Sposobów leczenia ran przewlekłych mamy sporo. Podstawą zagojenia rany jest przede wszystkim tworzenie warunków do jej gojenia – z dr n. med. Arkadiuszem Krakowieckim z Kliniki Leczenia Ran „Podos” rozmawia Ryszard Sterczyński
– Jak częstym problemem są rany przewlekłe, jaka jest ich definicja?
– Nie spotkałem dobrej definicji „rany przewlekłej”. Najbardziej popularna oparta jest na czasie trwania takiej rany, gdzie za ranę przewlekłą uważa się taką, która – pomimo optymalnego leczenia – nie goi się przez 3 do 6 tygodni. Inna definicja dotyka sedna sprawy i definiuje ranę jako utrzymująca się na skutek zaburzenia odżywiania skóry. Przyjmując taką definicję możemy z założenia uznać powstającą odleżynę, ranę podudzia w niewydolności żylnej lub owrzodzenie neuropatyczne u pacjenta z cukrzycą jako ranę przewlekłą. Ma to istotne implikacje kliniczne, czy bardziej prozaiczne implikacje refundacyjne – możemy stosować „aktywne opatrunki”, których znakomita większość jest w Polsce refundowana. Każda taka rana bez natychmiastowego wdrożenia terapii stanie się procesem przewlekłym. W zależności od badań ocenia się, że trudno gojące się rany dotyczą od 1 do 2,4 proc. pacjentów. W Niemczech choruje około 1%. Wydaje się, że u nas ten problem może być dużo bardziej poważny i może dotykać pół miliona osób. Chorują głownie osoby po 65 roku życia, nieco częściej kobiety.
– Czy czynniki ryzyka powstawania ran przewlekłych są podobne? Jaka jest ich patogeneza?
– Najczęściej diagnozowane rany przewlekłe, nie tylko w Polsce, ale w populacji europejskiej, to owrzodzenie żylne, które stanowi 50% przypadków. Niemieckie badania z 2019 r. podają w dalszej kolejności, zespół, stopy cukrzycowej, około ¼ oraz pozostałe rodzaje ran jak owrzodzenia w przebiegu miażdżycy tętnic kończyn dolnych, rany pooperacyjne, odleżyny, rany nowotworowe.
– Czy mamy standard postępowania w leczeniu takich przypadków?
– Absolutnie tak. Mamy bardzo dobre standardy postępowania, stworzone przez Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran EWMA (European Wound Management Association), Polskie Towarzystwo Leczenia Ran oraz standardy wypracowane przez specjalistów zajmujących się określonym rodzajem schorzeń, jak np. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne czy też Polskie Towarzystwo Flebologiczne. Problem w tym, że te standardy leczenia często nie są stosowane przez pacjentów i lekarzy.
– Co to znaczy w praktyce?
– Jeżeli mówimy, że właściwym postępowaniem w niewydolności żylnej jest kompresjoterapia kończyn dolnych, to najczęściej pacjent usłyszy od lekarza, że należy bandażować nogi i będzie liczył, że taki zabieg poprawi wydolność naczyń, co nie jest do końca prawdą. Profilaktyka i leczenie chorób żylnych wymaga zastosowania odpowiedniego produktu, który będzie wywierał na kończynę ucisk zmienny, wymuszający obieg krwi ku sercu i zapobiegający jej cofaniu. Bandażowanie nogi zwykłym czy nawet elastycznym bandażem nie poprawi wydolności naczyń krwionośnych.
Z kolei, gdy mówimy o najczęstszej postaci stopie cukrzycowej związanej z neuropatią to podstawą leczenia jest jej odciążenie. Bez wyjaśnienia na czy to polega pacjent często podkłada sobie cokolwiek, że tak będzie dobrze. W najlepszym wypadku stosuje gotowe produkty w postaci chociażby buta z wiszącym przodostopiem. Ale najczęściej nie stosuje żadnej formy odciążenia co powoduje dalszą dewastację stopy. Zmiana podejścia do problemu tego typu schorzeń wymaga szkolenia, rozmowy z pacjentem na co często brakuje czasu.
– Czy istnieją zatem nowoczesne metody leczenia trudno gojących się ran o udowodnionej skuteczności?
– Sposobów leczenia ran przewlekłych mamy sporo. Musimy zawsze pamiętać o doborze leczenia przyczynowego o czym wspomniałem wcześniej, ale poza tym myślę przede wszystkim o opatrunkach aktywnych, które regulują wilgotność środowiska, działają przeciwbakteryjnie. Nieważne, o jakiej ranie będziemy rozmawiać, u podłoża każdego owrzodzenia stoi zaburzenie odżywiania skóry. To może wynikać z braku dowozu białka i kalorii do skóry ale częściej zaburzenia związane są z niewystarczającym utlenowaniem tkanek. Sposobem na zwiększenie dowozu tlenu jest miejscowe podawanie hemoglobiny w aerozolu. W praktyce klinicznej, przy standardowym postępowaniu, widzimy jej szerokie zastosowanie w leczeniu wspomagającym. Takie preparaty w swoim działaniu stanowią unikalną formułę. Pomagają pacjentom, u których nie możemy osiągnąć optymalnego efektu leczenia rany, ponieważ nadal widzimy zaburzenia w mikrokrążeniu naczyniowym. Mamy już sporo badań randomizowanych na grupach kilkuset pacjentów, które udowadniają, że odpowiednie stężenie hemoglobiny w podaniu miejscowym przyspiesza gojenie rany.
Podstawą zagojenia rany jest przede wszystkim tworzenie warunków do jej gojenia. Musi powstać bardzo dobre ukrwienie, by wystąpiło dobre jej utlenowanie. Gojąca się rana zużywa kilkukrotnie więcej tlenu niż zdrowa skóra. W owrzodzeniach, których przyczyną jest miażdżyca tętnic przeprowadzenie angioplastyki czy zabiegu chirurgii naczyniowej nie przywróci prawidłowego mikrokrążenia. Jeśli nie jesteśmy w stanie uzyskać poprawy w tym zakresie, bo na to potrzebne są niekiedy 2-3 lata, to poprawmy przynajmniej proces gojenia poprzez miejscowe dostarczenie tlenu.
Preparat z hemoglobiną nie jest na pewno środkiem pierwszego rzutu, bo w owrzodzeniu żylnym należy najpierw wdrożyć wspomnianą kompresjoterapię, zredukować obrzęk, w wyniku czego ukrwienie na tyle się poprawia, że obserwujemy proces gojenia. Ale nawet w tej grupie widzimy osoby ze świetnym ukrwieniem tętniczym, wyczuwalnym tętnem na stopie, u których na poziomie naczyń włosowatych jest ono bardzo słabe, niewystarczające do zagojenia rany. I w takich sytuacjach znajduje zastosowanie hemoglobina w aerozolu. U podstawy większości ran leży zaburzenie utlenowania: czy to spowodowane przez uszkodzenie tętnic, okluzję naczyń w obrzęku czy też okluzję naczyń przez nadmiery ucisk.
Reasumując, podstawą gojenia ran przewlekłych jest prawidłowe ich utlenowanie, W praktyce klinicznej należy dążyć do stosowania takich metod, które maksymalizują stężenie tlenu w tkankach. Intensywne dostarczanie tlenu do tkanek rany przyspiesza gojenie ran przewlekłych nawet o 50% w stosunku do leczenia standardowego. Pamiętajmy też o tym, że rany przewlekłe stanowią duże wyzwanie finansowe i organizacyjne dla medyków i rodziny chorego, i z tego względu powinniśmy dążyć do jak najszybszego wygojenia.
