Dwadzieścia kilka lat działania Narodowego Funduszu Zdrowia to kapitał, z którego warto korzystać. Dyskusja o tym, czy i jak zastąpić NFZ jest bezcelowa. A rozmowa o pieniądzach skądinąd ważna, nie powinna nam przesłaniać innych kwestii dotyczących funkcjonowania płatnika publicznego – mówi dr Piotr Bromber, politolog, ekonomista z Zakładu Ekonomiki Zdrowia, Zarządzania i Statystyki, Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP, autor monografii poświęconej Narodowemu Funduszowi Zdrowia, były wiceminister zdrowia i dyrektor dwóch oddziałów wojewódzkich NFZ.
– Trzymam w ręce książkę “Narodowy Fundusz Zdrowia w systemie ochrony zdrowia. Pacjenci – Ekonomia – Polityka”. Co w niej znajdzie czytelnik?
Piotr Bromber – W tej książce opisuję krótką – albo długą, z zależności od punktu widzenia – historię funkcjonowania NFZ. To instytucja, która działa już ponad 20 lat i jest w mojej opinii jedną z najsprawniej działających w polskim systemie ochrony zdrowia. Powinna być traktowana jako nasz kapitał.
– Czyli nie tylko historia, ale także ocena funkcjonowania NFZ. W skali szkolnej od zera do sześciu to by było…?
– Nie chcę wchodzić w taką szkolną ocenę. Generalnie ocena jest pozytywna, ale złożona. Niewątpliwie NFZ nie jest obciążeniem tylko wartością dodaną dla naszego systemu. Wiem, że nie wszyscy się z tym zgadzają i po to jest ta książka – żeby pokazać to, co robi NFZ z szerszej perspektywy. Na pewno ważny jest punkt widzenia pacjentów, ale także strona ekonomiczna i polityka, od której nie uciekniemy. Najważniejszy jest oczywiście pacjent i to on powinien być adresatem wszystkich działań i wprowadzanych zmian. Ekonomia oznacza racjonalność podejmowanych decyzji i umiejętność zarządzania ograniczonymi zasobami. A polityka oznacza sprawczość, zdolność do podejmowania decyzji i wprowadzania ich w życie.
– Pozytywna ocena działalności NFZ nie dla każdego jest oczywista. Nieustannie pojawiają się głosy krytyki i propozycje zmian, np. powrotu do idei konkurencyjnych płatników czy kas chorych.
– Uważam, że dyskusja o tym, czy i jak zastąpić NFZ jest obecnie bezcelowa. Pojawiające się krytyczne oceny NFZ przez pacjentów są przede wszystkim efektem nieudanych kontaktów ze świadczeniodawcami – szpitalami, przychodniami. To jest wniosek z przeprowadzonych badań. Trzeba też wziąć pod uwagę, że system ochrony zdrowia – to nie tylko pacjent, świadczeniodawcy i płatnik publiczny. Mamy jeszcze bardzo wielu innych interesariuszy, mających swoje cele, interesy, wymagania, oczekiwania czy żądania. Tym wszystkim trzeba zarządzać – i lepiej jest zarządzać oczekiwaniami niż niezadowoleniem.
– Traktujemy zatem NFZ jako stały element administracji państwowej.
– Szerzej, w dyskusji o roli państwa w ochronie zdrowia, w całym gąszczu interesariuszy i często rozbieżnych oczekiwań, istotne jest aby państwo miało prawo do własnego zdania. Partycypacja tak, ale państwo reprezentowane przez publiczne instytucje nie powinno być petentem w relacjach z interesariuszami. Bo przecież ostatecznie to właśnie państwo ponosi odpowiedzialność za ochronę zdrowia.
