Wyższa wycena prostatektomii wykonywanej w asyście robota chirurgicznego winna stanowić jedynie pierwszy krok w rozwoju nowoczesnej uroonkologii w Polsce. Rozpoczęła się pandemia nowotworów urologicznych, dlatego ogromnie ważne jest udostępnienie chirurgii małoinwazyjnej wszystkim pacjentom, którzy tego potrzebują. Bardzo potrzebne jest także upowszechnianie wiedzy o nowotworach, tak aby choroba była wykrywana jak najwcześniej, co zwiększa szanse jej wylecenia – mówi profesor Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego
– Jak Pan ocenia wyższą wycenę prostatektomii wykonywanej w asyście robota chirurgicznego, wprowadzoną 1 kwietnia?
Prof. Piotr Chłosta – To jest ruch w dobrym kierunku, chociaż spóźniony o 22 lata, bo przecież roboty zostały wprowadzone do praktyki klinicznej w 2000 roku, kiedy amerykańska FDA zarejestrowała system Intuitive. Osobna wycena i zapisanie prostatektomii robotowej na liście świadczeń gwarantowanych zostały osiągnięte dużym wysiłkiem całego środowiska urologicznego, łącznie z dotychczasowym konsultantem krajowym w dziedzinie urologii, prof. Arturem Antoniewiczem. Udało się tego dokonać mimo hamulcowego działania innych środowisk medycznych. Upowszechnienie robotyki przyniesie ogromny postęp w skuteczności leczenia, jakkolwiek żałośnie wygląda opóźnienie w stosunku do innych krajów. Chorzy potrzebują wsparcia i leczenia najnowocześniejszymi metodami, o największej skuteczności, urzędnicy nie powinni tego opóźniać.
– Czy nowa wycena robotowej prostatektomii, na poziomie 20 tys. złotych, jest adekwatna do kosztów?
– Obawiam się, że to nie oznacza, że w każdym ośrodku zabieg prostatektomii z wykorzystaniem robota będzie w ten sposób sfinansowany. Niepokój budzą bowiem zapisy uzasadnienia rozporządzenia ministra z 25 stycznia. Wynika z nich, że NFZ zabezpiecza na ten cel 1,5-3 mln zł w pierwszym roku i 12-25 mln zł w kolejnych latach, a opłacalność kosztową jeden ośrodek osiągnie przy wykonaniu 150 operacji rocznie i takich ośrodków ma być 14. Jeśli na 2100 zabiegów rocznie przewiduje się maksymalnie 25 milionów złotych, dałoby to kwotę poniżej 12 tys. zł na zabieg. W ocenie skutków regulacji zapisano dodatkowo, że ta zmiana nie będzie miała wpływu na budżet państwa ani na budżet NFZ. Skoro prognozowana w uzasadnieniu wycena nie przekracza 11,9 tys zł, rachunek się nie zgadza.
– Jaka powinna być wycena robotowej prostatektomii?
– Operacja powinna kosztować co najmniej 40 tys. zł, żeby zakup i utrzymanie robota okazało się uzasadnione, biorąc także pod uwagę wyszkolenie i utrzymanie specjalistów, którzy te zabiegi przeprowadzają. Nie chcę nawet porównywać tej wyceny z innymi krajami. Pełna refundacja zabiegów urologicznych z wykorzystaniem systemu robotowego obowiązuje we Włoszech, Czechach, Wielkiej Brytanii, Belgii, Danii czy Japonii. A do wysokości kosztów operacji laparoskopowej, z dopłatą pacjenta, funkcjonuje m.in. we Francji, Niemczech, USA, Szwajcarii, Holandii czy Norwegii. Ustalone 20 tys. złotych – to tak naprawdę koszt operacji laparoskopowej, z uwzględnieniem kosztów zatrudnienia i wyszkolenia specjalisty. Dotychczasowa wycena laparoskopowej prostatektomii w wysokości 8,6 tys. zł czy 11,2 tys. zł nie pokrywa bowiem pełnych kosztów i nie uwzględnia honorarium lekarza. Trzeba mieć nadzieję na urealnienie wyceny kosztów tych świadczeń i laparoskopowych, i robotowych. Ale jeszcze raz podkreślę – to bardzo dobrze, że procedura robotowa znalazła się w koszyku świadczeń gwarantowanych z osobną wyceną.
– Które kolejne zabiegi urologiczne wykonywane z użyciem robota powinny się doczekać osobnej, wyższej wyceny?
