Wzajemne nakładanie się zaburzeń metabolicznych, chorób serca i nerek, nazywane od niedawna zespołem sercowo-nerkowo-metabolicznym (CRM), stanowi jedno z największych wyzwań zdrowotnych współczesnej Europy. Ich wpływ na zdrowie publiczne cały czas rośnie, co powinno skłaniać systemy zdrowotne do zdecydowanych i pilnych działań. Kluczowe znaczenie ma jak najwcześniejsze wykrywanie nieprawidłowości, zwiększanie świadomości społecznej i personelu medycznego, skuteczne hamowanie postępu chorób wchodzących w skład CRM oraz wdrażanie efektywnego leczenia.
„Cukrzyca, będąca chorobą metaboliczną, powoduje szereg zaburzeń, które doprowadzają m.in. do nasilenia miażdżycy i uszkodzenia serca. Chore serce, często niewydolne, doprowadza do uszkodzenia nerek. Nerki gorzej pracując, gorzej filtrując toksyny z organizmu, przyczyniają się do wzrostu ciśnienia tętniczego, co wtórnie obciąża mięsień sercowy i powoduje zamknięcie tego błędnego koła” – tłumaczy mechanizm zespołu CRM dr hab. Karolina Kędzierska-Kapuza, kierownik Centrum Diabetologii PIM MSWiA w Warszawie.
Na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2023 roku te wzajemnie napędzające się schorzenia zyskały nazwę i definicję konkretnej jednostki chorobowej – CRM (z ang. cardiovascular-retinal-metabolic), czyli zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego. Charakteryzuje się on wzajemnymi powiązaniami między chorobami serca, nerek i zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak cukrzyca, otyłość czy miażdżyca. W Polsce ok. 18 mln osób ma nadwagą i chorobę otyłościową, ok. 11 mln – stan przedcukrzycowy, ponad 3 mln ma cukrzycę, od 4,5 do 4,7 mln – przewlekłą chorobę nerek, ok. 1,4 mln choruje na niewydolność serca. Wszystkie te schorzenia, zaburzenia stanowią ryzyko CRM – zwraca uwagę prof. Anna Jeznach-Steinhagen, diabetolog z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Zespołowi CRM można zapobiec poprzez badania profilaktyczne. Lekarze, zarówno POZ, jak i specjaliści, powinni dążyć do tego, aby powikłania wykrywać na bardzo wczesnym etapie. Tymczasem 80 proc. pacjentów nie ma wykonywanej pełnej diagnostyki w kierunku przewlekłej choroby nerek. „Im wcześniej zastosujemy nefroprotekcję, tym większa korzyść dla pacjenta” – przekonuje dr hab. Karolina Kędzierska-Kapuza. Potrzebne są dwa badania – proste do wykonania i tanie: eGFR, czyli pomiar kreatyniny w surowicy krwi z określeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej (wskazuje, jak sprawnie funkcjonują nerki), oraz UACR, które pozwala wykryć wczesne uszkodzenie nerek – „Wykonanie tych dwóch prostych i tanich badań pozwala w znakomitej większości wykryć przewlekłą chorobę nerek, która przebiega etapami. Od etapu pierwszego do piątego (schyłkowego) mijają dziesiątki, a na każdym etapie przewlekłej choroby nerek możemy ją spowolnić i nie dopuścić do tego, żeby postępowała dalej. To jest niezwykle ważne, bo przewlekła choroba nerek dynamizuje uszkodzenie serca albo je pogłębia”. Doktor Kędzierska-Kapuza przypomina jednocześnie, że zgodnie z wytycznymi światowymi i polskimi, żeby u chorych, którzy od ponad pięciu lat mają zdiagnozowaną cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, chorobę otyłościową, przynajmniej raz w roku sprawdzać eEGFR oraz UACR. Niestety nie jest to powszechne.
