Obchodzimy w tym roku okrągłą rocznicę przełomu w leczeniu udarów – 30 lat od wprowadzenia leczenia trombolitycznego, dzięki któremu dla pacjentów z udarami niedokrwiennymi pojawiła się szansa na uratowanie zdrowia i życia. W następnych latach zostały opracowane coraz doskonalsze metody trombektomii mechanicznej, czyli szybkiego leczenia zabiegowego, które daje szansę na usuwanie zatorów z żył (głównie szyjnych), czyli odwrócenie skutków udaru niedokrwiennego.
W leczeniu udarów czas odgrywa kluczową rolę, dlatego neurolodzy wprowadzili pojęcie “złotej godziny”, w czasie której – od momentu udaru – trzeba podjąć leczenie, aby chory miał szansę na powrót do zdrowia. Równie istotne stały się technologiczne możliwości szybkiej diagnostyki obrazowej pacjenta z udarem oraz takie zorganizowanie systemu pomocy, które pozwoli przetransportować go do odpowiednio przygotowanego szpitala, gdzie leczenie zostanie podjęte zanim skutki udaru staną się ciężkie i nieodwracalne.
Wysiłki systemowe skupiają się na budowaniu sieci ośrodków, tak aby można było leczyć pacjentów w odpowiednim czasie i w odpowiedni sposób. Zbudowanie sieci oddziałów udarowych i odpowiedniej logistyki w Polsce jest zasługą prof. Agnieszki Słowik, które przygotowała i przez wiele lat jako konsultant krajowy budowała ją tworzyła. Porównanie wyników leczenia polskich pacjentów z innymi krajami Europy pokazuje jednak, że jeszcze wiele mamy do nadrobienia, aby możliwe było osiągnięcie wskaźników jakości opieki, wskazywanych przez Światową Organizację Udarów Mózgu.
Specjaliści zajmujący się organizacją opieki i leczeniem udarów w innych krajach podkreślają, że podstawą budowy skutecznego systemu muszą być rejestry. Pierwszy na świecie rejestr udarów powstał w 1994 roku w Szwecji. Jego założycielem i wieloletnim kierownikiem był prof. Bo Norrving, neurolog ze szwedzkiego Lund University. Swoje doświadczenie w organizacji leczenia udarów wykorzystywał także jako prezes Światowej Organizacji Udaru Mózgu (World Stroke Organization, WSO), a aktualnie pełni rolę szefa komitetu polityki globalnej WSO.
Profesor Bo Norrving zapowiada, że WSO opublikuje w 2025 roku raport na temat udarów na świecie. W marcu zostanie również ogłoszona światowa koalicja na rzecz leczenia udarów (Global Stroke Action Coalition) i europejski plan walki z udarami. Bo Norrving przypomina, że każdego roku 7 milionów ludzi umiera z tego powodu a 94 miliony żyją borykając się ze skutkami udaru, które często oznaczają częściową lub zaawansowaną niepełnosprawność. W Polsce rocznie notujemy 70-80 tysięcy udarów niedokrwiennych. Jednym ze wskaźników dobrej organizacji i dostępu pacjentów do skutecznego leczenia jest odsetek chorych z udarem, którzy mieli wykonana trombektomię. Według zaleceń WSO docelowo około 20 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym powinno przechodzić zabieg trombektomii. W Polsce zbliżamy się do poziomu 5 proc., co jest oznaką znacznego postępu w ostatnich latach, między innymi dzięki trzyletniemu programowi pilotażowemu, ale jednocześnie pokazuje dystans do nadrobienia.
Szwecja po 30 latach od utworzenia rejestru i rozpoczęcia działań skierowanych na zapobieganie i leczenie udarów obniżyła o połowę liczbę zachorowań (z około 780 do 390 przypadków na 100 tys. mężczyzn, z około 580 do 290 przypadków na 100 tys. kobiet) i także o połowę liczbę zgonów z tego powodu (z około 180 do około 90 zgonów na 100 tys. mężczyzn oraz z około 150 do 70 zgonów na 100 tys. kobiet). Pytany o źródło sukcesu, profesor Norrving wymienia w pierwszej kolejności poprawę świadomości społecznej, zarówno co do unikania czynników ryzyka jak też szybkiego zgłaszania i wzywania pomocy medycznej w momencie wystąpienia udaru. Wskazuje również na zorganizowanie systemu centrów udarowych oraz wykorzystanie nowoczesnych metod diagnostyki obrazowej, które pozwalają szybciej podejmować leczenie. “Centra udarowe ratują życie” – podkreśla prof. Norrving i dodaje, że organizacja leczenia jest równie ważna jak nowoczesne terapie trombolityczne i zabiegi trombektomii mechanicznej.
