Kleszcze występują wszędzie, przenosząc patogeny boreliozy i kleszczowego zapalenia mózgu. Zakończyła się trzecia faza badań klinicznych szczepionki przeciw boreliozie, zapewne najpóźniej w 2027 roku będziemy mogli z niej korzystać. Natomiast przeciw KZM już dysponujemy bardzo dobrą szczepionką, z którą mamy kilkudziesięcioletnie doświadczenia. Nie daje powikłań, jest oparta na jednym białku – mówi prof. dr hab. n. med. Joanna Zajkowska z Kliniki Chorób Zakaźnych Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
– Zaatakował Panią kleszcz?
Joanna Zajkowska – Całkiem niedawno. Pojechałam do Łodzi na działkę rodziców, gdzie byłam zaledwie pół godziny. Wieczorem usunęłam kleszcza, a tydzień później pojawił się rumień i borelioza. Na szczęście pomógł antybiotyk. Przed kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM) chroni mnie szczepionka.
– Trwają prace nad szczepionką przeciwko boreliozie. Kiedy będzie dostępna?
– Zakończyła się trzecia faza badań klinicznych szczepionki przeciw boreliozie. Firma farmaceutyczna wydała komunikat o skuteczności leku, myślę, że najpóźniej w 2027 roku będziemy mogli z niej korzystać. Prowadzone są też prace nad wieloma innymi formułami takiej szczepionki, np. przeciwko białku w ślinie kleszcza, które zniechęciłyby do żerowania w ludzkiej skórze i tym samym zmniejszały ryzyko przenoszenia patogenów. Na razie boreliozę leczymy skutecznie antybiotykami, natomiast przy KZM pozostaje profilaktyka w postaci szczepień.
– Z której nie chcemy korzystać, choć kleszcze są aktywne cały rok. Czy po śnieżnej zimie zmniejszyła się ich populacja?
– Kleszcze pod pokrywą śnieżną czują się bezpiecznie. W wyniku zmian klimatycznych mamy łagodne zimy, co sprzyja zwiększonej populacji małych gryzoni, które żywią się żołędziami i nasionami i przeżywają zimę. Powstają optymalne warunki do rozwoju pajęczaków. Gdyby ten śnieg zalegał długo, mogłoby się to odbić na populacji myszy, nornic, jeży, które są pierwszymi żywicielami pajęczaków. Ale ewentualne zmniejszenie ich populacji może być widoczne w kolejnym sezonie, choć z drugiej strony, przyroda nie zna próżni i również kleszcze potrafią odrobić straty w swojej populacji. Mają zdolność pobierania wody z powietrza, metabolizują ją też z własnego organizmu, choć są to możliwości ograniczone. To, co zagraża ich egzystencji to brak żywiciela i suche lato, a granicą rozpoczęcia sezonu kleszczowego są temperatury powyżej 70 C.
– Czy istnieją obszary bardziej bezpieczne?
– Nie ma takich. Rezerwuarem boreliozy i wirusa KZM są zwierzęta, ale też ptaki, które nie znają granic administracyjnych, przemieszczają się, podobnie jak łosie. Z badań biologów wiemy, że fragmentacja ekosystemów w postaci parków miejskich, skwerów, powoduje, że ptaki, wiewiórki czy drobne zwierzęta przebywają w określonym, ograniczonym terenie. Tam też transmisja patogenów jest intensywniejsza.
– Dlaczego mały kleszcz stanowi dla nas tak duże zagrożenie?
