POChP pozostaje chorobą niedodiagnozowaną, źle leczoną, mimo szerokiego dostępu do opcji terapeutycznych, a jej świadomość społeczna jest znikoma. Choroba generuje ogromne koszty, prowadzi do poważnych powikłań, zwiększa także ryzyko zachorowania na rak płuca. Żeby to zmienić, potrzebna jest wczesna diagnostyka, edukacja pacjentów, wsparcie w rzucaniu palenia i lepszego wykorzystania profilaktyki.
Parlamentarny Zespołu ds. Chorób Płuc zajął się ostatnio przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), którą eksperci medyczni nazywają niewidzialną epidemią XXI wieku. Tatiana Makarewicz z WHO Polska przytoczyła statystyki światowe i europejskie, według których ponad pół miliarda ludzi na świecie żyje z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, do których należy POChP. W regionie europejskim prawie 82 mln osób ma którąś z przewlekłych chorób układu oddechowego a 400 tys. umiera z ich powodu każdego roku. Za niemal 80 proc. tych zgonów odpowiada POChP. Koszty związane z utratą produktywności spowodowanej tymi chorobami sięgają prawie 21 mld dol. rocznie.
„Przewlekłym chorobom układu oddechowego w dużej mierze można zapobiec, a jeśli już się pojawią, to skutecznie zarządzać. W tym zakresie udało się osiągnąć pewien postęp. W niektórych krajach wskaźniki umieralności spadły dzięki intensywnej profilaktyce i lepszym metodom leczenia. Ten postęp jest jednak kruchy, podważany przez nierówności, niedofinansowanie i rozproszone dane. Rezolucja Światowego Zgromadzenia Zdrowia (World Health Assembly), dotycząca promowania zintegrowanego podejścia do zdrowia płuc, wytycza jasną mapę drogową. Rezolucja wzywa do opracowania zintegrowanych krajowych polityk zdrowia płuc” – mówiła w czasie posiedzenia zespołu przedstawicielka WHO.
W dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia sformułowano wytyczne:
- Włączenie zdrowia płuc do podstawowej opieki zdrowotnej w celu zapewnienia powszechnego dostępu do świadczeń zdrowotnych z wytyczonymi ścieżkami kierowania pacjentów do opieki wyższego poziomu.
- Wzmocnienie profilaktyki i świadomości poprzez walkę z zanieczyszczeniem powietrza, egzekwowanie ochrony zdrowia w miejscu pracy, kontrola używania tytoniu i waporyzacji oraz rozszerzenie programów szczepień przeciwko zakażeniom układu oddechowego.
- Poprawa wczesnego wykrywania, leczenia i monitorowania poprzez aktualizację opartych na dowodach wytycznych, klinicznych i zdrowia publicznego.
- Wykorzystanie innowacyjnych technologii oraz wzmocnienie systemów danych na potrzeby polityk i ewaluacji.
Choroby układu oddechowego generują ogromne koszty
W Polsce POChP pozostaje chorobą mocno niedoszacowaną – może na nią chorować nawet 3,5 mln osób, choć w systemie ochrony zdrowia w 2018 r. odnotowanych było 1,3 mln pacjentów, a obewcnie jest ich już ok. 1,6. „Choroba prowadzi do inwalidztwa oddechowego, częstych hospitalizacji i przedwczesnych rent. Rocznie w naszym kraju dochodzi do ok. 56 tys. hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP. W Stanach Zjednoczonych obliczono, że za kilka lat koszty hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP przekroczą koszty leczenia i hospitalizacji z powodu zawału serca. Łączne koszty chorób układu oddechowego w Polsce przekraczają obecnie 39 mld zł rocznie, a samej POChP – ok. 16,5 mld zł. To nie tylko wydatki NFZ na hospitalizacje, leki czy tlenoterapię, ale także renty, utrata produktywności oraz ogromne obciążenie dla rodzin chorych – jeden lek, po refundacji, to wydatek około 200 zł, pacjenci najczęściej przyjmują trzy leki, czyli wychodzi 600 zł miesięcznie” – przytaczała dane dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dziedzinie chorób płuc, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.
