L31R – prostatektomia radykalna w asyście robota chirurgicznego to jedyna procedura robotowa w urologii refundowana przez NFZ. Potrzeby onkologii urologicznej są większe i obejmują również wybranych chorych na raka nerki i pęcherza moczowego. Jak można leczyć takich chorych nowocześnie przy braku rozwiązań systemowych? W Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie mamy szczególną sytuację, ponieważ Urząd Marszałkowski Mazowsza ufundował grant szkoleniowy, który pozwala nam przeprowadzać zabiegi robotowe również w innych wskazaniach. Można powiedzieć, że nasz szpital jest na wygranej pozycji, ale co ma zrobić inny ośrodek, który nie ma tak hojnego właściciela, rozumiejącego potrzeby chorych ? – mówi dr hab. n. med. Artur Antoniewicz, ordynator Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, kierownik Katedry Urologii UMCM UKSW w Warszawie.
– W czasie 55. kongresu Polskiego Towarzystwa Urologicznego trenował Pan na najnowszym modelu da Vinci Single Port. Przydałby się taki sprzęt w kierowanym przez Pana oddziale urologii?
Artur Antoniewicz – Sądzę, że nie. Takie roboty powinny znaleźć swoje miejsce w dużych ośrodkach, gdzie pracuje kilkunastu operatorów reprezentujących różne specjalizacje chirurgiczne. W naszym szpitalu operacje uroonkologiczne w asyście robota da Vinci X przeprowadza łącznie ze mną 4 chirurgów.
– Jakie zabiegi w raku nerki są obecnie wykonywane przy pomocy robotów chirurgicznych?
– Mogę powiedzieć, jakie zabiegi wykonujemy w kierowanym przeze mnie ośrodku oraz jakie przeprowadzane są w przestrzeni europejskiej urologii. Sytuacja w kraju jest diametralnie inna. W naszych warunkach nie wykonujemy rutynowo nefrektomii, czyli wycięcia nerki metodą robotową. Wychodzimy z założenia, na co wskazują dane naukowe oraz własne doświadczenie, że nerkę można wyciąć w sposób bezpieczny metodą laparoskopową. Nie ma w tym przypadku istotnej przewagi metody robotowej nad laparoskopią, która jest równie skuteczna. Operacja trwa stosunkowo krótko, pobyt w szpitalu również, a ryzyko powikłań jest niewielkie. Poza tym w obu sytuacjach należy świadomie wybrać miejsce cięcia skórnego tak, aby w sposób najmniej inwazyjny usunąć wraz z guzem nerkę, która jest na ogół dużo większa niż nerka zdrowa. Po co stosować metodę endoskopową, jeśli na koniec zabiegu trzeba wykonać cięcie 15-20 cm, równe największemu wymiarowi nerki wraz z guzem? I tu otwiera się pole dla chirurgii otwartej w tego typu operacjach, szczególnie w dużych guzach, czy nawet w ogromnych np. 20-centymetrowych guzach nerki. Widujemy również chorych, u których dochodzi do zajęcia układu żylnego czopem nowotworowym, wnikającym do żyły głównej, a nawet do przedsionka serca. Pojawiły się doniesienia naukowe o możliwości zastosowania technik robotowych w wybranych przypadkach tego typu. gdzie można bezpiecznie zamknąć krążenie w zajętym odcinku żyły głównej, ale to są naprawdę rzadkie przypadki. Nie wątpię, że chirurgia robotowa znajduje tutaj zastosowanie, ale mówimy o najwyższym poziomie chirurgii, wymagającej ogromnego doświadczenia i rozeznania itd.
– Wróćmy do rutynowych czy standardowych rozwiązań.
– Od wielu lat jestem orędownikiem operacji nerkooszczędzającej guza nerki, niezależnie od jego wielkości, to znaczy w stadium T1a lub T1b, z reguły do 7 cm, która to operacja w wydaniu robotowym ma znaczącą przewagę nad operacją laparoskopową, a tym bardziej nad operacją otwartą. Jest znikomo inwazyjna, w znaczący sposób ogranicza utratę krwi, skraca czas hospitalizacji, a także rekonwalescencję poszpitalną, oszczędzaja funkcję nerki w długofalowej obserwacji. Są to wyniki powszechnie znane, które uzasadniają wykonywanie tego właśnie zabiegu systemem robotowym w sposób rutynowy. Chorzy po operacji nerkooszczędzającej przeprowadzonej robotowo w drugiej lub trzeciej dobie wychodzą do domu. Nie obserwujemy istotnych powikłań, nie usuwamy nerek. Właśnie w tym wskazaniu najlepiej się sprawdza nowy model robota chirurgicznego da Vinci o nazwie SP (Single Port), który posiada jedyne ramię dokowane do pacjenta przez tylko jeden otwór w skórze. Chorzy po takiej operacji mogą opuścić szpital tego samego dnia.
