Dostęp do nowoczesnych metod monitorowania glikemii jest ważny dla efektywności terapii przeciwcukrzycowej. Dzięki nim chorzy mogą ciągle kontrolować swoją glikemię w czasie rzeczywistym i szybciej reagować na jej zmiany. W polskim systemie pod warunkiem, że mają upośledzoną świadomość hipoglikemii. Rozmowa z dr hab. n. med. Mariuszem Dąbrowskim, prof. UR, z Zakładu Patofizjologii Człowieka Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego, konsultantem w dziedzinie diabetologii w woj. podkarpackim.
– Co to jest hipoglikemia?
Prof. Mariusz Dąbrowski – Hipoglikemia, zgodnie z międzynarodową definicją, jest to spadek stężenia glukozy poniżej 70 mg/dl. Zwykle towarzyszą jej objawy takie jak tachykardia (przyspieszenie tętna), zlewne poty, drżenie rąk, nasilone uczucie głodu, osłabienie, zwiększona drażliwość. Jednakże w wieloletniej cukrzycy, zwłaszcza źle kontrolowanej lub o chwiejnym przebiegu może dojść do zaniku odczuwania tych objawów, czyli do powstania upośledzonej świadomości hipoglikemii, z jęz. angielskiego impaired awareness of hypoglycemia (IAH).
– A czym jest upośledzona świadomość hipoglikemii (IAH)?
– Upośledzona świadomość hipoglikemii, zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jest to nieodczuwanie patologicznie niskiego stężenia glukozy, czyli poniżej 70 mg/dl. IAH jest skutkiem długotrwałej cukrzycy, powtarzających się epizodów hipoglikemii i dużych wahań stężenia glukozy. Powoduje to uszkodzenie układu nerwowego, w tym układu autonomicznego, w związku z tym organizm przestaje reagować na spadki stężenia glukozy, a im więcej tych spadków, tym bardziej przestaje reagować. Nazywamy to związaną z hipoglikemią niewydolnością autonomiczną.
– Jakie zagrożenia niesie ze sobą IAH?
– Nieświadomość hipoglikemii wiąże się z szeregiem zagrożeń. Już spadek stężenia glukozy poniżej 54 mg/dl może powodować reakcje ze strony układu krążenia – tachykardię, migotanie przedsionków, a także groźniejsze zaburzenia rytmu, np. częstoskurcz komorowy, który może przejść w migotanie komór doprowadzając do zgonu. Możliwe są zaburzenia przewodnictwa bodźców w mięśniu sercowym prowadzące do różnego typu bloków przewodzenia. Konsekwencją IAH może też być zawał serca. Dalszy spadek stężenia glukozy wywołuje objawy neurologiczno-psychologiczne, takie jak zaburzenia świadomości, zmiany zachowania, drgawki ogniskowe i uogólnione, przemijający atak niedokrwienny, deficyty neurologiczne. W skrajnych przypadkach przedłużająca się ciężka hipoglikemia może doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu i odkorowania. Inne skutki IAH to upadki, złamania, wypadki komunikacyjne, utonięcia, oparzenia, itd.
– Czy można przywrócić choremu świadomość hipoglikemii?
– Można poprawić świadomość jej odczuwania. Są badania, które dokumentują, że gdy zastosuje się bardziej liberalne kryteria kontroli stężenia glukozy pozwalając, by glikemia była trochę wyższa, za to bez niedocukrzeń, może to doprowadzić do poprawy odczuwania hipoglikemii. Idealnym sposobem na to są systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy. Stosowanie ich przez pacjentów zdecydowanie zmniejsza częstość występowania hipoglikemii. Systemy te wyposażone są w alarmy (dźwięk, wibracja), które dają znać, że stężenie glukozy nadmiernie spada i jest to bardzo pomocne, żeby szybko opanować epizod hipoglikemii poprzez spożycie glukozy.
– Sposoby monitorowania stężenia glukozy we krwi – to monitorowanie za pomocą nakłucia palca (BGM) oraz ciągłe monitorowanie stężenia glukozy (CGM). Jakie są różnice między nimi?
– Wyniki badania DCCT (Diabetes Control Complications Trial) w cukrzycy typu 1, przeprowadzonego w latach 1983-1993, i jego kontynuacji, badania EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) wykazały, że dodanie do intensywnej terapii insuliną monitorowania stężenia glukozy dodatkowo zmniejsza ryzyko i częstość rozwoju powikłań cukrzycy o typie retinopatii czy nefropatii cukrzycowej. Tak że niewątpliwie już te stare metody stanowiły duży postęp, ponieważ stanowiły przez lata jedyną możliwość monitorowania stężenia glukozy we krwi. Natomiast, jeśliby użyć obrazowego porównania zaczerpniętego z kinematografii, punktowy pomiar stężenia glukozy, nawet jeśli pomiarów jest kilka w ciągu doby, to są tylko wycięte klatki z całego filmu. Ciągle monitorowanie glikemii to jest oglądanie filmu „na żywo”, w dodatku z możliwością przewinięcia go do tyłu, ponieważ mamy dane wsteczne, w związku z tym widać, jak się stężenie glukozy zachowywało. Można zapisać i potem sprawdzić, ile insuliny podano na określony posiłek, jaki to był posiłek i jak wyglądało stężenie glukozy po nim. Zatem CGM daje nam znacznie szerszy obraz. Czy to zastępuje pomiar hemoglobiny glikowanej (HbA1C)? Nie do końca, ponieważ niektóre leki, różne specyficzne sytuacje, czy też pewne cechy osobnicze powodują, że ten pomiar nie jest perfekcyjnie dokładny i w związku z tym hemoglobina glikowana, jako swego rodzaju recenzja tego filmu, chyba jednak będzie miała nadal zastosowanie w monitorowaniu długoterminowego wyrównania cukrzycy.
