Potrzebujemy centralnego systemu gromadzenia danych medycznych jako podstawy do analiz i rozliczeń świadczeń. Póki co nie widać oznak deregulacji w obszarze rozliczania świadczeń medycznych. Najgorsza sytuacja jest wówczas, gdy dopiero w czasie kontroli poznajemy interpretację niejasnych przepisów, stosowaną przez płatnika. Jako stowarzyszenie koderów staramy się edukować i działać na rzecz upraszczania przepisów- mówi dr Michał Chrobot ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Koderów Medycznych.
– Jakie cele stawia przed sobą Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych?
Michał Chrobot – Stowarzyszenie powstało w 2011 roku jako odpowiedź na zmienioną formułę rozliczania świadczeń szpitalnych, kiedy wprowadzono jednorodne grupy pacjentów. Nazwa tego zawodu pojawiła się dopiero w 2018 roku, kiedy udało się zainicjować rozmowy z Ministerstwem Zdrowia. Koder medyczny został wówczas oficjalnie wymieniony na liście stanowisk występujących w podmiotach medycznych. Każda placówka medyczna, która sprawozdaje świadczenia finansowane przez NFZ, musi tę pracę wykonywać. Koderzy medyczni – to nie jest polski pomysł, ten zawód funkcjonuje m.in. w systemach anglosaskich, tam gdzie rozliczanie usług medycznych następuje na podstawie danych statystycznych, w oparciu o międzynarodowe klasyfikacje medyczne. W tych systemach koder medyczny do pewnego stopnia wyręcza lekarza przy klasyfikowaniu wykonanych czynności. Lekarz nie wpisuje np. rozpoznań w formule ICD-10, ani kodów procedur medycznych. W Polsce to było i niestety w dużej mierze jest nadal domeną działalności lekarzy, ponieważ wiąże się z wypełnianiem elektronicznej dokumentacji medycznej. Nadal najdroższy zasób systemu, czyli lekarz, jest w naszym systemie wykorzystywany do prowadzenia statystyki dla celów administracyjnych i rozliczeniowych.
– A czy systemy IT nie mogą go w tym zastąpić?
– Tak czy inaczej do systemu IT ktoś musi wprowadzić dane. Można myśleć o nagrywaniu i systemach rozpoznawaniu głosu w ramach EDL czy zaangażowaniu AI. Wówczas być może część czynności dałoby się w ten sposób zautomatyzować, ale nie wszystko – praca ludzka nadal jest niezbędna. Jeśli do rozliczenia potrzebny jest opis zabiegu, ktoś ten opis musi wykonać, podyktować, zapisać. A na podstawie protokołu zabiegu ktoś musi wskazać odpowiadające mu procedury, zgodnie z klasyfikacją ICD-9 PL, które następnie szpital będzie sprawozdawać do Narodowego Funduszu Zdrowia w celu uzyskania refundacji. Robi to albo lekarz, albo koder.
– Do placówek nie udało się wprowadzić asystentów lekarza, którzy mogliby się tym zajmować?
– Było kilka pomysłów na wprowadzenie personelu pomocniczego, wyręczającego lekarzy w prowadzeniu dokumentacji medycznej i obsłudze systemów informatycznych. Tym osobom rzeczywiście moglibyśmy dołożyć zadania i kompetencje dotyczące kodowania procedur. Ale w praktyce polskich szpitali tego personelu nie ma. Tak czy inaczej, w pewnym momencie opisy wykonanych procedur medycznych wymagają przełożenia na kody świadczeń, które zostaną sprawozdane i rozliczone. I to jest zadanie dla kodera medycznego. Efekt jego pracy powinien być raportowany do płatnika i już niejako automatycznie – zakładając że jest prawidłowy – stać się podstawą rozliczenia, według odpowiedniej grupy JGP.
– Szpitale starają się tak rozliczyć wykonane świadczenia, aby zarobić jak najwięcej, przypisać wykonane czynności do możliwie wysoko wycenionych procedur.
