Gabinety lekarzy pierwszego kontaktu, kardiologiczne, wszelakie inne, pełne są pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, tylko o nerkach myślimy na końcu, bo leczymy nadciśnienie, cukrzycę, chorobę wieńcową, etc. O chorobie nerek zapominamy, zwłaszcza gdy przebiega z albuminurią, bez upośledzenia filtracji kłębuszkowej. Boli mnie bardzo dziedzinocentryczne spojrzenie na chorego, co w obecnych czasach kompletnie się nie sprawdza – mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Rozentryt, kierownik Katedry Chorób Przewlekłych i Zagrożeń Cywilizacyjnych oraz Zakładu Medycyny i Higieny Pracy Wydziału Zdrowia Publicznego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
– Czym jest zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny? Do jego określania używane są skróty CRM lub CKM. Czy to jest odrębna choroba?
Piotr Rozentryt – Nie jest to choroba. To wieloobszarowa, wielonarządowa, globalna konsekwencja choroby otyłościowej. Żałować należy – to jest moje zdanie, z którym część moich koleżanek i kolegów może nie zgadzać – że zwrócenie uwagi na to zjawisko jest tylko fragmentaryczną próbą przełamania dziedzinocentrycznego podejścia do chorego. Wcześniej mówiliśmy o chorobie nerek, zaburzeniach lipidowych, cukrzycy. Teraz mówimy o zespole sercowo-nerkowo-metabolicznym, podkreślając, że punktem wyjścia dla niego jest choroba otyłościowa mająca konsekwencje w postaci nieprawidłowości metabolicznych, nerkowych i kardiologicznych. Co więcej, w pierwotnym dokumencie AHA z 2013 r. definiującym CRM/CKM było wspomniane także o chorobie związanej z otyłością, ale ona już nie została uwzględniona w nazwie zespołu.
– Czyli wszystkiemu winna jest otyłość.
– Konsekwencje choroby otyłościowej występują w wielu innych obszarach, chociażby kostno-stawowym, mięśniowym, dotyczą ryzyka nowotworowego. Mówi się, że choroba otyłościowa jest matką chrzestną ponad 200 przewlekłych chorób. Oczywiście siła jej związku z rozmaitymi patologiami jest różna. Najściślejszy związek łączy ją z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, zaburzeniami metabolicznymi, a w konsekwencji z zaburzeniami funkcji nerek. Niestety zapomina się, że te konsekwencje są również poza nerkami, poza metabolizmem i układem sercowo-naczyniowym. Nazwa zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny odnosi się tylko do części skutków choroby otyłościowej.
Chcę powiedzieć jeszcze jedną rzecz mocno niepopularną. Mianowicie, pracując w kardiologii wiele, wiele lat, przestałem się identyfikować z szeroko propagowanym pojęciem ryzyka sercowo-naczyniowego. A to dlatego, że choremu jest obojętne, z jakiego powodu umiera. Nie ma znaczenia, czy przyczyną jest zawał, czy utraciwszy słuch albo wzrok został śmiertelnie potrącony na przejściu dla pieszych przez samochód. Ryzykiem jest zatem słaby słuch, wzrok, słabe mięśnie, sarkopenia, zaburzenia równowagi, zatoczenie się i upadek. To wszystko trudno nazwać ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale jako żywo przyczynia się do chorobowości i śmiertelności ludzi.
– Dlaczego zatem mówimy o ryzyku sercowo-naczyniowym i robimy z niego centrum świata, a nie mówimy generalnie o ryzyku chorobowym, czy zdrowotnym człowieka?
– Bo te choroby są po prostu najpowszechniejsze. Oczywiście ryzyko sercowo-naczyniowe jest ważne, ale to nie jest jedyne, całościowe ryzyko chorego. Tak więc gdyby twórcy dokumentu AHA z 2023 r. byli konsekwentni, to powinni napisać o zespole sercowo-nerkowo-wątrobowo-mięśniowo-kostno-metabolicznym, a w związku z tym, że to skomplikowana, po prostu o wielochorobowości związanej z chorobą otyłościową. Tylko to już spowodowałoby kompletne zamieszanie, bo dotyczyłoby całego człowieka.
Jestem nefrologiem, kardiologiem, ale wywodzę się z interny. Jako internistę boli mnie bardzo dziedzinocentryczne spojrzenie na chorego, co w obecnych czasach kompletnie się nie sprawdza. Dzisiaj mamy pacjentów wielochorobowych. Przy czym proszę pamiętać, że wielochorobowość to nie jest suma rozpoznań, bo różne kombinacje na przykład pięciu chorób stwarzają różne ryzyko. Zachodzą interakcje między tymi chorobami, współzależności, w związku z tym wielochorobowość to jest zespół chorób. Albo inaczej – to nowa choroba, a raczej grupa chorób tworzona przez rozmaite składowe, z różnych klocków jest ona składana, dlatego każda wielochorobowość jest nieco inna. Jedna wielochorobowość pięcioelementowa niekoniecznie jest rokowniczo taka sama, jak inna też składająca się z pięciu chorób.