– Kleszcz jest tylko wektorem, który przenosi patogeny na ludzi i namnaża się w komórkach skóry. Mamy ok. 20 zidentyfikowanych gatunków kleszczy, na świecie jest ich prawie tysiąc. W Polsce najliczniejszym gatunkiem są Ixodes ricinus (kleszcz pospolity) i Dermacentor reticulatus (kleszcz łąkowy). Te pierwsze mamy wszędzie i są silnie skorelowane z ryzykiem boreliozy, ale też z KZM i trudno wyznaczyć miejsce częstego lub rzadkiego bytowania. Z kolei Dermacentor zaczyna zerowanie wczesną wiosną i generalnie nie jest nami zainteresowany, preferuje raczej zwierzęta z futrem. Dla każdego kleszcza człowiek to przypadkowy żywiciel, który im się przydarza, by pobrać jego krew potrzebną do zamknięcia ich cyklu rozwojowego. Te krwiopijne pajęczaki odpowiadają za szereg wirusowych chorób odkleszczowych, które przebiegają dwufazowo, przy czym większość przypadków kończy się na pierwszym etapie, czyli objawach grypopodobnych z gorączką, bólem głowy i mięśni. 1/3 przypadków dotyczy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, gdzie nasila się ból głowy, gorączka, pojawiają się objawy neurologiczne z uszkodzeniem układu nerwowego, układu ruchu, osłabieniem mięśni oddechowych. Pacjenci, którzy doświadczyli KZM, wymagają kilkunastodniowej hospitalizacji i wielomiesięcznej rehabilitacji. W ubiegłym roku Państwowy Zakład Higieny odnotował 935 przypadków tej choroby. Był to wzrost w stosunku do poprzedniego roku o 16 proc.
Patrząc z punktu widzenia efektywności szczepień, trzeba zauważyć, że wiele z tych hospitalizacji nie byłoby koniecznych, gdyby pacjenci się wcześniej zaszczepili. Nie ma też danych, które by pokazywały, że za – powiedzmy – 5 lat wszystko się uspokoi. Widzimy wszędzie progresję ryzyka epidemiologicznego i zwiększanie się obszaru bytowania kleszczy oraz introdukcję gatunków, których wcześniej nie było. Następuje też zmiana flory i fauny naszych obszarów, wypieranie iglastych lasów, które nie sprzyjają pajęczakom na rzecz liściastych terenów sztucznie introdukowanych (ściółka z liści pomaga przetrwać zimę, a drzewa nasienne przywabiają gryzonie). Takimi działaniami zapraszamy jeszcze bardziej to ryzyko do naszego życia. Przeciwnikiem wirusa jest tylko nasza immunologia. Jeśli organizm uruchomi mechanizmy obronne lub mamy przeciwciała wygenerowane przez szczepionkę, to choroba się nie rozwinie.
– Namawia Pani do płatnych szczepień. Jak zachęcić niezdecydowanych?
– Szczepienie to polisa ubezpieczeniowa, swego rodzaju tarcza. Najbardziej narażone są osoby z trzeciej do szóstej dekady życia, głównie płci męskiej. Ma to związek z preferencjami zawodowymi i hobby (wędkarze, grzybiarze, działkowicze). Przeciw KZM dysponujemy bardzo dobrą szczepionką, z którą mamy kilkudziesięcioletnie doświadczenia. Nie daje powikłań, jest oparta na jednym białku. Od 1993 r szczepieni są regularnie leśnicy i nie stwierdzamy zachorowań w tej grupie zawodowej. W przypadku tej choroby możliwe jest również profilaktyczne zabezpieczenie dzieci już od zakończenia pierwszego roku życia. To jedna z najbardziej immunogennych szczepionek, co oznacza, że wywołuje pożądaną odpowiedź układu odpornościowego, zmuszając organizm do produkcji przeciwciał przeciwko konkretnemu patogenowi. Relatywnie tania w stosunku do innych szczepionek, bo cena przez ostatnie lata nie wzrosła, a chroni na wiele lat. Można zaszczepić się w aptece, bez potrzeby wizyty u lekarza POZ. Efektywność szczepień jest bardzo wysoka. Pierwsze dwie dawki dają 90 proc. skuteczność, trzecia dawka utrwala wygenerowaną odporność. Dawki przypominające przyjmuje się co 3-5 lat w zależności od wieku.
– Które przypadki spowodowane KZM były dla Pani najtrudniejsze?
– Było ich wiele. Kobieta lat 36, przyjęta na moim dyżurze, z objawami zapalenia mózgu w wyniku KZM, poddana została wcześniej operacji transplantacji rogówki, co wymagało leczenia immunosupresyjnego, by zapobiec odrzuceniu. Wystąpiło jednak znaczne obniżenie odporności pacjentki, nie poradziła sobie z wirusem KZM, co zakończyło się zgonem i osieroceniem dwójki małych dzieci.
