Nefrolodzy proponują nowe kierunki rozwoju opieki nefrologicznej w Polsce. „W nefrologii najważniejsze jest teraz przestawienie systemu opieki nad pacjentami na system, który się skupi na diagnostyce, profilaktyce oraz wczesnym leczeniu, a nie na opłacaniu procedur hospitalizacji i dializoterapii. Jest to absolutnie konieczne, bo według prognoz już w 2030 r. w Polsce będzie ponad 5 mln osób mających przewlekłą chorobę nerek” – mówiła podczas konferencji „Przewlekła choroba nerek – niezbędne zmiany systemowe w opiece nad pacjentami” prof. Magdalena Krajewska, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii.
Łączne koszty diagnostyki i leczenia pacjentów z PChN w latach 2021-2024 przekroczyły 6 mld zł, z czego 92 proc. stanowiły koszty leczenia nerkozastępczego – dializoterapii i przeszczepień. Mimo skali problemu, choroba wciąż jest zbyt późno wykrywana i nie zajmuje należnego miejsca wśród celów systemu ochrony zdrowia.
Prof. Magdalena Krajewska, kierownik Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Immunologii Klinicznej przy 4. Wojskowym Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii, ma gotowy plan zmian, który złożyła w resorcie zdrowia. Zakłada on połączenie trzech dotychczas oddzielnie kontraktowanych świadczeń: hemodializy, dializy otrzewnowej oraz dializoterapii z całodobowym zabezpieczeniem w jeden kompleksowy zakres leczenia nerkozastępczego. Nefrolodzy są zdania, że obecny model finansowania i kontraktowania świadczeń utrudnia chorym dostęp do dializy otrzewnowej.
Problem wynika m.in. z tego, że część ośrodków ma kontrakty na hemodializę, ale nie spełnia wymogów kadrowych niezbędnych do zawarcia odrębnego kontraktu na dializę otrzewnową. W efekcie dostępność tej metody leczenia pozostaje ograniczona, a pacjenci nie zawsze mają możliwość wyboru terapii najlepiej dopasowanej do ich potrzeb. „Chodzi o to, żeby ośrodki nefrologiczne nie musiały zdobywać trzech kontraktów i do każdego z nich przeznaczać oddzielnie dedykowanych lekarzy, bo tych lekarzy po prostu nie ma. Nie ma też pielęgniarek. Jeden kontrakt pozwoli na uwolnienie potencjału ludzkiego, stworzy możliwość zaproponowania choremu w każdym ośrodku wszystkich trzech metod i zwiększy dostępność dializy otrzewnowej. Teraz stanowi ona mniej niż 4 proc. wszystkich dializ, a powinno to być 20 proc.” – powiedziała prof. Magdalena Krajewska.
Potencjał dializy otrzewnowej jest dramatycznie niewykorzystany. ADO, czyli automatyczna dializa otrzewnowa, wykonywana jest w nocy podczas snu, co znacznie podnosi komfort życia – w ciągu dnia pacjent nie musi już przeprowadzać żadnych wymian płynów dializacyjnych. Aparat kontroluje czas dializy, automatycznie drenuje „zużyty” płyn oraz napełnia jamę otrzewnej kolejną porcją płynu. Pacjent podłącza się samodzielnie do aparatu wieczorem i odłącza rano. Leczenie jest wykonywane co noc i zajmuje ok. 8-10 godzin. Aparat do wykonywania tego rodzaju dializy, zwany cyklerem, jest przenośny, więc można go zabrać ze sobą wszędzie. Płyny dializacyjne mogą zostać dostarczone do miejsca wskazanego przez pacjenta – również w miejsce wakacyjnego wypoczynku.
Dializa otrzewnowa pozwala też chorym na przyjmowanie większej ilości płynów, dzięki dłuższemu zachowaniu resztkowej funkcji nerek. To również m.in. lepsza droga do przeszczepienia nerki, która pozostaje najlepszą metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Chory nie musi kilka razy w tygodniu jeździć na wiele godzin do stacji dializ – przy braku powikłań zgłasza się do ośrodka jedynie na okresowe kontrole. Zdaniem ekspertów, szersze wykorzystanie tej metody może przyczynić się do lepszego wykorzystania ograniczonych zasobów kadrowych w nefrologii.