– Trudno leczyć osoby z wielochorobowością.
– Dziś korzystamy z rozmaitych wytycznych, które są nakierowane na pojedynczą jednostkę chorobową, a jeśli mamy ich pięć u jednego chorego, to czasami mamy też sprzeczne rekomendacje, co z nim robić, jak go leczyć. Podam przykład. W chorobie nerek rekomendowana jest redukcja białka w diecie. Może nie bardzo drastyczna, ale na pewno niedopuszczalne jest wysokie spożycie białka. Ale jeśli ktoś ma chorobę nerek i dodatkowo sarkopenię, to już redukcja białka nie wchodzi w grę, bo sarkopenię leczy się m.in. dietą o zwiększonej zawartości białka. Co wobec tego ma wybrać lekarz? Którą rekomendację uznać za ważniejszą? Jak będzie nefrologiem, to wybierze nefrologiczną, jeśli będzie geriatrą, to tę dotyczącą sarkopenii. Takich sprzeczności jest co niemiara.
– Nie ma już interny w dawnym tego słowa znaczeniu, która łączyła wiele specjalności?
– Różne decyzje zapadały, które spowodowały, że ona jakby zniknęła. Dzisiejsza interna to zupełnie coś innego. Mówiąc językiem współczesnym – to pojęcie chmurowe. Teraz interna to tylko sprawna cyrkulacja chorego z wielochorobowością między jednostkami ochrony zdrowia, które są w stanie zaopatrzyć go w różnych obszarach kompetencji. Proszę sobie wyobrazić, że my w jednym miejscu, rozumianym jako budynek, jesteśmy w stanie pomieścić ekspertów, narzędzia diagnostyczne i narzędzia terapeutyczne do leczenia chorób serca, płuc, endokrynologicznych, hematologicznych, urologicznych, etc. W związku z tym dzisiaj w jednym budynku nazywanym interną nie ma możliwości, żeby realizować na dobrym poziomie medycynę. Moim zdaniem interna to dzisiaj jest pojęcie, które mówi, że leczmy chorego poprzez koordynację pracy różnych kompetentnych jednostek, czyli to jest tak naprawdę koordynacja. Słowo koordynacja jest trochę wyświechtane i nie wiem, czy właściwie rozumiane, ale dla mnie koordynacja to jest współczesna interna. Koordynacja pracy różnych specjalistów, różnych obszarów, które mają narzędzia do diagnostyki i leczenia.
Znów przykład – jeśli ja mam leczyć chorobę niedokrwienną serca, to robię to tam, gdzie są i umiejętności, i narzędzia do tego. Jeśli to jest chory dodatkowo z chorobą płuc, to go przekazuję do terapii tam, gdzie mają możliwość wykonania wyrafinowanych badań płuc, a jeśli on jeszcze choruje hematologicznie, to trafia do oddziału hematologicznego. Na żadnej internie nie ma tak nowoczesnego armamentarium, narzędzi do terapii, żeby wszystko to leczyć. No więc nie ma interny i jej być nie może. Dzisiaj interna to koordynacja. Takie jest moje zdanie. Świat medycyny idzie zresztą w taką stronę, bo czymże innym są dzisiaj zespoły terapeutyczne? – właśnie interną.
– To wszystko tak naprawdę zaczyna się w podstawowej opiece zdrowotnej. Czy zatem lekarz POZ to internista albo czy powinien być internistą?
– Tak, on powinien mieć umiejętność rozpoznawania najważniejszych chorób, to na pewno. Jeśli będzie potrafił rozpoznawać chociażby na poziomie podejrzenia, to powinien skierować pacjenta tam, gdzie to podejrzenie zostanie zweryfikowane. Jeśli podejrzewa, że ma do czynienia ze szpiczakiem, czyli chorobą hematologiczną, to musi skierować tam, gdzie ten szpiczak zostanie adekwatnie rozpoznany i adekwatnie leczony. W związku z tym on musi mieć podstawową wiedzę internistyczną, bez wątpienia. Nie jakąś niezwykle zaawansowaną, ze znajomością schematów terapii przeciwnowotworowych, ale musi wiedzieć, jak zareagować na podstawowe nieprawidłowości stwierdzone w badaniach laboratoryjnych, zgłaszane przez chorego dolegliwości, w którą stronę pokierować diagnostykę, jak zaprojektować tę ścieżkę. Jednak całej tej diagnostyki sam nie jest w stanie przeprowadzić. Moim zdaniem taka powinna być rola lekarza pierwszego kontaktu. Ona taka nie jest i długo nie będzie. Dlatego że przez ostatnie ponad 30 lat lekarz pierwszego kontaktu był traktowany trochę jak osoba, która przepisuje recepty i odsyła do specjalistów. Jak lekarz, któremu pacjent nie do końca ufa, bo nie ma wystarczającej wiedzy. W związku z tym każdy chory chce być leczony przez specjalistę. Przez te długie lata nie daliśmy rady tego zmienić.