– Czasami tak bywa, aczkolwiek wynika to często z braku wiedzy, a nie ze złej woli. Praca kodera jest przecież weryfikowana na poziomie raportów statystycznych i kontroli rozliczeń, dlatego kodowanie musi jednak być wykonane obiektywnie, w oparciu o zapisy dokumentacji medycznej. Edukacja jest bardzo ważna, uczenie poprawnego kodowania – to jedno z podstawowych zadań dla naszego stowarzyszenia. Kodowanie „na wynik” nie jest dobre, w dłuższym okresie nie służy też placówkom medycznym.
– Oprócz edukacji, jakie inne cele stawia przed sobą Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych?
– Pierwotnym celem było samo usankcjonowanie tego zawodu. Udało się to osiągnąć w nieco ułomny sposób, ponieważ uzyskaliśmy uznanie nie jako zawód, ale jako stanowisko w placówkach medycznych. Chcemy wystandaryzować proces kształcenia, tak aby właściwie wykorzystać potencjał osób, które na tych stanowiskach pracują. Chcemy również mieć wpływ na kształt przepisów dotyczących świadczeń medycznych i ich rozliczania. Dlatego angażujemy się w projekty systemowe, dotyczące systemu ochrony zdrowia.
– Kształtujecie system?
– Bardzo często osoby, które rozliczają świadczenia w szpitalach zajmują się również organizacją udzielania świadczeń, mają szeroką wiedzę systemową. Coraz częściej służymy swoją wiedzą jako doradcy, eksperci, konsultanci w rozmaitych projektach. Efekty naszej pracy – to przede wszystkim wiele zmian w zarządzeniach Prezesa NFZ, regulujących zasady rozliczeń, w pracy nad nimi nasz głos jest bardzo często brany pod uwagę. Mamy wspólny cel – aby płatnik i szpitale tak samo rozumieli wprowadzane przepisy. Czasami niestety zapisy dokumentów NFZ są mocno niezrozumiałe. Z tą samą myślą współpracujemy z wieloma konsultantami krajowymi, wspieraliśmy na przykład zmiany w onkologii czy leczeniu zaćmy.
– Jak środowisko koderów ocenia system zbierania danych medycznych?
– Najlepszą wiedzę na temat udzielanych świadczeń posiada Narodowy Fundusz Zdrowia, ale wie dokładnie to, co raportują placówki medyczne. Zakres zbieranych danych jest relatywnie wąski, ograniczony do celów rozliczeniowych. Biorąc po uwagę możliwości i zasób wiedzy o świadczeniach, które posiadają szpitale, bylibyśmy w stanie bez problemu przekazywać ich więcej, wykorzystując swoje systemy informatyczne. Dobrym przykładem jest onkologia – wielokrotnie krytykowany pilotaż sieci onkologicznej w praktyce pokazał, że system zbierania danych o pacjentach onkologicznych w Polsce praktycznie nie istnieje. Nie gromadzimy choćby informacji o pierwszym rozpoznaniu nowotworu, nie znamy jego daty, a więc tracimy możliwość prześledzenia ścieżki pacjenta w systemie. Nie mamy informacji o stanie klinicznym pacjenta na dzień udzielenia świadczenia, chociażby w oparciu o metodologię ECOG-WHO. Już nie mówię o tak podstawowej klasyfikacji, jak TNM, będący na całym świecie podstawą do oceny stopnia zaawansowania nowotworu, a który w Polsce przez całe lata nie był raportowany. Został wprowadzony dopiero na potrzeby pilotażu KSO dla pięciu rozpoznań. A przecież TNM pozwala określić późniejsze koszty leczenia. Już pomijam ocenę kliniczną, czy pacjenci z danym stopniem zaawansowania choroby są właściwie leczeni, czy sekwencja wykonywanych świadczeń jest optymalna.
– Jak to poprawić?