„Deficyt nefrologów jest ogromny. Według Naczelnej Izby Lekarskiej jest nas w Polsce tylko 1,5 tys., a dziecięcych nefrologów jeszcze mniej, bo tylko nieco ponad stu. Wskaźnik lekarza nefrologa na sto tysięcy mieszkańców wynosi niecałe cztery, a na przykład w Niemczech, Francji czy Hiszpanii jest to między osiem a dziesięć. Widać, że niedobór jest bardzo duży. Poza tym nefrolodzy się starzeją. Odsetek nefrologów powyżej 65. roku życia w 2021 r. wynosił 14 proc., a w 2025 r. już 24 proc. Jest niewielu młodych lekarzy zainteresowanych specjalizacją z nefrologii” – powiedziała prof. Krajewska.
Bardzo ważnym postulatem nefrologów jest też możliwość zatrudniania w leczeniu nerkozastępczym opiekuna. Byłaby to osoba, która w przypadku osoby ze współchorobowością, niepełnosprawnej czy niedołężnej wyedukuje ją, zapewni opiekę w trakcie dializy – otrzewnowej lub hemodializy.
W opinii ekspertów inną przeszkodą w szerszym stosowaniu dializy otrzewnowej – poza kwestiami systemowymi i organizacyjnymi – jest zbyt późne rozpoznawanie PChN. Wielu chorych trafia pod opiekę nefrologa w zaawansowanym stadium choroby, co wymusza szybkie rozpoczęcie leczenia nerkozastępczego, najczęściej w postaci hemodializy, bo da się ją wykonać natychmiast. Nie ma niestety szans na rozpoczęcie dializy otrzewnowej, jeśli leczenie nerkozastępcze rozpoczynane jest zbyt późno. Rajmund Michalski, prezes Stowarzyszenia „Moje Nerki” podkreśla, że chory powinien otrzymać najważniejsze informacje dotyczące choroby jeszcze na etapie opieki lekarza rodzinnego, zanim trafi do nefrologa. Jego zdaniem dostęp do rzetelnej wiedzy o przewlekłej chorobie nerek, możliwościach leczenia, w tym nerkozastępczego, powinien stanowić element standardowej opieki w podstawowej opiece zdrowotnej. „Dializa otrzewnowa, która jest absolutnie równorzędnym do hemodializy sposobem leczenia z punktu widzenia medycznego, i powinna być zaproponowana pacjentowi do wyboru. 45 proc. chorych nie ma przeciwskazań do tej metody – wskazuje prof. Krajewska.
Aby wcześnie wykryć przewlekłą chorobę nerek, wystarczą proste i tanie badania – moczu oraz oznaczenie stężenia kreatyniny. Przydatna byłaby również możliwość wykorzystania wskaźnika albumina/kreatynina (UACR). „Nie mamy możliwości zrobienia UACR w ramach POZ, a to jest nasza profilaktyka, od tego zależy zdrowie naszych nerek, bo mamy leki, które – jeżeli zostaną włączone na wczesnym etapie” – kiedy jeszcze nie ma niewydolności narządu, a mamy już przewlekłą chorobę nerek, wtedy osiągniemy najlepsze efekty” – tłumaczy prof. Katarzyna Krzanowska, kierownik Oddziału Klinicznego Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Eksperci zwracają również uwagę na niewykorzystany potencjał ścieżki nefrologicznej w ramach opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej. Obecnie obejmuje ona zaledwie ok. 70 tys. pacjentów, podczas gdy na PChN choruje prawie 4,5 mln osób.
Jeśli chodzi o ścieżki, należy pilnie usprawnić ścieżkę kwalifikacji do przeszczepienia nerki. Pacjenci w tym procesie muszą wykonać szereg specjalistycznych badań, a długie oczekiwanie na konsultacje lekarską powoduje, że część badań traci ważność, jeszcze przed zakończeniem procedury kwalifikacyjnej. „Walczymy o szybką ścieżkę do transplantacji nerki, czyli coś takiego jak DiLO” – powiedziała prof. Krzanowska.
Kolejna propozycja zmian systemowych – to wprowadzenie kompleksowej opieki nefrologicznej (KAOS). Projekt trafił już do Ministerstwa Zdrowia. Zakłada on uporządkowanie ścieżki pacjenta – od chwili rozpoznania choroby nerek, przez leczenie zachowawcze i nerkozastępcze, aż po transplantację nerki, jeśli jest to niezbędne. Równolegle Polskie Towarzystwo Nefrologiczne opracowuje tzw. Deklaracją Katowicką – strategiczny dokument, który ma wyznaczyć kierunki rozwoju opieki nefrologicznej w Polsce na najbliższą dekadę. Jego celem jest kompleksowe zdefiniowanie najważniejszych wyzwań związanych z przewlekłą chorobą nerek, identyfikacja kluczowych luk systemowych oraz wskazanie priorytetów rozwoju nefrologii w obszarach opieki nad pacjentami, finansowania świadczeń i badań naukowych.