Podstawowa opieka zdrowotna w ostatnich latach zyskała sporo narzędzi do tego, aby wcześnie reagować na choroby cywilizacyjne. Można tu wymienić choćby opiekę koordynowaną czy programy profilaktyczne dla coraz młodszych grup wiekowych. „Przez długi czas budowaliśmy medycynę rodzinną w Polsce, pozbawiając ją różnych narzędzi, a to diagnostycznych, a to preskrypcyjnych, i sprowadziliśmy ją przez to do tylko „zreferowania” pacjenta i „wypchnięcia” go dalej w głąb systemu. Teraz trzeba ten wizerunek zmienić, uświadomić tak chorym, jak i lekarzom, na jakie badania można skierować w POZ. Próbujemy to robić poprzez edukację, zarówno zespołów lekarskich czy pielęgniarskich, jak i pacjentów. Bez intensywnej roli podstawowej opieki zdrowotnej nie uda nam się takich schorzeń jak CRM wyhamować odpowiednio wcześnie” – mówi dr Aleksander Biesiada, pełnomocnik zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej ds. Innowacji i Rozwoju.
„Korzystajmy z wszystkich możliwych testów, markerów, żeby w porę uchronić pacjenta przed możliwymi powikłaniami, przed pojawianiem się kolejnych chorób związanych z CRM. A mamy ich naprawdę sporo. I niestety nie wykorzystujemy w sposób wystarczający, jak to jest w przypadku markera niewydolności serca – NT-proBNP, który uszkodzenie mięśnia sercowego” – apeluje prof. Agnieszka Pawlak, kierownik Pododdziału Niewydolności Serca i Transplantologii PIB MSWiA. Jeśli jednak nie uda się zapobiec rozwojowi zespołu CRM, są dostępne leki skuteczne w jego przypadku – tak na cukrzycę jak i choroby sercowo- naczyniowe i również nerek. Są to flozyny (inhibitory SGLT-2), niestety niedostatecznie wykorzystywane w naszym kraju, mimo udowodnionej skuteczności i szerokiej refundacji.
„Dostęp do nowoczesnych terapii mamy, tylko utrudniony, m. in. z powodu braku wiedzy. Flozyny, stosowane początkowo tylko w cukrzycy, teraz także kardio- i nerkoprotekcyjnie, otrzymuje zaledwie ok. 20 proc. pacjentów, którzy mogliby na nich bardzo dużo skorzystać.W profilaktyce zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego powinniśmy i my, lekarze, i pacjenci nauczyć się umiejętnie łączyć wszystkie kropki, połączenia między tymi schorzeniami i właściwie je interpretować, a dzięki temu leczyć tak, żeby nie dopuszczać do wielochorobowości” – mówi dr Agnieszka Gorgoń-Komor, kardiolog i senator.
„Flozyny sprawiają, że odsuwamy w czasie widmo skrajnej niewydolności nerek, czasami o dziesiątki lat, nawet o 20, bo leki te możemy zastosować zarówno na wczesnym etapie uszkodzenia nerek i wtedy efekty są znakomite. Szacuje się, że nawet do 26 lat wydłuża się czas do schyłkowej niewydolności nerek u pacjentów, którzy je przyjmują. Co więcej, możemy je zastosować w każdej chwili, nawet gdy choroba już się znacznie rozwinęła – i tak zaoszczędzimy choremu chociaż kilka lat życia do przejścia do fazy schyłkowej niewydolności nerek z koniecznością dializoterapii” – ocenia dr hab. Karolina Kędzierska-Kapuza.”Powinniśmy dążyć do tego, aby zespół CRM, i w ogóle wielochorobowość, były traktowane w sposób spójny, kompleksowy. Niestety teraz mamy do czynienia z fragmentaryzacją leczenia. Trzeba edukować pacjentów, stosować w leczeniu CRM standardy, wytyczne oparte na badaniach klinicznych, metaanalizach, które pokazują ewidentną redukcję śmiertelności i wydłużenie życia po zastosowaniu określonych leków” – podsumowuje dr Agnieszka Gorgoń-Komor.