– NFZ nie jest państwem…
– Większość problemów dotyczących ochrony zdrowia raczej nie powstaje w NFZ, ale często jest przez fundusz rozwiązywana. Płatnik publiczny jest elementem systemu, ale powinien działać w imieniu i na rzecz pacjentów, czyli powinien spełniać do pewnego stopnia rolę służebną. Taki też zapis znalazł się w pierwszej strategii NFZ, która powstała po wielu latach od jego utworzenia, kiedy prezesem był Adam Niedzielski. Pojawiła się też wówczas pierwsza księga obsługi.
– Ministerstwo Zdrowia powinno być centrum decyzyjnym, a ostatnio mam wrażenie że to NFZ rządzi. Słyszałem kilkoro członków kierownictwa resortu, mówiących coś w rodzaju “wiemy już, co chcemy osiągnąć, a teraz musimy porozmawiać z NFZ”. Czyli kto ma pieniądze, ten ma władzę?
– To jest odwrócenie relacji. Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ ostatnio większość decyzji dotyczących ochrony zdrowia zaczyna się i kończy na pieniądzach. A tymczasem bardzo ważne są także zasoby ludzkie, które – moim zdaniem – dopiero od niedawna zaczęły być doceniane. Wzmocniono zasoby kadry medycznej, które mają kolosalne znaczenie.
Oczywiście, pieniądze są bardzo ważne. Ale władzę mają politycy.
– NFZ symbolizuje i uosabia system, a więc również jego błędy i wady.
– Cokolwiek złego lub dobrego wydarzy się w przychodni czy szpitalu, pacjent przenosi to na poziom NFZ. Staram się jednak spojrzeć na to szerzej, ponieważ to państwo decyduje, alokuje zasoby, definiuje cele, a NFZ jest tylko jedną z wielu instytucji do ich realizacji. Z tego też powodu do tej sfery wkracza polityka. Nie zapominajmy, że to politycy zmieniają rzeczywistość, posłowie tworzą w parlamencie ustawy. Dlatego też poparcie polityczne, przekonanie polityków do jakiegoś pomysłu jest potrzebne, aby dało się go zrealizować. Trzeba z nimi rozmawiać, ponieważ polityka daje sprawczość. Warto przy tym pamiętać, że w ochronie zdrowia nie ma prostych rozwiązań. Nie ma też „idealnych” projektów regulacji prawnych, a jeżeli już, to najczęściej kończą swój bieg w „szufladzie”. Stąd przy różnych okazjach, u niektórych osób pojawia się nostalgia – „miałem, chciałem, ale nie posłuchali”.
– Co jest najważniejsze, żeby można było cokolwiek zmienić w systemie na lepsze?
– Dyspozycyjność, sprawczość i odpowiedzialność – to są trzy warunki powodzenia, o których piszę. Trzeba też brać pod uwagę okoliczności, towarzyszące podejmowaniu decyzji. W kontekście już ponad 20 lat działania NFZ warto też traktować przeszłość jako kapitał i z niej korzystać. Można powiedzieć, że każdy minister zdrowia przez ten czas chciał coś zmienić. Nikomu nie przypisuję złych intencji. Uznaję, że każdy z nich chciał zmian na lepsze, czyli aby ostatecznie pacjent czuł się bezpieczniej. Towarzyszyło temu zapewne przeświadczenie o wyjątkowości pomysłów i przekonanie, że tym razem się uda.
– Który rozdział w książce jest najważniejszy?
– Na pewno ten, w którym opisuję wyniki badania opinii. Potwierdziło się, że NFZ jest w dużym stopniu oceniany przez pryzmat świadczeniodawców. Ludzie oceniają NFZ tak, jak oceniają system ochrony zdrowia i swoje z nim doświadczenia. A w wielu przypadkach nie są to doświadczenia satysfakcjonujące.
– Jakie najważniejsze wnioski wypływają z tych badań opinii?