Drugi przypadek to również młoda, zdrowa kobieta bez obciążeń, pracownica sieci handlowej, ugryziona pierwszy raz w życiu przez dwa kleszcze. Rozwinęło się porażenie czterokończynowe, połączone ze wzmożonym napięciem mięśni żwaczy, co uniemożliwiało mówienie i jedzenie. Żywiona dojelitowo i mechanicznie wentylowana. Wydawało się, że rehabilitacja przebiega dobrze, ale wystąpiło nawracające zachłystowe zapalenie płuc i w efekcie ich zniszczenie. Rehabilitacja w warunkach domowych stała się niemożliwa, przy dwójce dzieci w wieku szkolnym. Po wyczerpaniu możliwości rehabilitacji specjalistycznej zapewnianej przez NFZ pacjenci muszą sobie radzić sami .Jest to duże wyzwanie finansowe i logistyczne. Szczególnie gdy pacjent nadal wymaga mechanicznej wentylacji.
– Jaki jest koszt leczenia pacjenta z KZM?
– KZM jest chorobą neurologiczną, trudną w leczeniu i kosztowną. W ciężkich przypadkach doba pobytu pacjenta na OIOM może kosztować nawet 5 tys. zł. Średni czas hospitalizacji osób z zajęciem środkowego układu nerwowego to 18 dni. Jeśli pacjent wymaga rehabilitacji, pozostaje w śpiączce, wymaga mechanicznej wentylacji, możliwości zapewnienia wysokospecjalistycznej opieki przez miesiące są ograniczone. W takich przypadkach aby kontynuować specjalistyczną nowoczesną rehabilitację, rodziny pacjentów zakładają fundacje, zbiórki. To są bardzo duże koszty
– Czy refundacja szczepionki przeciw KZM np. dla młodzieży nie byłaby opłacalna?
– Po pierwsze, mamy kłopot z oceną skali szczepień, bo nie są rejestrowane. Nie wiemy, ile przypadków kończy się na fazie bezobjawowej lub łagodniejszej grypie. Niezwykle niska wyszczepialność oscyluje od 0,2 proc. do 5-6 proc., a zapadalność mamy jedną z istotniejszych w Europie, jeśli chodzi o przyrosty i progresję zjawiska. W ocenie posługujemy się jedynie liczbą sprzedanych szczepionek, ale jakby nie liczyć, odbiegamy od wszystkich krajów unijnych. Powinno się szczepić dzieci i młodzież, które wyjeżdżają na jednodniową wycieczkę do lasu lub działkę. Każda aktywność na świeżym powietrzu, czy incydentalna, czy systematyczna, wiąże się z ryzykiem kontaktu z kleszczem.
Po drugie, zalecenia WHO mówią, że gdy zapadalność populacyjna sięga powyżej 5 proc. na 100 tys. osób, powinni się szczepić wszyscy mieszkańcy danego regionu. Natomiast jeśli jest mniejsza, jak u nas, to zawody eksponowane: leśnicy, ale też wędkarze, właściciele psów. Szczególną grupą są osoby przyjmujące leki immunosupresyjne, po transplantacjach, z chorobami immunologicznymi, gdzie wygasza się własną odporność. W Polsce niektóre gminy, gdzie występuje wysoka zapadalność na choroby odkleszczowe, organizują akcje szczepień, oczywiście, jeśli znajdą na to pieniądze. Decyzja należy do samorządu. Nawet najbogatsze kraje nie refundują w całości szczepionki przeciw KZM. Na przykład Szwajcarzy mogą liczyć na zwrot kosztów szczepionki w zależności od tego, jak się ubezpieczyli. Mam nadzieję, że coś się zmieni, są pozytywne opinie AOTMiT, które pokazują, że działania profilaktyczne w postaci szczepień przeciwko kleszczom opłacają się w dłuższej perspektywie, mają sens.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