Konsultant krajowa przypomniała, że chorzy na POChP kilkukrotnie częściej zapadają na raka płuca. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest niezależnym czynnikiem ryzyka nowotworu, a współistnienie obu schorzeń znacząco pogarsza rokowanie. To kolejny argument za tym, że należy zapobiegać POChP i wcześnie ją wykrywać. Ale jak tu mówić o wczesnym wykrywaniu, jeśli tylko co czwarty Polak wie, czym jest ta choroba? Nawet w grupach wysokiego ryzyka świadomość choroby jest zaskakująco niska. Trzy czwarte osób z objawami nie zgłasza się do lekarza. Co gorsza, nawet jeśli się zjawią się w gabinecie lekarskim, nie jest pewne, że zostaną poddani właściwej diagnostyce.
Zła jakość spirometrii
Podstawowym badaniem wykonywanym w celu wykrycia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest spirometria – niedostatecznie wykorzystywana, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej. Spirometria uchodzi za proste badanie, ale w praktyce jest jednym z najbardziej wymagających testów czynnościowych. Aby wynik był miarodajny, potrzebne są co najmniej trzy poprawne technicznie pomiary. Jest to badanie trudne, ponieważ wymaga współpracy i dużego wysiłku oddechowego pacjenta, ale także dużych umiejętności osoby, która je przeprowadza. Jest to niefizjologicznie natężony wysiłek oddechowy, który powinien przebiegać zgodnie z określonymi zasadami.
„Z dostępnych danych wynika, że spośród chorych z rozpoznaniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc ok. 60 proc. ma wykonaną spirometrię, co oznacza, że tylko taki odsetek z nich ma szansę na potwierdzenie choroby. Co się zatem dzieje z pozostałymi 40 proc.? Czy to są osoby nierozpoznane, a może nadrozpoznane i niepotrzebnie leczone? – tego dokładnie nie wiemy. Wśród tych osób, które miały wykonaną spirometrię, u niecałych 30 proc. badanie odbyło się z próbą rozkurczową, czyli z tym składnikiem, który powinien być wykorzystany do potwierdzenia nieodwracalnego charakteru zaburzenia” – zauważyła dr Monika Franczuk z Zakładu Fizjopatologii Oddychania Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Eksperci podkreślali, że jakość wielu badań nie spełnia standardów. A źle wykonana spirometria może prowadzić do błędnych diagnoz, niepotrzebnego leczenia i ogromnych kosztów dla systemu ochrony zdrowia. Dlatego osoba wykonująca to badanie musi posiadać odpowiednią wiedzę i umiejętności techniczne i umiejętności komunikacyjne. Analiza ponad 5 tys. spirometrii wykonanych w Programie Wczesnego Wykrywania POChP wykazała, że aż 80 proc. z nich nie nadawało się do interpretacji. Dlatego konieczne jest wprowadzenie obowiązkowej certyfikacji pracowni spirometrycznych. Na razie NFZ płaci za wykonane badania, ale nie za jakość – refundowane są również nieprawidłowo wykonane spirometrie.
Wyzwania związane z paleniem papierosów
Palenie tytoniu niezmiennie odpowiada za większość przypadków POChP i choć koszty nikotynizmu dla państwa są ogromne – ok. 57 mld zł rocznie, większe niż wpływy z akcyzy – to system leczenia uzależnienia od nikotyny praktycznie nie istnieje. Teraz dodatkowo plagą stały się tzw. nowatorskie wyroby tytoniowe. „Mamy 8 mln palaczy, którym system opieki zdrowotnej w Polsce, finansowany ze środków publicznych, oferuje zaledwie trzy poradnie antytytoniowe – w Warszawie, Krakowie i Gdańsku – oraz jedną poradnię pomocy palącym. Czyli na jedną poradnię przypada średnio 2 mln palaczy. Tak więc brakuje systemowych działań na rzecz rzeczywistego leczenia uzależnienia od nikotyny. Bardzo dużo mówimy o tym, jak poprawić medycynę kliniczną, jak poprawić kwestie związane z leczeniem chorób płuc, ale nie sięgamy do leczenia pierwotnej przyczyny, czyli właśnie uzależnienia od nikotyny. Nie poradzimy sobie z wyzwaniem, jakim jest rosnąca częstość występowania POChP, jeśli nie zajmiemy się jego przyczyną, czyli właśnie leczeniem w uzależnieniu od nikotyny.” – podkreślił prof. Mateusz Jankowski, kierownik Zakładu Zdrowia Populacyjnego Szkoły Zdrowia Publicznego CMKP, członek sekcji antytytoniowej PTChP.