– Jednak nadal brakuje odrębnej, wyższej refundacji dla procedury robotowej w tym wskazaniu, dlaczego?
– Uważam to za istotny błąd. Pewnym zrozumiałym dla mnie mechanizmem działania płatnika, powstrzymującym go przed decyzją o wprowadzeniu kolejnych operacji robotowych do koszyka świadczeń, jest rzekome ryzyko lawinowego wzrostu liczby chorych kwalifikowanych do operacji robotowej. Taka sytuacja z natury nie może mieć miejsca ani w raku pęcherza moczowego ani w raku nerki. Liczba chorych z tymi rozpoznaniami to ok. 6000 z rakiem nerki i ok. 1500 z rakiem pęcherza nie ulegnie nagłemu zwiększeniu. Jedynie około połowa z nich może zostać zakwalifikowana do operacji robotowej, a zatem koszty refundacji można oszacować bardzo dokładnie. Zawsze należy pamiętać o tym, że operacje robotowe zastępują operacje otwarte i laparoskopowe, a zatem koszt rzeczywisty refundacji procedury robotowej niższy o wartość operacji stosowanej dotychczas.
– Słyszy się jednak o znaczącym wzroście liczby radykalncyh prostatektomii w asyście robota
– To prawda, i to dobrze. Zniknęły za to operacje otwarte i laparoskopowe w tym wskazaniu. Warto pamiętać, że liczba rozpoznań raka stercza rośnie z roku na rok i osiągnęła poziom 25 tys. nowych rozpoznań. W raku prostaty nowoczesne metody leczenia radykalnego stanowią w krajach rozwiniętych ponad 70% nowo rozpoznanych przypadków. Ważne jest, aby odnosić liczbę prostatektomii w kraju (obecnie ponad 8000 rocznie) do liczby zabiegów radioterapii radykalnej w tym wskazaniu. W krajach rozwiniętych liczba operacji jest 2-krotnie, a nawet 3-krotnie większa niż radioterapii. W Polsce potrzeba kilku lat, aby osiągnąć podobną proporcję.
– Czy ma Pan na myśli nadwykrywalność raka prostaty?
– Zjawisko overdiagnosis indukuje zjawisko overtreatment. Weżmy taki przykład: nie ma jednoznacznych kryteriów obiektywnych kwalifikujących lub dyskwalifikujących pacjenta do wymiany stawu kolanowego lub biodrowego. Patomechanizm zwyrodnienia ocenia się klinicznie, ale nie ma ścisłych reguł, które mówią: temu pacjentowi należy staw wymienić, a temu nie. W Stanach Zjednoczonych wykazano, że w ciągu ostatnich 20 lat wykonano dużo więcej operacji alloplastyki niż to wynika z danych epidemiologicznych. Doszło do nadmiernego leczenia, znacznie wzrosły koszty opieki medycznej na tym polu. Obecnie pojawiły się artykuły mówiące o nadmiernie licznej populacji chorych w podeszłym wieku, u których (po ponad 10 latach od poprzedniej operacji wymiany stawu) należy rozważyć wymianę tego stawu ponownie. To rzuciło światło na ogromne koszty. Ten przykład stanowi pewną przestrogę przed zbyt pochopnym lub zbyt łatwym kwalifikowaniem chorych do drogich procedur medycznych. W przypadku raka prostaty stosuje się strategię aktywnego nadzoru w grupie bardzo niskiego i niskiego ryzyka progresji, pod warunkiem zaakceptowania tej strategii przez chorego.
– Czy podobna sytuacja może mieć miejsce urologii?
– Mogę się jedynie domyślać, że jest to mechanizm, z powodu którego od 2022 roku nie weszła do koszyka świadczeń gwarantowanych żadna nowa procedura robotowa w urologii. Prostatektomia radykalna w asyście robota chirurgicznego była procedurą pierwszą refundowaną przez NFZ i jest – jak dotąd – jedyną procedurą w urologii. W koszyku świadczeń gwarantowanych znalazły się również procedury wycięcia macicy oraz resekcja jelita grubego w wybranych przypadkach, a nie doczekaliśmy się żadnej nowej refundowanej przez NFZ procedury robotowej w uroonkologii. To bez wątpienia ogranicza stosowanie metod robotowych w naszym kraju. W naszym ośrodku rocznie wykonujemy ok. 50-70 operacji nerkooszczędzających, przy czym ich liczba systematycznie wzrasta. Oznacza to, że chory z guzem nerki, który został zakwalifikowany do leczenia chirurgicznego, z założenia jest rozważany jako kandydat do operacji nerkooszczędzającej z użyciem robota da Vinci.