– W dziedzinie urologii tak naprawdę wszystkie. A w pierwszej kolejności – wycięcie guza nerki z pozostawieniem niezmienionego miąższu, czyli operacja nerkooszczędzająca, a także radykalne wycięcie pęcherza z rekonstrukcją dróg moczowych. Zabiegi małoinwazyjne przynoszą korzyści we wszystkich operacjach amputacyjnych i rekonstrukcyjnych. W urologii każdy zabieg, w przeważającej ilości przypadków, można zastąpić operacją małoinwazyjną, o ile tylko jest to możliwe z punktu widzenia stanu zdrowia chorego. 80 proc. tych zabiegów dotyczy uroonkologii, czyli – co warto podkreślić – leczenia chorych na raka z intencją całkowitego wyleczenia.
– Jak Pan Profesor ocenia szanse, że tak się stanie?
– Jestem optymistą i mam nadzieję, że w tym roku i następnym w koszyku świadczeń gwarantowanych pojawią się kolejne procedury z wykorzystaniem robota. Jeśli te zabiegi nie będą wpisywane, pod wpływem starań konsultanta krajowego i towarzystw naukowych, to instytucje i agendy rządowe dowiodą swojej mizerii i niekompetencji. Musimy naśladować decyzje najlepszych, iść za przykładem innych krajów.
– W polskich szpitalach pracuje już 25 robotów, wykorzystywane są trzy różne modele – da Vinci, TransEnterix i Versius.
– Robotów chirurgicznych jest coraz więcej, są też nieustannie doskonalone. Najwięcej jest w Polsce oczywiście da Vinci, w tym systemie mamy już platformę SP1098 dla modelu Xi, w której z jednego portu wychodzą trzy narzędzia. W Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie posiadamy system TransEnterix, a pierwsze systemy Versius działają w Łodzi i Chorzowie.
W praktyce klinicznej są też stosowane, w Polsce na razie niedostępne, takie systemy jak koreański Revo (od 2018 roku) czy niemiecko-szwajcarski Avatera (od 2019 roku). Dwa miesiące temu swoją premierę w Europie miał kolejny robot chirurgiczny o nazwie Hugo, firmy Medtronic, przy użyciu którego wykonano w Belgii zabieg prostatektomii. Główna różnica w stosunku do systemów da Vinci polega na tym, że TransEnterix, Hugo i Versius mają otwarte konsole i po trzy niezależne ramiona, które można umieszczać wokół stołu operacyjnego. Z kolei Revo ma zwarte ramiona na wzór da Vinci i 6 instrumentów, podobnie jak Avatera.
– Rynek się rozwija, dla urologów i chirurgów sytuacja jest doskonała.
– Korzyścią ze stosowania robota chirurgicznego nie jest tylko wyeliminowanie drżenia rąk operatora w czasie zabiegu czy obraz 3D na ekranie, o których mówią producenci. Co najważniejsze, stosowanie robota pozwala uprościć i skrócić czas nauki lekarza od wykonywania operacji skalpelem do chirurgii małoinwazyjnej. Koszty wykształcenia chirurga laparoskopowego są bowiem o wiele wyższe niż wyprodukowanie robota. Wykonywanie operacji w asyście robota pozwala skrócić krzywą nauki.
– W Polsce mamy już ponad 60 operatorów, wykonujących zabiegi w asyście robota. Ta liczba rzeczywiście szybko rośnie.
– Ewolucja od chirurgii klasycznej do małoinwazyjnej już się w światowej urologii dokonała i stanowi jeden z większych kroków w rozwoju chirurgii dróg moczowych. Od tego nie ma odwrotu. A że w Polsce niestety nadal 40 proc. prostatektomii wykonuje się metodą otwartą – to nie wina urologów, którzy są bardzo dobrze wyszkoleni. Problemem jest dostęp do technologii małoinwazyjnej w szpitalach. Systematyczna ewolucja technik małoinwazyjnych może jednak doprowadzić do tego, że będzie coraz mniej lekarzy chętnych do wykonywania operacji za pomocą skalpela.
– A gwoździem problemu jest kwestia finansowania zabiegów małoinwazyjnych.
– Pomijając szpitale prywatne, gdzie pacjenci sami płacą za zabiegi, w szpitalach publicznych jest bariera finansowa. Ileż można dokładać do operacji wykonywanych za pomocą robota? – przecież dyrektorzy tych placówek są odpowiedzialni za wynik finansowy i muszą go brać pod uwagę. W wielu przypadkach dodatkowe pieniądze na zakup narzędzi do operacji robotem pochodzą z grantów naukowych czy subwencji samorządów.
– Jeśli chodzi o aktualną sytuację w obszarze urologii – co powinno być priorytetem?