– Jak powinien wyglądać skrining, który może przeprowadzić lekarz POZ-u w kierunku ryzyka CKM/CRM?
– Jak już powiedziałem, punktem wyjścia tego zespołu jest choroba otyłościowa, z tym że nie rozumiana jako nieprawidłowe BMI, bo to jest marker dosyć zawodny i passe – pacjent powinien mieć zmierzone obwody talii i brzucha. Dopiero te pomiary razem z BMI mówią nam, czy powinniśmy spodziewać się i poszukiwać nieprawidłowości metabolicznych, cukrzycy, nadciśnienia, hipercholesterolemii, hipertrójglicerydemii, hiperurykemii i uszkodzeń narządowych. Tu na pierwszy plan wysuwa się przerost mięśnia sercowego i przewlekła choroba nerek – one są po prostu bardzo rozpowszechnione. Przewlekła choroba nerek jest trudna do wykrycia, bo nerki nie bolą. Chore nerki to zarówno przyczyna nadciśnienia jak i, znacznie częściej, nadciśnienie stanowi przyczynę PChN. Czyli między tymi dwoma zjawiskami zachodzi sprzężenie zwrotne – nerki są i przyczyną, i ofiarą. Tą ofiarą znacznie częściej. Przy czym jeśli nerki stają się przyczyną nadciśnienia, to jego charakter się zmienia, a w związku z tym i leczenie.
Tak samo jest z cukrzycą. Jeśli pacjent ma cukrzycę, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że ma chorobę nerek. Jeżeli ma chorobę nerek, to zwiększa się prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy.
W związku z tym, jeśli miałbym powiedzieć, jak przesiewać pacjentów, to na pewno wykonując BMI, pomiary obwodów, poszukując zaburzeń metabolicznych, ale też ich konsekwencji. W obszarze nerkowym na pierwsze miejsce wysuwają się filtracja kłębuszkowa (GFR) i ACR, czyli stosunek stężenia albumin w moczu do stężenia kreatyniny wyrażonej w gramach. Od razu wyjaśnię, dlaczego ten gram jest tak ważny. Otóż człowiek wydala w moczu dobowym około jednego grama kreatyniny, co prawda z dość duży rozrzutem zależnym od masy ciała. Ale jest to takie przybliżenie ilości albumin wydalanych na dobę. Przybliżenie, grube bo grube, jednak użyteczne, działające na wyobraźnię. Jakaż to choroba nerek, która daje nam 100 mg albumin w moczu dobowym? Wydawałoby się, że to nic, bo choroby nefrologiczne lekarzowi kojarzą się z białkomoczem takim jak w zespole nerczycowego, czyli 3-5 g i więcej na dobę – gramów, a tu mamy 100 mg. Tylko że konsekwencje tych 100 mg bywają bardzo, bardzo poważne, bo okazuje się, że osoba, która wydala zupełnie bezobjawowo, mając np. tylko nadciśnienie tętnicze, te 100 mg albumin na gram kreatynin na dobę, ma dużo większe ryzyko wszelakich powikłań sercowo-naczyniowych – od zawału, udaru, niewydolności serca, miażdżycy tętnic obwodowych, a skończywszy na progresji uszkodzenia nerek, takiej trajektorii do dializ. To ostatnie jest szczególnie katastrofalne, dlatego że albuminuria jest tym czynnikiem, który szczególnie napędza utratę filtracji.
Tymczasem albuminuria jest wciąż niedodiagnozowywana. Proszę sobie wyobrazić, że na ok. 4-5 mln chorych na PChN w Polsce, 30 proc. ma prawidłową filtrację, ale ma albuminurię, której nie sprawdzamy. I to jest ta gorsza wersja choroby nerek, bo ona szybciej doprowadza do dializ. Przy czym do dializoterapii dotrwa niewielka część chorych – szansa, że ktoś dożyje do dializ jest przynajmniej 20-krotnie mniejsza niż to, że mając albuminurią umrze z przyczyn sercowo-naczyniowych. Przewlekła choroba nerek jest taką złośliwą patologią, bo odwraca uwagę od istoty sprawy. Punktem wyjścia jest choroba nerek, ale konsekwencje są ze strony układu sercowo-naczyniowego i to bardzo poważne. W związku z tym gabinety lekarzy pierwszego kontaktu, kardiologiczne, wszelakie inne, pełne są chorych z przewlekłą chorobą nerek, tylko o tej przewlekłej chorobie nerek myśli się na końcu, bo się leczy nadciśnienie, cukrzycę, chorobę wieńcową, etc., a o chorobie nerek się zapomina.