– Musimy zacząć od samego początku, czyli zacząć zbierać dane. W pilotażu krajowej sieci onkologicznej okazało się, po wprowadzeniu rozporządzeniem MZ obowiązku wyliczenia 31 mierników jakościowych, że jesteśmy w stanie wyliczyć ich najwyżej 10. Do pozostałych brakuje nam podstawowych danych. Dlatego też musimy zmienić nasze podejście do raportowania w onkologii i to się – całe szczęście – dzieje w ramach ustawy o KSO. W innych obszarach sytuacja jest jeszcze gorsza, bo nie mamy takich regulacji prawnych, jak w onkologii. Jeżeli naprawdę chcemy podnieść jakość leczenia, musimy zbierać dane i zacząć je analizować. Niestety dzieje się to bardzo powoli, idąc przykładem onkologii – krajowa sieć została uruchomiona, ale resort nadal nie opublikował listy wskaźników i mierników, które miałyby monitorować wyznaczone ośrodki, nadal też nie mamy elektronicznej karty eDiLO. Równie dobrym pomysłem jest centralna baza badań histopatologicznych, ale informacje do niej nie trafiają, ponieważ poza obowiązkiem ustawowym nie ma zachęt, czy sankcji, które by wymuszały ich raportowanie. Myślę tutaj przynajmniej o podmiotach, które mają umowę z NFZ. A przecież w histopatologii mamy jeszcze mnóstwo podwykonawców, którzy nie zawierają umów z płatnikiem, a także badania, za które pacjenci płacą prywatnie. A wiedza o podstawowym badaniu diagnostycznym na ścieżce pacjenta onkologicznego jest kluczowa do analizy całego procesu!
– Od czego zacząć?
– Ministerstwo Zdrowia powinno określić przepisy i wytyczne, które wymuszą przekazywanie danych. Poprawna wydaje się koncepcja zbierania danych o zdarzeniach medycznych, raportowanych do platformy P1, aby na tej bazie zbudować jeden centralny system informacji. Ale potrzebne byłoby sukcesywne poszerzanie zakresu informacji przekazywanych w ramach zdarzeń medycznych, między innymi o te, które dotyczą dodatkowych świadczeń wykonywanych w szpitalu czy podawania leków. Pilotaż programu Profilaktyki 40+, w którym wprowadzono płacenie na podstawie sprawozdawania danych medycznych w zdarzeniach, ujawnił wiele problemów z tym związanych, tak więc ten proces wymaga się dopracowania. Musimy jednak iść w kierunku zbierania wszystkich danych do jednej bazy.
– Taką bazę powinien prowadzić płatnik?
– Płatnika interesuje tylko ograniczony zakres danych. Dlatego większość tych systemów jest przenoszonych – i słusznie – na platformę P1, którą administruje Centrum e-Zdrowia w imieniu Ministerstwa Zdrowia. To jest dobry kierunek działania. Tam powinny się znaleźć również bazy NFZ, aby skompilować całość w jednych rękach. Musimy bowiem zadbać o zminimalizowanie nakładu pracy placówek medycznych, niepotrzebnie dublowanej w związku z raportowaniem tych samych danych do wielu różnych systemów.
– I wtedy może wreszcie zobaczymy pełen obraz tego, co się dzieje w systemie.
– Największym problemem jest obecnie brak pełnej wiedzy. Dane statystyczne związane ze sprawozdaniem i rozliczeniem udzielanych świadczeń nie do końca odzwierciedlają stan faktyczny z dokumentacji medycznej. Dlatego słusznym wydaje się pomysł rozliczenia świadczeń na podstawie sprawozdawania zdarzeń medycznych. Techniczna warstwa danych wprowadzonych w związku z hospitalizacją pacjenta nie może podlegać modyfikacji. Ponieważ jest tożsama z dokumentacją medyczną, powinna automatycznie stanowić podstawę do rozliczeń. Dzisiaj niestety to, co idzie do rozliczeń, może być czymś innym niż informacja zawarta w dokumentacji medycznej.
– Z jakimi największymi problemami borykają się dzisiaj koderzy przy rozliczaniu świadczeń szpitali?