– Powiedział Pan o pewnej swobodzie stosowania różnych metod leczenia, na czym ona polega?
– Od 2023 roku rzeczywiście mamy pewną swobodę finansową w odniesieniu do procedur robotowych. Wynika ona z faktu, że Międzyleski Szpital Specjalistyczny, będący własnością Urzędu Marszałkowskiego, wraz z Mazowieckim Szpitalem Wojewódzkim w Siedlcach, z którym ściśle współpracujemy, otrzymał dotację w postaci grantu, który przeznaczony jest na rozwój chirurgii robotowej w tych ośrodkach. Pozwala to – póki co, podkreślam, bo program kończy się pod koniec bieżącego roku – żeby nie musieć rozliczać z ołówkiem w ręku każdorazowo kosztów narzędzi etc. Tak samo postępujemy z chorymi na raka pęcherza moczowego, u których wykonujemy radykalne wycięcie pęcherza metodą robotową. W ten sposób zdobywamy doświadczenie również w innych wskazaniach. Łącznie wykonaliśmy w okresie 3 lat blisko 500 operacji robotowych.
– Jak Pana zdaniem wyjaśnić konieczność refundacji innych operacji robotem?
– Nie da się wykonywać operacji robotem na kwotę przypisaną operacji laparoskopowej. Fundusz płaci szpitalowi za operacje nerki czy pęcherza przeprowadzane laparoskopowo, ale nie płaci za zabiegi wykonywane w asyście robota. Chodzi o to, że za przeprowadzenie operacji robotowej prostaty, przy spełnieniu warunków określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, szpital otrzymuje ok. 35 tys. zł tj. ok. 18-20 tys. zł więcej niż wycena tej samej operacji laparoskopowej. Natomiast przy operacji guza nerki nie ma kategorii „robotowo”, jest tylko kategoria „laparoskopowo”, za co szpital otrzymuje między 9 a 12 tys. zł, w zależności od indywidualnych wskaźników korygujących. Ta kwota nie pozwala przeprowadzić operacji robotowo w sposób uzasadniony ekonomicznie, w związku z kosztem narzędzi i samego robota. Same narzędzia potrzebne do jednej operacji kosztują między 6,5, a 8,5 tys. zł. Żeby rozwijać chirurgię robotową i poprawiać wyniki leczenia należy wprowadzić refundację dwóch dodatkowych procedur robotowych w urologii onkologicznej – w raku nerki i raku pęcherza moczowego.
– Jak sobie radzą inne szpitale?
– To są trudne decyzje. Ośrodki, które wykonują dużo prostatektomii robotem mają pewien rodzaj swobody finansowej, która pozwala wybranym chorym zaoferować leczenie robotowe również w innych wskazaniach, ale nie jest to postępowania rutynowe. W większości ośrodków wykonuje się tylko operacje refundowane przez NFZ, powstają wielodyscyplinarne centra chirurgii robotowej o rosnącej liczbie procedur wykonywanych rocznie. Optymalny poziom wykorzystania robota to ok. 250 operacji rocznie.
– Jak Panu skończy się finansowanie dodatkowe, to co będzie dalej?
– Brakuje debaty publicznej na ten temat. Płatnik, który zachowuje się w tej materii dosyć powściągliwie, będzie zwlekał z podjęciem decyzji. Sprawując funkcje konsultanta krajowego ds. urologii, byłem świadomy dużej aktywności środowiska urologicznego, również na forum komisji parlamentarnych d/s zdrowia itd. oraz istotnej roli organizacji pacjenckich, samych polityków, w poszukiwaniu drogi włączenia procedur robotowych do koszyka świadczeń gwarantowanych. Temat rozwoju metod robotowych w publicznym systemie ochrony zdrowia analizowany był również przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, i spodziewano się decyzji ministerstwa w tej materii, jednak nic mi nie wiadomo o aktualnych planach resortu w tej sprawie. Odnoszę wrażenie, że temat utknął lub „zszedł z wokandy”. Pozostawienie tej ważnej i strategicznej dla jakości ochrony zdrowia decyzji lokalnym uwarunkowaniom nie prowadzi do rozwiązania problemu. Jestem przekonany, że głównym beneficjentem w procesie rozwoju chirurgii robotowej w Polsce jest pacjent, dlatego czas na nowe procedury robotowe w urologii.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