– Skończyła się pandemia COVID-19 ale jej skutkiem jest to, że zaczęła się pandemia nowotworów urologicznych. Pacjenci mieli przez dwa lata utrudniony dostęp do lekarzy. Do tego dochodzi leczenie teoretyczne za pomocą telemedycyny, w której lekarze nie mieli możliwości obejrzenia chorego. Wywołanie w społeczeństwie olbrzymiego lęku, graniczącego wręcz z paniką, ograniczyło dostęp do powszechnych, systematycznych badań diagnostycznych. Spowodowało to, że rozpoznajemy nowotwory urologiczne, zarówno gruczołu krokowego, pęcherza moczowego jak i nerki, w stopniu zaawansowania wyższym niż do tej pory. Konsekwencje takiego stanu rzeczy będziemy zbierać nie w tym roku, nawet nie w roku następnym, ale za dwa-trzy lata i dalej. Wiadomo, że choroba wcześnie wykryta może być całkowicie wyeliminowana, można też zastosować mniej okaleczający sposób leczenia. Natomiast w przypadku wykrycia jej w wyższym stopniu zaawansowania, jej wyleczenie staje się problematyczne. Odległe wyniki są mniej satysfakcjonujące i wtedy postępujemy już nie z intencją całkowitego wyleczenia, ale wydłużenia życia. Tu leży największy problem.
– W leczeniu nowotworów urologicznych trwają dyskusje o programach lekowych – na przykład program leczenia raka nerki od półtora roku czeka na gruntowną zmianę.
– Dyskusje są prowadzone przez lekarzy onkologów i dotyczą chorych na zaawansowanego i przerzutowego raka nerki, czyli nie będących kandydatami do leczenia chirurgicznego, których jest od 5 do 7 proc. Natomiast około 95 proc. chorych z guzem nerki, który jest rakiem nerkowokomórkowym, jest kandydatami do leczenia operacyjnego, polegającego na wycięciu nerki albo wycięciu guza z pozostawieniem nerki. To są pacjenci z szansami na całkowite wyleczenie.
– W raku pęcherza takiego programu w ogóle nie ma.
– Rak pęcherza jest takim “zapomnianym” nowotworem, który rozwija się podstępnie. Bardzo często jego pierwszym i zasadniczym objawem u 70 proc. chorych jest bezbólowy krwiomocz, który równie szybko się pojawia jak i znika. Fatalny dla chorego scenariusz wygląda tak, że w ogóle nie zgłasza się do lekarza, ponieważ krwiomocz ustaje, lub zgłasza się i otrzymuje leki do wyleczenia infekcji bakteryjnej, która też może powodować krwiomocz. Niestety w Polsce rak pęcherza moczowego jest najczęściej wykrywany w momencie, gdy nie jest możliwe leczenie z zachowaniem pęcherza. Dlatego jest to jeden z największych zabójców, współczynnik zapadalności do umieralności jest niekorzystny. Rak pęcherza występuje czterokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Głównym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu i narażenie na zanieczyszczenie środowiska, a także wyziewy garbarskie, wulkanizacyjne i rafineryjne.
– Czy leczenie radykalne w raku pęcherza przynosi dobre rezultaty?
– U jednej trzeciej chorych jest możliwość zachowania pęcherza moczowego bez nawrotów. Również u jednej trzeciej dochodzi do nawrotu choroby, w różnej postaci, ale również z możliwością zachowania pęcherza moczowego. Natomiast u pozostałych już w momencie rozpoznania choroby nie ma takiej opcji, ponieważ nowotwór jest zaawansowany miejscowo i naciekający, wchodzi w głębsze warstwy pęcherza. W takiej sytuacji wycięcie pęcherza moczowego jest postępowaniem z wyboru. Aby zmniejszyć progresję choroby, stosowane są m.in. wlewki do pęcherza BCG, czyli prątków gruźlicy lub chemioterapeutyków. U części chorych w chwili rozpoznania (20 proc.) lub w toku leczeniu dochodzi jednak do progresji, np. większej złośliwości lub większego zaawansowania nowotworu. Wtedy stosujemy neoadjuwantową, czyli przedoperacyjną chemioterapię opartą na cisplatynie lub gemcytabinie.
– Co mogłoby poprawić sytuację w uroonkologii?
– Jeśli – tak jak w raku pęcherza – znamy czynniki ryzyka, trzeba apelować o ich unikanie, czyli przede wszystkim nie palenie papierosów, a także o przeprowadzanie badań kontrolnych. Główny nacisk powinniśmy położyć na edukację społeczeństwa, u podstaw której leży to, że choroba wcześnie wykryta może być wyleczona. Trzeba unikać fatalnego scenariusza, jakim jest wydłużaniu czasu od pierwszych objawów do wizyty u urologa.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