– Od dwóch lat niestety największym problemem, z jakim się borykamy, jest tzw. dziura budżetowa w NFZ i brak bieżącego finansowania świadczeń. Szpitale cały czas muszą pomagać pacjentom, nie możemy im przecież odmówić leczenia, a za część świadczeń nie dostajemy zapłaty, lub też płatność jest odroczona o wiele miesięcy. Najbardziej dotyka to szpitali onkologicznych, a najwięcej niezapłaconych świadczeń dotyczy podanych leków. Szpitale muszą płacić swoim dostawcom, mimo że na bieżąco nie otrzymują pieniędzy z NFZ. Nawet jeśli doczekamy się zapłaty w przyszłości, nikt nam nie sfinansuje odsetek, kar umownych, kosztów kredytu, postępowań sądowych i innych kosztów z tym związanych. To jest ogromny, narastający problem, który bezpośrednio wpływa na codzienność szpitala.
– A na poziomie rozliczeń, takim technicznym, formalnym?
– Mamy mnóstwo przepisów, które są niezrozumiałe z perspektywy kodowania. Chociażby przepis mówiący o tym, że z całego pobytu pacjenta w szpitalu możemy rozliczyć tylko jedno świadczenie, niezależnie od liczby oddziałów, na których leczony jest pacjent. Jeśli pacjent z perspektywy klinicznej wymaga interwencji na kilku oddziałach, koszty zostaną poniesione przez wszystkie, a przychód pojawi się tylko w jednym z nich. W sytuacji, gdy pacjent przejdzie z oddziału zachowawczego do zabiegowego, NFZ zapłaci za pobyt tylko w jednym z nich. Ale jeżeli ten sam pacjent zostanie wypisany z oddziału zachowawczego jednego szpitala i tego samego dnia zostanie przewieziony na oddział zabiegowy w innym szpitalu – to Fundusz zapłaci obu szpitalom, za obie hospitalizacje i jeszcze zapłaci za transport. I tak – na co dzień wiele mówiąc o jakości i kompleksowości – zniechęcamy świadczeniodawców do właściwego udzielania świadczeń.
– Podobne absurdy widzimy też w rozliczaniu diagnostyki molekularnej.
– Przez wiele lat brakowało możliwości rozliczania badań z materiału pobranego ambulatoryjnie. Od 1 lipca uchyliły się drzwi i dla nowotworów BRCA-zależnych będzie możliwość wykonania podstawowych badań mutacji bez konieczności hospitalizowania pacjenta. Ale nowe zarządzenie jest tak napisane, że szpitale nie rozumieją, co mogą, a czego nie mogą rozliczać. W kontakcie z Centralą NFZ będziemy próbować wytłumaczyć, co autorzy mieli na myśli. Mam wrażenie, że wielu takich sytuacji moglibyśmy uniknąć, gdyby płatnik nie bał się kontaktu ze światem zewnętrznym i był otwarty na spojrzenie z innej perspektywy, przede wszystkim świadczeniodawcy, który nie chce go oszukać, tylko zrozumieć intencje i właściwie zinterpretować niejasne przepisy. Najgorsza jest sytuacja, kiedy dopiero w czasie kontroli okazuje się, że jakiś zapis powinien być inaczej rozumiany. Interpretacja powinna być ustalona wcześniej, a nie ukazywana placówkom w formie wystąpienia pokontrolnego (bo w trakcie kontroli koordynowanych kontrolerzy NFZ pojawiają się w szpitalach ze swoją, jedynie słuszną interpretacją). Kontrolowanie powinno służyć wykrywaniu i penalizacji nadużyć, a nie temu, żeby pokazywać, jak należy rozumieć przepisy poprzez nakładanie kar umownych.
– Czy widać jakieś oznaki deregulacji, tak mocno zapowiadanej przez rząd?
– Widzimy coś wręcz przeciwnego, czyli zwiększoną aktywność departamentu kontroli płatnika, który coraz mocniej wchodzi w obszary, które dotychczas były niedoregulowane. Najgorsza jest sytuacja, kiedy dwie strony patrzą na ten sam przepis i mają dwie odmienne interpretacje, rozumieją go inaczej. Jako Polskie Towarzystwo Koderów Medycznych staramy się z tym walczyć od wielu lat, m.in. poprzez systematyczną korespondencję z MZ czy NFZ, w której wskazujemy problemy czy zwracamy uwagę na odmienne interpretacje przyjmowane na poziomie Oddziałów Wojewódzkich NFZ.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