Katarzyna Kułaga, kierownik sekcji profilaktyki zdrowotnej Narodowego Funduszu Zdrowia przedstawiła informacje o programie wczesnego wykrywania chorób od tytoniowych, w tym POChP. Teoretycznie jest to program realizowany w POZ i finansowany przez NFZ – „Jest to świadczenie gwarantowane na podstawie rozporządzenia tzw. koszykowego. Główne cele programu – to zmniejszenie zachorowalności na choroby odtytoniowe, podniesienie świadomości o szkodliwości palenia i metodach zapobiegania uzależnienia od tytoniu, poprawa dostępności do specjalistycznego leczenia uzależnienia od tytoniu, wczesna diagnostyka i redukcja koszyków leczenia chorób odtytoniowych w długiej perspektywie. Jeśli chodzi o realizację, to przyznam szczerze, że nie mamy powodów do dumy. Niestety program jest realizowany w marginalnym zakresie. Nie boję się stwierdzenia, że on umiera”. Program realizuje obecnie zaledwie 37 świadczeniodawców. Liczba pacjentów uczestniczących w nim też nie jest zadowalająca – w 2024 r. było ich niecałe 4 tys. „Z tego, co wiem, w Ministerstwie Zdrowia planowane jest jako priorytetowe rozbudowanie poradnictwa antytytoniowego, być może w ramach Funduszu Medycznego” – dodała przedstawicielka NFZ.
Opieka koordynowana – sukces w POZ, luka w AOS
Dzięki opiece koordynowanej w POZ lekarze podstawowej opieki zdrowotnej zyskali narzędzia do tego, by wcześnie rozpoznać POChP, zaplanować pacjentowi kompleksowe leczenie, wprowadzić do tego procesu edukatora, dietetyka, rehabilitację i profilaktykę. Problem zaczyna się w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, bo paradoksalnie właśnie tam, gdzie trafiają najciężej chorzy, nie ma koordynacji, dostępu do rehabilitacji, wsparcia psychologicznego ani leczenia uzależnienia od nikotyny.
Pacjent chorujący na POChP, który już trafi do specjalisty, ma zazwyczaj bardziej skomplikowaną i zaawansowaną chorobę, często nie radzi sobie z wieloma jej aspektami. Boryka się z wieloma wyzwaniami – samotnością, faktem, że jest zamknięty w domu, zaburzeniami lękowymi, depresją, zaostrzeniami POChP, częstymi pobytami w szpitalu. “Jakąż więc szkodą i niedopatrzeniem jest, że nie ma w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej takich narzędzi, jak edukator, dietetyk, dostęp do leczenia uzależnienia od nikotyny, nie mamy możliwości szczepień. Marzymy o poradzie fizjoterapeutycznej, o wsparciu psychologa, asystencie pacjenta, bezpłatnym transporcie medycznym, dostępie do rehabilitacji w ramach ambulatorium. Byłoby wspaniale, gdyby mógł nam w tym wszystkim pomóc koordynator, bo przecież dzięki temu można by wszystko zrobić łatwiej, lepiej, sięgając po wspólny sukces, czego nam wszystkim życzę” – mówił dr Aleksander Kania z Kliniki Pulmonologii II Katedry Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum UJ, wiceprezes PTChP.
Prof. Paweł Śliwiński, kierownik II Kliniki Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc wyjaśnił, jak wygląda leczenie POChP. Opiera się ono na międzynarodowych zaleceniach GOLD, które są regularnie aktualizowane i stanowią podstawę postępowania na całym świecie, także w naszym kraju. W Polsce większość nowoczesnych leków jest refundowana, a nawet bezpłatna dla osób 65+. Kluczowe znaczenie w doborze terapii ma przede wszystkim nasilenie objawów, głównie duszności oraz ryzyko zaostrzeń. Do oceny stanu chorego służą kwestionariusze MRC i CAT, które pacjent może wypełnić samodzielnie. Problem polega na tym, że w codziennej praktyce nie są zbyt często wykorzystywane. Tymczasem bez tej oceny niemożliwa jest kwalifikacja chorego do najlepszej dla niego terapii.
Dla pacjentów z częstymi zaostrzeniami bardzo ważne jest oznaczenie liczby eozynofilów we krwi. Wynik tego pomiaru decyduje o zasadności włączenia steroidów wziewnych. Niestety, jeśli wykonywana jest morfologia, często nie zleca się rozmazu, co uniemożliwia podjęcie optymalnej decyzji terapeutycznej. Na razie polscy pacjenci nie mogą korzystać z leków biologicznych, które zostały już zarejestrowane do leczenia chorych na POChP z częstymi zaostrzeniami, ponieważ nie ma jeszcze programu lekowego umożliwiającego ich zastosowanie. Farmakoterapia powinna być uzupełniona rehabilitacją pulmonologiczną. Problem w tym, że w Polsce praktycznie nie ma sieci ambulatoryjnej rehabilitacji oddechowej. Brakuje wyspecjalizowanych fizjoterapeutów, ośrodków i stabilnego finansowania.