– Glukometry nadal są stosowane?
– Ponieważ ponad 80 proc. osób z cukrzycą typu 2 nie stosuje insuliny, u nich konieczność ciągłego monitorowania stężenia glukozy nie jest oczywista. U bardzo wielu osób wystarczy okresowa kontrola hemoglobiny glikowanej i punktowe monitorowanie stężenia glukozy z okresowymi pomiarami poposiłkowymi w wybrane dni, żeby zrobić sobie taki półprofil dobowy stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza jeśli nie stosują leków obniżających stężenie glukozy, czyli insuliny i pochodnych sulfonylomocznika. Pacjentów, którzy przyjmują te leki, zachęcam, żeby zakupili komercyjnie choćby jeden, najpowszechniej dostępny sensor lub inny, też nie wymagający dodatkowego transmitera (np. Dexcom One+) i przez 2 tygodnie lub 10 dni monitorowali stężenie glukozy w systemie ciągłym, aby zaobserwować, jak się ono zachowuje po różnych posiłkach czy po wysiłku fizycznym, ale też by sprawdzić, czy nie ma np. nocnych hipoglikemii nieodczuwanych przez chorego.
– Na czym polega monitorowanie stężenia glukozy w czasie rzeczywistym (RT-CGM)?
– Ciągłe monitorowanie glukozy w czasie rzeczywistym (RT-CGM) to zaawansowana technologia, która w sposób ciągły mierzy stężenie glukozy, kierunek i tempo zmian; a także wykorzystuje alarmy i powiadomienia, aby informować pacjentów o przekroczeniu lub spadku stężenia glukozy we krwi poniżej lub powyżej określonych progów. Należy jednak pamiętać, że pomiar stężenia glukozy w systemach RT-CGM jest dokonywany w płynie śródtkankowym i jego opóźnienie w stosunku do krwi włośniczkowej wynosi od kilku do ponad 10 minut – stąd też biorą się rozbieżności pomiędzy pomiarem na glukometrze a odczytem z sensora RT-CGM.
– Co wyróżnia system Dexcom One+ spośród innych systemów RT-CGM?
– W porównaniu z pozostałymi systemami RT-CGM (Real-Time Continuous Glucose Monitoring) sensor Dexcom One+ jest najmniejszy, do tego zintegrowany z nadajnikiem, co oznacza, że nie ma konieczności, jak przy innych sensorach, dokupywania nadajnika. W odróżnieniu od najpowszechniej stosowanego – z racji najszerszych wskazań refundacyjnych – systemu CGM Freestyle Libre, nie musi być umieszczany na ramieniu – można go założyć również na brzuchu, co jest bardzo dużą zaletą, bo są pacjentki i pacjenci, którzy nie stosują tego systemu, bo nie chcą eksponować swojej choroby przed otoczeniem (sam mam w swojej praktyce takie osoby, które ze względu na charakter pracy odmawiają stosowania Freestyle Libre). Dexcom One+ ma tę zaletę, że zapewnia większą dyskrecję w porównaniu z tym systemem. Co więcej, sensor ma 12-godzinną tolerancję od momentu zakończenia jego aktywności, czyli działa jeszcze przez ten czas.
Kolejna zaleta to szybszy start w porównaniu z systemem FreeStyle Libre, bo w nim od aktywacji sensora do rozpoczęcia zapisu trzeba poczekać 60 min. W Dexcom One+ odczyty pojawiają się po 30 min od aktywacji sensora. I jeszcze jedna różnica w porównaniu z innymi systemami RT-CGM – nie wymaga kalibracji, a mimo to jego odczyty charakteryzują się bardzo dużą dokładnością. Oprócz tego ma takie dodatkowe cechy jak wodoodporność czy możliwość odłożenia alarmu, np. o godzinę. Jest to przydatne, gdy pacjentka/pacjent otrzymuje informację o zbyt wysokim stężeniu glukozy, ale już podał sobie insulinę przed posiłkiem i oczekuje, że glikemia wkrótce zacznie spadać. Nie musi wtedy wyłączać alarmu, może go odłożyć w czasie. Ograniczeniem do stosowania Dexcom One+ są obecne wskazania refundacyjne. Z mojego punktu widzenia ten system powinien być refundowany na takich samych zasadach jak FreeStyle Libre, ponieważ działa w bardzo zbliżony sposób. Ma też pewną przewagę nad nim – jest dokładniejszy o czym świadczą różnice w zapisach obwieszczenia ministra zdrowia z 28 lutego 2024 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.
– Na czym polegają różnice w refundacji systemu FreeStyle Libre i Dexcom One+?
– Dexcom One+ jest refundowany tylko dla pacjentów z cukrzycą typu 1 i 3 z nieświadomością hipoglikemii, wymagających intensywnej insulinoterapii, z glikogenozą (rodzaj genetycznie uwarunkowanych zaburzeń syntezy i magazynowania glikogenu) albo hiperinsulinizmem wrodzonym. Nie ma refundacji dla chorych z cukrzycą typu 2. I to jest najważniejsza różnica, której w moim odczuciu, jako lekarza praktyka, być nie powinno, bo jest to system działający w bardzo zbliżony sposób jak system FreeStyle Libre.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
© mZdrowie.pl
