leczniczej również w innych rodzajach świadczeń. Ich zdaniem, brak jest racjonalnych argumentów, które mogłaby przemawiać, na rzecz wyłączenia stosowania tego systemu, w przypadku działalności leczniczej w innych rodzajach świadczeń.
W projekcie brak jest określenia dokładnie i szczegółowo koncepcji jakości, w szczególności z uwzględnieniem koncepcji jakości w ujęciu Donabedian’a (dominującej w prawie europejskim, który podzielił jakość opieki zdrowotnej na trzy komponenty: jakość wyników, jakość procesów i jakość strukturalną. Koncepcja „jakości”powinna być zdefiniowana w ustawie.
W projekcie nie została opisana koncepcja systemu zapewnienia bezpieczeństwa dla pacjentów. Najważniejsze postulaty autorów w tym zakresie:
1. Należy ustalić standardy organizacyjne udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Minister Zdrowia powinien, w większym niż do tej pory stopniu, wykorzystać delegację ustawową pozwalającą na ustalenie standardów organizacyjnych udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Dotychczas standardy takie ustalono jedynie w kilku obszarach. Bez wprowadzenia standardów nie da się zapewnić równego traktowania pacjentów. Nie będzie również możliwe ustalenie rzeczywistych kosztów udzielania świadczeń oraz dokonywanie ich porównań pomiędzy poszczególnymi podmiotami leczniczymi. Standardy pozytywnie oddziałują na jakość udzielanych świadczeń, a także stanowią formę ochrony kadry medycznej przed nieuzasadnionymi roszczeniami pacjentów. Wprowadzenie standardów organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych musi obejmować możliwie najszerszy zakres usług medycznych finansowanych ze środków publicznych.
2. Należy także wprowadzić skuteczne mechanizmy zwalczania zakażeń szpitalnych – obecne sa niewystarczające. System monitorowania i raportowania takich zdarzeń, jak wykazała kontrola NIK, nie jest kompletny
3. Należy stworzyć system informacji dla pacjenta. System oparty o autoryzowany, nowoczesny i przyjazny dla użytkownika zasób wiedzy o zdrowiu i leczeniu, np. w postaci portalu internetowego.
4. Należy wzmocnić i koordynować działania podmiotów realizujących zewnętrzny nadzór instytucjonalny. W obecnym stanie prawnym nadzór nad systemem ochrony zdrowia jest rozproszony pomiędzy różne instytucje, które w ograniczonym stopniu współpracują ze sobą.
5. Należy poprawić funkcjonowanie pozasądowego dochodzenia roszczeń przez pacjentów. Obecnie funkcjonujący, w założeniu alternatywny do drogi sądowej, system kompensacyjny orzekania o zdarzeniach medycznych nie chroni pacjenta i nie zapewnia mu skutecznego narzędzia dochodzenia odszkodowania i zadośćuczynienia.
Brakuje strategii
Analizując projektu ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta, dr Anna Banaszewska i mec. Michał Modro podkreślają, że wprowadzanie zmian systemowych powinno wynikać z szerszej strategii. Tymczasem takiej strategii nie mamy -“Trudny czas pandemii COVID-19 pokazał, że system ochrony zdrowia wymaga przebudowy. Przeznaczanie kolejnych środków finansowych bez przebudowy systemu ochrony zdrowia pod kątem poprawy jakości, w tym wspierania rozwiązań opieki koordynowanej, nie ma sensu. To jedyny możliwy i słuszny kierunek. Nie ma od niego odwrotu. Dlatego, tym bardziej, należy nadać temu kierunkowi właściwe ramy. Pierwszym krokiem reformy systemu powinno być opracowanie długookresowej strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia, która musi uzyskać powszechną akceptację społeczną i wyznaczyć wizję rozwoju systemu. Przyjęcie strategii pozwoli zerwać z powszechną w ciągu ostatnich 20 lat praktyką dokonywania często przypadkowych i doraźnych zmian powodujących np. tworzenie sprzecznych przepisów i trudności w ich interpretowaniu. Brak strategii może również niekorzystnie wpływać na funkcjonowanie instytucji ochrony zdrowia, a także zniechęcać do podejmowania decyzji inwestycyjnych w tym obszarze”.
Strategia ta powinna – zdaniem autorów – przede wszystkim określać cele systemu, z uwzględnieniem wyzwań demograficznych i epidemiologicznych, a także priorytetowe kierunki rozwoju i zasady jego funkcjonowania, w tym:
- zakres zadań i odpowiedzialności poszczególnych uczestników systemu
- źródła finansowania oraz plan wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, w połączeniu ze zwiększeniem jakości i dostępności świadczonych usług
- zakres wprowadzania elementów konkurencji.