Na potrzebę właściwej organizacji systemu leczenia udarów niedokrwiennych, opartej na wyspecjalizowanych placówkach, wskazuje również prof. Wim van Zwam z Maastricht University Medical Center w Holandii. Podkreśla potrzebę stworzenia rejestru, czyli monitorowania i zbierania danych. Przypomina, że rewolucja w tej dziedzinie zaczęła się wprawdzie od leczenia trombolitycznego wprowadzonego w 1995 roku, ale równie ważne były zmiany organizacyjne i technologiczne w diagnostyce obrazowej i leczeniu zabiegowym. W Niderlandach działa obecnie sieć składająca się z 48 centrów leczenia udarów oraz 18 centrów zabiegowych. Opiera się na szybkim triażu i szybkim transportowaniu chorych – cięższych przypadków do szpitali większych, bardziej zaawansowanych i zwykle bardziej oddalonych od miejsca zdarzenia, natomiast lżejszych przypadków – do szpitali mniejszych, ale znajdujących się bliżej chorego, a co za tym idzie mogących szybciej podjąć leczenie. Profesor van Zwam tłumaczy, że budowa krajowego systemu rozpoczęła się od odpowiedniego wyposażenia i przygotowania szpitali, tak aby potrafiły skutecznie leczyć trafiających do nich pacjentów. Następnie powstał system zgłaszania, triażu i transportowania chorych – działo się to ze wsparciem państwa i było finansowane ze środków publicznych. W skład sieci wchodzą wyłącznie szpitale publiczne, a leczenie jest refundowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe, jako że w Niderlandach nie ma jednego publicznego płatnika. Najwięcej uwagi przywiązuje się obecnie do szybkiego i dokładnego diagnozowania, a następnie transportowania chorych do optymalnego dla nich ośrodka. Duże korzyści przynosi monitorowanie za pomocą systemów telemedycznych chorych, którzy mają wysokie ryzyko wystąpienia udaru.
Podobne doświadczenia i wnioski ze zbudowania systemu leczenia udarów w hiszpańskim autonomicznym regionie Katalonii przedstawia neurolog Marc Ribo ze szpitala Vall D’Hebron w Barcelonie. Kataloński system udarowy powstał na podstawie decyzji lokalnych władz, sfinansowano go z publicznych środków. Według doktora Ribo podstawą systemu i pierwszym krokiem w jego budowaniu było stworzenie rejestru, do którego wprowadzane są wszystkie przypadki zachorowań w 8-milionowej Katalonii. “Jeśli nie możesz czegoś zmierzyć, nie możesz tego poprawić” – mówi doktor Ribo.
Leczeniem udarów zajmuje się 28 szpitali, w tym 10 bardziej zaawansowanych centrów (7 znajduje się w samej Barcelonie) wykonujących zabiegi trombektomii mechanicznej oraz 18 placówek, w których leczy się trombolitycznie. 13 szpitali ma możliwość wykorzystywania rozwiązań telemedycznych, dostarczanych przez firmę Phillips na podstawie dziesięcioletniego kontraktu, dotyczącego również zintegrowanych systemów diagnostyki obrazowej i leczenia zabiegowego. Szpital Vall D’Hebron jest największą i centralną placówką sieci, odpowiadającą za koordynację, monitoring, prowadzenie rejestru. Sam szpital wykonuje rocznie około 400-500 zabiegów trombektomii, od 2023 roku posiadając jedną z sal operacyjnych przeznaczoną wyłącznie do tych zabiegów.
Największym wyzwaniem, co podkreślają zgodnie specjaliści ze wszystkich krajów, jest szybkość działania od momentu zgłoszenia pacjenta z niepokojącymi objawami do rozpoczęcia leczenia. Wskaźnikiem efektywności systemu jest czas, jaki mija od odebrania zgłoszenia przez centrów ratownictwa do znalezienia się pacjenta w szpitalu. Natomiast dla szpitali wyzwaniem jest skracanie czasu “od drzwi do wkłucia”, czyli maksymalnie szybkiego wykonania diagnostyki, przyjęcia chorego na oddział i rozpoczęcia zabiegu trombektomii. W Barcelonie od 15 lat rozwijana jest nowa koncepcja ścieżki pacjenta, która pozwala ominąć SOR i skierować pacjenta bezpośrednio z karetki na udarową salę operacyjną. W tym celu część badań diagnostycznych wykonuje się wcześniej, ich wyniki są przesyłane do lekarzy oczekujących w szpitalu, a do zabiegów stosowana jest zintegrowana platforma Azurion, łącząca tomografię komputerową i czynności zabiegowe. Dzięki niej chory jest monitorowany badaniami obrazowymi i ma wykonywany zabieg w jednym miejscu, nie musi być transportowany od miejsca diagnostyki do sali operacyjnej. Mimo technologii niskodawkowej przetwarza ona obrazy w czasie rzeczywistym, pozwala na wstępne zaprogramowanie niektórych czynności, co także przyspiesza całe działanie. W samym procesie diagnozowania obrazowego lekarze mogą online pokazywać obraz z urządzenia na żywo innym ekspertom, nawet na smartfonie, tak aby w przypadku wątpliwości uzyskać konsultację.
Szpital Vall D’Hebron jest liderem badania klinicznego WE-TRUST, sprawdzającego skuteczność i bezpieczeństwo metod optymalizowania czasu rozpoczęcia leczenia pacjentów z udarami, z wykorzystaniem platformy integrującej tomografię komputerową oraz zabieg operacyjny w jednym urządzeniu. Badanie zaplanowane jest na 560 pacjentów w 15 ośrodkach leczenia udarów a końcowym wskaźnikiem jest stan zdrowia i jakość życia pacjenta po 90 dniach od zabiegu. Poprzednie badanie tej procedury przeprowadzone w tym jednym barcelońskim szpitalu wykazało, że takie podejście pozwala zaoszczędzić nawet 54 minuty na ścieżce pacjenta.
