Układ limfatyczny jest kluczowy dla utrzymania równowagi w organizmie, ale w terapii schorzeń sercowo-naczyniowych był zwykle pomijany. Najnowsze badania wskazują, że jego sprawność może decydować o skutecznym leczeniu ostrej niewydolności serca. Tempo przepływu limfy w kończynach wpływa bowiem na skuteczność leków moczopędnych.
Układ limfatyczny odpowiada za odprowadzanie nadmiaru płynu z tkanek i za utrzymanie równowagi między tym, co znajduje się w naczyniach krwionośnych, a tym, co pozostaje w przestrzeniach między komórkami. Dopiero teraz zaczynamy rozumieć, jak bardzo ten system może decydować o przebiegu jednej z najgroźniejszych chorób współczesności: niewydolności serca. Na łamach czasopisma European Journal of Heart Failure ukazał się artykuł naukowców z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i Duke University School of Medicine pt. “Lower extremity lymphatic flow is associated with diuretic response in acute heart failure”. Autorzy pokazują, że tempo przepływu limfy w nogach pacjentów korelowało z odpowiedzią na leczenie. Stwierdzono bowiem zależność pomiędzy przepływem chłonki a tym, czy leki moczopędne – podstawowe narzędzie w leczeniu ostrej niewydolności serca – działały skutecznie.
Niewydolność serca wywołuje zastój płynów w organizmie, pojawiają się obrzęki nóg, czasem płyn gromadzi się w jamie brzusznej czy w płucach, utrudniając oddychanie. Podstawową strategią lekarzy jest wtedy odbarczenie organizmu, czyli pozbycie się nadmiaru wody. Służą do tego diuretyki, czyli leki moczopędne. Jednak u części pacjentów leki te działają słabo albo wcale – to tzw. oporność na diuretyki. Dotychczas wiązano ją z funkcjonowaniem nerek.. Najnowsze badania wskazują jednak, że ważną rolę może odgrywać układ limfatyczny.
Aby sprawdzić, jak limfa zachowuje się u pacjentów z ostrą niewydolnością serca, zespół z UMW i Duke Med wykorzystał limfografię z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG). To barwnik fluorescencyjny, który po wstrzyknięciu pod skórę wędruje wraz z limfą przez naczynia. Do badania włączono 65 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca. Wszyscy otrzymali standardową dawkę leku moczopędnego (furosemidu). Trzy godziny później wykonano im limfografię nóg. Następnie przez kilka godzin mierzono ilość wydalonego moczu i spadek masy ciała.
Pacjentów podzielono na dwie grupy: responderów – czyli tych, u których leki zadziałały odpowiednio – oraz non-responderów, u których moczopędne nie przyniosły oczekiwanego efektu. Różnice w przepływie limfy między tymi grupami okazały się bardzo duże. U prawie wszystkich responderów (95 proc.) limfa przekraczała poziom kostki w ciągu 10 minut od podania barwnika, podczas gdy w grupie non-responderów było to jedynie 73 proc. Przy ocenie znaczącego przepływu, definiowanego jako dotarcie barwnika co najmniej 10 cm w górę nogi, stwierdzono go u 88 proc. pacjentów dobrze reagujących na leczenie, ale tylko u 45 proc. w grupie opornych. Średni dystans, jaki pokonała limfa w ciągu 10 minut, wynosił u responderów 50 cm, a u non-responderów zaledwie 10 cm. A zatem szybszy i sprawniejszy przepływ limfy korespondował z większą skutecznością diuretyku.
“Nasze badania wskazują na istotne powiązanie pomiędzy szybszym przepływem limfy w kończynach dolnych a lepszą odpowiedzią na leczenie diuretyczne w ostrej niewydolności serca. Wyniki te są jednak wstępne i wciąż nie jest jasne, czy to sprawny drenaż limfatyczny warunkuje skuteczność diuretyków, czy też efektywna diureza sama w sobie poprawia przepływ limfy” – podkreśla Barbara Ponikowska, główna autorka badania. Jak tłumaczy, mechanizm polega na tym, że leki moczopędne usuwają wodę z krwi, więc organizm musi uzupełniać osocze pobierając płyn z przestrzeni międzykomórkowych, gdzie gromadzi się w czasie obrzęków. Żeby go stamtąd odebrać, potrzebny jest sprawny transport limfatyczny. Jeśli układ limfatyczny działa dobrze, nadmiar płynu trafia z powrotem do krwi i nerki mają co filtrować. Jeśli jednak limfa płynie wolno, diuretyk szybko wyczerpuje rezerwy osocza, a nerki wstrzymują filtrowanie, by nie dopuścić do odwodnienia organizmu. Ten potencjalny mechanizm oporności na leki moczopędne został udokumentowany przez badaczy z Wrocławia.
“Obecnie testowane są różne podejścia terapeutyczne ukierunkowane na poprawę funkcji układu limfatycznego w niewydolności serca. Należą do nich zarówno metody fizjoterapeutyczne, jak kompresoterapia czy manualny drenaż limfatyczny, jak i rozwiązania technologiczne, takie jak system eLym™. W farmakoterapii bada się m.in. agonistów VEGF-C/D czy leki poprawiające kurczliwość naczyń limfatycznych. To jednak dopiero początek drogi” – mówi Barbara Ponikowska.
Zespół badawczy zauważył również, że pacjenci z gorszym przepływem limfy mieli wyższe poziomy aldosteronu, hormonu produkowanego w nadnerczach, który zatrzymuje sól i wodę w organizmie. To on często odpowiada za utrwalanie obrzęków. Wysoki poziom tego hormonu aktywowany jest poprzez układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) – mechanizm obronny organizmu, który w niewydolności serca często wymyka się spod kontroli. Zamiast chronić krążenie, sprzyja dalszemu zatrzymywaniu płynów, podwyższa ciśnienie i nasila obciążenie serca. W efekcie tworzy się błędne koło: im więcej aldosteronu, tym większe obrzęki i tym trudniejsza praca układu limfatycznego.
“Można przypuszczać, że modulacja układu RAA, w tym stosowanie antagonistów aldosteronu, może pośrednio sprzyjać efektywniejszemu drenażowi limfatycznemu. Jednak obecnie brak jest danych klinicznych jednoznacznie potwierdzających tę hipotezę” – mówi Barbara Ponikowska. Kierunek badań wydaje się obiecujący i otwiera nową przestrzeń w rozumieniu patofizjologii ostrej niewydolności serca – “Obecnie prowadzimy dalsze badania nad zależnościami układu limfatycznego i niewydolnością serca. Kluczowym wyzwaniem jest brak klinicznie dostępnych, nieinwazyjnych metod, które pozwalałyby na ciągły pomiar przepływu limfy. Rozwój takich technologii mógłby zrewolucjonizować opiekę nad pacjentami z AHF.” Jeśli kolejne badania potwierdzą te obserwacje, układ limfatyczny może stać się nowym celem terapeutycznym, nie tylko wspierającym pracę serca i nerek, ale wręcz decydującym o tym, czy pacjent otrzyma szansę na skuteczne odbarczenie. To zmiana perspektywy, od myślenia o układzie limfatycznym jako systemie pomocniczym do traktowania jej jako równorzędnego partnera w utrzymaniu zdrowia krążeniowego.