– O części już powiedziałem. Trzeba podkreślić, iż zdaniem większości badanych, to państwo powinno być odpowiedzialne za ochronę zdrowia. Ciekawe są wyniki w zakresie przesłanek decyzji w ochronie zdrowia. Zachęcam do analizy wyników kryteriów oceny NFZ przez respondentów oraz rekomendacji potencjalnych obszarów aktywności dla NFZ. Bardzo ciekawe są wyniki analizy wskazanych przez respondentów wad i zalet NFZ. Z badań wynika, iż dla pacjentów ważne jest prawo wyboru miejsca leczenia, ale i możliwość wyboru instytucji, która finansuje świadczenia opieki zdrowotnej. Problem wyboru płatnika szerzej analizuję w innej publikacji. Podobnie jak zagadnienie konkurencyjności.
– NFZ jest nieuniknionym elementem systemu?
– Nie można go uznawać za zło konieczne. NFZ w polskim systemie ochrony zdrowia pełni rolę płatnika trzeciej strony. Różne mogą być w tym zakresie rozwiązania, ale generalnie jakiś płatnik musi być.
– A jeśli dyrektor oddziału daje szpitalowi sygnał, aby opóźniać kwalifikację pacjentów do programu lekowego?
– Nie wiem, czy takie informacje zostały gdzieś udokumentowane. Jeśli rzeczywiście miały miejsce, to nic ich nie usprawiedliwia. Ale raczej nie można zarzucić, że NFZ ma pieniądze, tylko nie chce ich wydać na leczenie. To polega raczej na niedoborach i próbach racjonalizacji wydatków.
– W książce pojawiają się rekomendacje dotyczące kierunków działania i ewentualnych modyfikacji pozycji NFZ w systemie. Najważniejsze z nich?
– W działaniach NFZ warto kontynuować formułowanie wieloletniej strategii – ostatnia wymaga aktualizacji – a także budowanie relacji, umiejętność wyznaczania długofalowych celów. Wiele w tym zakresie zostało już zrobione. Kluczowym pozostaje budowanie zaufania i poprawa satysfakcji pacjentów, w tym poprawa jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej. Potrzebne jest na pewno wypracowanie bardziej stabilnego i zdefiniowanego modelu relacji NFZ z Ministerstwem Zdrowia. Za dużo w nich zależy od tymczasowych układów personalnych, osobowości, spraw bieżących, a za mało jest stabilnych procesów i struktury, zdefiniowanego podziału odpowiedzialności. Potrzebna jest też większa stabilizacja przepisów, ograniczenie zmian, odchodzenie od formalizmu. Natomiast zdecydowanie należy odwrócić trend pionizacji.
– Pionizacja była wprowadzana nieco ukradkiem, bez dyskusji publicznej.
– Rzeczywiście było to robione “na miękko”. O ile uważam, że centralizacja i wzmocnienie uprawnień kontrolnych centrali miały sens, o tyle ograniczenie swobody działania dyrektorów oddziałów wojewódzkich nie było dobrym krokiem. Nie lubię słowa “specyfika”, ale jednak w działaniach oddziałów trzeba uwzględniać aspekt regionalny. Wybrzmiało to w opiniach respondentów naszego badania. Zarządzałem dwoma oddziałami i mogę tylko dodać, że między nimi istniały różnice ważne dla podejmowanych decyzji. To zresztą nadal jest widoczne na przykład w sytuacji finansowej oddziałów, mimo wprowadzenia ryczałtu. Różnice regionalne wymagają odrębnego podejścia, a zatem oddziały NFZ powinny mieć możliwość działania adekwatnego do potrzeb, zróżnicowanego budowania relacji z otoczeniem.
– To wszystko jest takie propaństwowe. Jak na byłego wiceministra mało w tym polityki.
– Polityka to nic złego. Politycy zmieniają rzeczywistość. Aktualne pozostaje pytanie: jak rozmawiać z politykami? Dlatego książkę kieruję przede wszystkim do tych, którzy interesują się ochroną zdrowia, ale to nie tylko eksperci systemowi, ale także właśnie politycy, pacjenci, menedżerowie. Jak już powiedziałem, interesariuszy jest naprawdę wielu.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
