Leczenie chorych z rakiem pęcherza w Polsce nadal przynosi gorsze efekty niż w wielu innych krajach. Mimo rozwoju chirurgii małoinwazyjnej leczenie zabiegowe jest nadal zbyt rozproszone, a przez to jego jakość niższa. Program lekowy obejmuje większość nowych leków, ale kolejne terapie czekają na decyzje, tak aby chorzy mogli z nich korzystać szybciej, na wcześniejszym etapie leczenia. Zbyt wolno wdrażamy kliniczne standardy. Bardzo wiele zaniedbań dotyczy diagnostyki – wiele przypadków wykrywamy zbyt późno, przez co chorzy mają mniejsze szanse na szybsze i skuteczniejsze rozpoczęcie leczenia.
Eksperci kliniczni wskazują, że leczenie raka pęcherza moczowego jest obszarem, który wymaga zmian. Mimo rozwoju farmakoterapii i chirurgii małoinwazyjnej rokowanie chorych na raka pęcherza moczowego nie uległo zmianie w ciągu ostatnich 30 lat. Problem jest złożony, ponieważ wymaga wprowadzenia zmian organizacyjnych równolegle w wielu obszarach. W kontekście raka pęcherza moczowego kluczowa jest szybka reakcja pacjenta i lekarza na pierwszy niepokojący objaw, jakim jest pojawienie się krwi w moczu. Statystyki pokazują, że co drugi pacjent trafia do urologa zbyt późno. Ten typ nowotworu jest agresywny, bardzo duży odsetek chorych mimo leczenia ma nawroty choroby i przerzuty, co przekłada się na złe rokowania. Dlatego czas odgrywa w tej chorobie bardzo znaczącą rolę.
Jak oceniają eksperci, nadal za mało stosuje się chemioterapii przedoperacyjnej. Dalszej poprawy należy oczekiwać odnośnie leczenia chirurgicznego,. Zbyt wiele zabiegów przeprowadza się w małych ośrodkach ośrodkach, przy czym inicjująca operacja polegająca na wycięciu guza pęcherza moczowego jest tak samo ważna jak radykalna cystektomia, polegająca na wycięciu pęcherza.
Aby to poprawić, potrzebne są zarówno kampanie edukacyjne skierowane do szerokich grup ryzyka, jak również podnoszenie świadomości i czujności onkologicznej wśród lekarzy pierwszego kontaktu. Od lat w systemie ochrony zdrowia utrzymuje się bariera w postaci skierowań potrzebnych do wizyty u urologa. Mimo wielu zapowiedzi i obietnic nic się w tym względzie nie zmienia. “Uważam, że duże działania powinny zacząć się na poziomie POZ, bo nadal dużym problemem – oprócz tego, że oczywiście pacjenci z objawami zostają w domu, bo nie mają świadomości choroby – jest to, że zgłaszają się czy też trafiają późno do urologa, bo błądzą w systemie, nieświadomi zagrożenia – mówi Anna Kupiecka, prezes Fundacji OnkoCafe.
Jak podkreśla dr hab. n. med. Łukasz Kuncman, kierownik Pracowni Radioterapii Stereotaktycznej, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, z perspektywy onkologa, radioterapeuty widoczny jest problem, że pacjent dociera do specjalistycznego ośrodka zbyt późno. I zazwyczaj trafia już na późnym etapie rozwoju choroby. Tymczasem rak pęcherza moczowego na wczesnym etapie jest wyleczalny w 95 proc. tylko za pomocą miejscowej interwencji urologicznej. Natomiast jeśli pacjent trafia z nasilonymi objawami, im bardziej zaawansowana jest choroba, tym leczenie staje się trudniejsze, bardziej intensywne i dolegliwe, niestety również mniej skuteczne.
Skomplikowany tryb postępowania przy leczeniu chorych z rakiem pęcherza sprawia, że stosunkowo niewiele ośrodków posiada wielodyscyplinarne zespoły, w skład których wchodziłby również onkolog kliniczny i radioterapeuta, a które mogłyby dzięki temu częściej wdrażać m.in. terapię trójmodalną.
Wąskim gardłem na ścieżce pacjenta jest również diagnostyka, w tym zwłaszcza rozpoznanie histopatologiczne,. Nadal czas oczekiwania na opisane wyniki badania w niektórych ośrodkach jest zbyt długi. Osobnym problemem są terminy na wykonanie rezonansu magnetycznego, które nierzadko przekraczają 30 czy nawet 40 dni. Tymczasem rezonans magnetyczny jest kluczowy przy podjęciu odpowiedniej decyzji przez zespół wielodyscyplinarny. Problemy z terminowością diagnostyki mogą prowadzić do sytuacji, kiedy nowotwór stanie się zbyt zaawansowany, aby pacjent mógł otrzymać leczenie trójmodalne, oszczędzające pęcherz moczowy.
Radioterapia jest używana w leczeniu radykalnym wczesnych nowotworów pęcherza moczowego jako część leczenia trójmodalnego, a także na drugim biegunie terapii, czyli leczeniu paliatywnym. Wtedy jej celem jest walka z objawami, o jakość życia pacjenta, bez możliwości wyleczenia. Radioterapeuci proponują wówczas pacjentowi radioterapię hipofrakcjonowaną czy radioterapię paliatywną. Radioterapia w raku pęcherza moczowego bardzo często jest adaptacyjna, czyli dostosowana precyzyjnie do warunków anatomicznych. Pęcherz się rusza, jest różnie wypełniony, napromienianie musi być zatem bardzo precyzyjne. Szybki postęp w tej dziedzinie zawdzięczamy rozwojowi metod obliczania maszynowego.