– Czy badanie ACR jest dostępne w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu?
– Jest dostępne w opiece koordynowanej, ale nie każdy chory trafia pod jej skrzydła. Towarzystwa zajmujące się nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą od lat wskazują w swoich wytycznych, że ACR jest jednym z podstawowych badań dokumentujących tak zwane uszkodzenia narządowe, czyli konsekwencje cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. Niestety u nas to jakoś przechodzi mimo. Nie wiem dlaczego, ale tak jest.
– Nie każda choroba nerek musi być leczona przez nefrologa. Dlaczego?
– Choćby dlatego, że 4-5 mln chorych na przewlekłą chorobę nerek nie może być leczonych przez mniej więcej 1000 nefrologów, bo tylu ich jest w Polsce. Po drugie, nie ma zupełnie takiej potrzeby. Leczenie wczesnych faz choroby nerek jest stosunkowo łatwe i może je prowadzić lekarz pierwszego kontaktu, tylko musi mieć świadomość, kto może być chory. W związku z tym – i to jest myślę sedno naszej dyskusji – lekarz pierwszego kontaktu powinien być świadomy, że osoba, która ma nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, otyłość, która pali papierosy, urodziła się jako wcześniak albo z niską masą urodzeniową, ma zwiększone ryzyko rozwoju przewlekłej choroby nerek. Zatem, jeśli miałbym powiedzieć u kogo szczególnie troskliwie należy się przyglądać nerkom – to będzie to osoba otyła z cukrzycą, nadciśnieniem, która jest wcześniakiem i pali papierosy. Tym ludziom trzeba się skrupulatnie przyglądać pod kątem obecności choroby nerek.
Należy pamiętać, że albuminuria jest niezwykle ważna, ale to, co uzyskujemy w laboratorium, czyli estymowaną filtrację, to jest tylko zaczyn do rozumowania lekarskiego, ponieważ estymowana filtracja jedynie w przybliżeniu pokazuje, jak nerka pracuje – takie plus, minus co najmniej 15 proc. co do pewności.
Można zapytać, w jakich sytuacjach filtracja jest fałszowana? Na przykład kiedy kto jest niedożywiony, bo nie je mięsa, ma niską dostawę kreatyny, z której powstaje kreatynina w skutek funkcjonowania mięśni. Jeśli ktoś jest chudy, drobny albo wyniszczony, to nie ma mięśni i nie tworzy kreatyniny, więc ma jej niskie stężenie, a zatem fałszywie bardzo wysoką filtrację. W związku z tym senior, osoba z niską masą ciała, osoba, która dużo masy straciła w przebiegu jakiejś choroby, albo mająca nieprawidłową anatomię, bo amputowano jej kończynę (zmniejszenie masy mięśniowej) – u tych ludzi ocena filtracji będzie fałszywie zawyżona. I lekarz o tym powinien wiedzieć.
– Czy są wytyczne dla lekarzy POZ dotyczące tego, jakie badania należy wykonywać w celu poszukiwania zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego?
– Oczywiście, że są. Wskazują, jak postępować, gdzie być szczególnie wrażliwym i jak wykorzystywać badanie ACR oraz filtracje. Mowa jest o tym na przykład w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, w co roku aktualizowanych zaleceniach diabetologicznych, które omawiają znaczenie wykonywania ACR. Są zalecenia lekarzy rodzinnych, nefrologiczne, opublikowane w ubiegłym roku. Więc jeśli ktoś chce znaleźć niezbędne informacje, to je znajdzie. Wystarczy tylko chcieć. Świadomość jest tu bardzo potrzebna, a ta rozwija się najtrudniej.
– Jakie są Pana sugestie, pomysły na poprawę wczesnej diagnostyki osób z przewlekłą chorobą nerek?
– Nie będę oryginalny – uświadamianie, uświadamianie i jeszcze raz uświadamianie. Czym jest przewlekła choroba nerek, jak ją rozpoznać, u kogo należy jej poszukiwać. Trzeba jak najwięcej mówić, pisać na ten temat. Mam też taki pomysł, żeby na przykład połączyć konieczność wykonania pewnych badań okresowych, łącznie z ACR, w grupach ryzyka z ubezpieczeniem albo z płacą. Nikt tego oczywiście nie zrobi, ale to byłoby skuteczne. Takie rozwiązania są na świecie obecne, na przykład w Japonii.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