Opieka zintegrowana i telemedycyna – wzorce z Pomorza
W latach 2012-2023 w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku prowadzony był program, w którym chorzy z zaawansowaną postacią POChP — szczególnie po ciężkim zaostrzeniu — byli objęci skoordynowaną opieką sprawowaną przez zespół składającego się z pulmonologa, fizjoterapeuty, psychologa, edukatora i koordynatora. Efekty były jednoznaczne: odnotowano mniej hospitalizacji, rzadsze zaostrzenia, lepsze funkcjonowanie chorych w środowisku domowym.
„Światowa Organizacja Zdrowia już od wielu lat zaleca w chorobach przewlekłych opiekę zintegrowaną, w której pacjent jest w centrum opieki, a personel medyczny współpracuje z personelem pozamedycznym, bliskimi chorego, opiekunami formalnymi i nieformalnymi w tym, żeby chorego wspomóc w codziennym borykaniu się z chorobą. Skuteczność takiego działania potwierdziły nasze doświadczenia” – podkreśliła dr Iwona Damps-Konstańska z Kliniki Pneumonologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Kolejnym projektem realizowanym w gdańskim UCK była TeleOpiekaPOChP. Chodziło o pokazanie, w jaki sposób technologie informacyjno-komunikacyjne mogą wspierać proces diagnostyki i terapii chorych na POChP. Projekt miał również na celu ułatwienie dostępu do konsultacji specjalistycznych oraz przepływu informacji pomiędzy chorymi, lekarzami POZ i specjalistami. W pacjentocentrycznym modelu teleopieki wykorzystano platformę internetową do koordynacji działań na rzecz pacjenta oraz stronę www jako narzędzie edukacyjne. Takie rozwiązanie pozwoliło na zmniejszenie nierówności społecznych w zdrowiu, ułatwiając chorym z miejscowości oddalonych od centrów specjalistycznych specjalistyczne konsultacje. Wideokonsultacje ze specjalistami oraz wsparcie asystentów udzielane chorym po ciężkich zaostrzeniach POChP (lub z grupy ryzyka częstych zaostrzeń) mają na celu profilaktykę kolejnych zaostrzeń (w tym rehospitalizacji) oraz poprawę samoradzenia sobie z przewlekłą chorobą. Program został bardzo wysoko oceniony zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy POZ.
Chorzy nie potrafią korzystać z inhalatorów
Dr hab. Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astma, Alergię i POHP, przedstawił perspektywę pacjentów. W ostatnim czasie stowarzyszenie przeprowadziło ankietę wśród chorych na POChP, chcąc poznać ich oczekiwania, doświadczenia, życie z chorobą. Pogłębione wywiady były wykonywane między sierpniem a grudniem 2025 r. „W skrajnym przypadku minęło 23 lata od pierwszych objawów. To co ustaliliśmy, to chorzy z już rozpoznaną chorobą nie wiedzą nierzadko, jak stosować inhalatory. Poza receptą nie otrzymywali edukacji na temat stosowania aerozoloterapii. Do tego przepisywano im leki niezgodnie z aktualnymi wytycznymi. Lekarze nie rekomendują im szczepień – tak zadeklarowało 95 proc. badanej populacji. Chorzy nie są kierowani na rehabilitację z powodu braku dostępności. Pomimo uzależnienia od nikotyny nie otrzymywali wsparcia w wychodzeniu z nałogu. Moment hospitalizacji na oddziale pulmonologii był przełomowy, bo dochodziło do zmiany leczenia, edukacji, innego nastawienia pacjenta, jeśli chodzi o swoją chorobę” – mówił dr Dąbrowiecki. Jak dodał, wielu chorych po wyjściu ze szpitala rzuciło palenie, bo lekarz zadał sobie trud, żeby wyjaśnić, jak jest to ważne -„Uważam, że hospitalizacja to moment do wykorzystania, zaostrzenia, widzę jako taki punkt zwrotny w opiece nad pacjentem, który zaczyna się bać. Nie lubię administrować lękiem, ale on przyczynia się do tego, że choremu się chce chcieć. Rzuca palenie, prawidłowo przyjmuje leki, zaczyna się szczepić”.