Jak dodaje prof. Kuncman – “To co zmieniło oblicze radioterapii w ostatnim czasie – to jest rozwój metod obliczeniowych, możliwości zapewnienia temu pacjentowi planu dnia każdego dnia, adaptacji napełniania, co za tym idzie celowania w punkt nowotworu z oszczędzaniem tkanek do okolicznych. I to, jeśli chodzi o radioterapię to jest przełom, który musi być oparty o nowoczesnych badaniach obrazowych.” W tym obszarze są już wykorzystywane algorytmy AI, radykalnie skracające czas przygotowania i indywidualizacji terapii do potrzeb poszczególnych pacjentów.
Eksperci podkreślają, że jakość konsyliów wielospecjalistycznych generalnie się poprawia, aczkolwiek wciąż można się spotkać ze zdalnymi czy też czysto formalnymi procedurami, które nie spełniają swojej roli. Anna Kupiecka ocenia, że nadal około 30 proc. konsyliów nie odbywa się w odpowiedni sposób. Nadal też niemożliwy lub bardzo utrudniony jest udział w nich pacjenta.
Osobnym zagadnieniem jest dostęp do najnowszych leków w ramach programu lekowego. Jak podkreśla prezes Kupiecka, organizacje pacjentów starają się o wprowadzanie ich jak najszybciej, na jak najwcześniejszym etapie leczenia, tak aby ostateczny efekt kliniczny był jak możliwie najlepszy, zachowujący również jakość życia pacjenta. “Chciałabym powiedzieć o pierwszej linii i badaniu KEYNOTE, gdzie już jest wykazane są korzyści dla pacjentów przy poddaniu kombinacji leków w pierwszych liniach. To są te terapie skojarzone i one są już zaakceptowane w raku urotelialnym w wytycznych międzynarodowych. Dlatego też w wielu przypadkach nowotworów i w tym również są już dowody naukowe na to, że łączenie tych terapii, terapie skojarzone zwłaszcza w pierwszej linii zastosowane przynoszą lepszy efekt jakby kliniczny, ale też lepszą jakość. Dzięki temu uzyskujemy lepszą jakość życia pacjenta jego komfort” – mówi Anna Kupiecka.
Pytany o ocenę aktualnej dostępności terapii w ramach programu lekowego, prof. Łukasz Kuncman odpowiada – “To, co jest wytycznych NCCN, w wytycznych europejskich, odstaje w chwili obecnej od naszego programu lekowego. W kwestii leczenia systemowego widzimy, że wdrożenie aktualnej linii leczenia pierwszego rzutu enfortumabu wedotyny razem z pembrolizumabem podwaja medianę przeżycia pacjentów. To jest ogromna różnica – między przeżyciem roku z kawałkiem, a przeżyciem prawie trzech lat z rakiem pęcherza moczowego w stadium rozsiewu, bez pogorszenia jakości życia.”
Eksperci kliniczni wskazują, ze w ostatnich kilku latach doświadczyliśmy kilku przełomowych zmian w leczeniu chorych. Profesor Piotr Chłosta wymienia w tym kontekście przede wszystkim wprowadzenie mało inwazyjnych metod diagnostycznych polegających na cystoskopii giętkiej i możliwości obrazowania wnętrza pęcherza moczowego w sposób komfortowy ambulatoryjny. W leczeniu było to wprowadzenie do powszechnej praktyki klinicznej neoadjuwantowego przedoperacyjnego leczenia chemicznego, a także możliwość leczenia zabiegowego z asystą robota chirurgicznego”.
Jednocześnie wskazują, że potrzebne są kolejne decyzje poszerzające dostępność nowych opcji leczenia. Istotne będzie skuteczna indywidualizacja postępowania w stosunku do różnych grup pacjentów. Ci z nich, którzy są kandydatami do rozległego radykalnego leczenia opartego na zastosowaniu chirurgii robotowej, farmakologicznej czy terapii trójmodalnej, powinni być leczeni w wyspecjalizowanych centrach. Dlatego powinny wreszcie znaleźć swoje miejsce w systemie unity urologiczne, dysponujące zespołami wielospecjalistycznymi, dające także możliwość odpowiedniego postępowania w przypadku rozwoju powikłań.
Pytana o rozwój terapii w raku urotelialnym z perspektywy pacjentów, Anna Kupiecka podsumowuje – “Było kilka przełomów. To jest szeroki rozwój współpracy środowiska i wielodyscyplinarne podejście do tematyki. Wiele rozwiązań systemowych, w tym krajowa sieć czy pakiet onkologiczny, inne kwestie troszkę zmusiły nas do tego, żeby placówki tak postępowały. Wszyscy już widzimy korzyści z tego płynące. Dla mnie też dużym przełomem jest tak znaczne upowszechnienie się w Polsce immunoterapii. Kolejny krok – to koniugaty, terapie skojarzone, szeroki wachlarz narzędzi terapeutycznych. To co się powinno zadziać – to na pewno prawidłowa diagnostyka, w tym molekularna, zniesienie skierowań do urologa i postępowanie zgodne z wytycznymi światowymi. Tak aby pacjent nie miał w Polsce obaw, kiedy zachoruje, czy będzie właściwie leczony”.
