Uelastycznienie programów lekowych i refundacja nowych leków, a także rozwój małoinwazyjnych technik operacyjnych – to zdaniem prof. Lucjana Wyrwicza najważniejsze zmiany w systemowych zasadach leczenia raka jelita grubego. Rozwój diagnostyki molekularnej pozwala mieć nadzieję na większą personalizację leczenia w przyszłości.
Podsumowując rok 2019 – jakie dokonały się zmiany systemowe w obszarze leczenia dla chorych z rakiem jelita grubego?
Dr hab. n. med. Lucjan Wyrwicz, prof. nadzw. Centrum Onkologii – Instytut im M. Skłodowskiej-Curie – Nie ma wątpliwości, że zmiany na listach leków refundowanych wprowadzone w listopadzie uczyniły program leczenia raka jelita grubego możliwym do stosowania. Wcześniej mieliśmy do czynienia z sytuacją, że pacjenci mogli otrzymywać w leczeniu paliatywnym leczenie pierwszego rzutu aż do czasu postępu choroby lub nieakceptowalnej toksyczności. Tymczasem z badań wiadomo, że tego typu leczenia potrzebuje jedynie jedna trzecia chorych. Praktyka kliniczna wykazuje, że w grupie pozostałych pacjentów zatrzymanie objawów jest możliwe dzięki połączeniu leków celowanych z chemioterapią. Można wtedy ograniczyć objawy lub dokonać radykalnej resekcji przerzutów. Od listopada możemy więc zatrzymać chemioterapię, na przykład w sytuacji gdy jest ona zbyt toksyczna, możemy też wstrzymać leczenie lub stosować leczenie podtrzymujące aż do pojawienia się progresji.
– Nie jest to jedyna zmiana
– Inne zmiany dotyczą samej chemioterapii połączonej ze stosowaniem leków celowanych. Z programu lekowego zniknęły zapisy dotyczące szczegółowego składu chemioterapii. Dzięki temu lekarze prowadzący leczenie mogą postępować zgodnie z wiedzą medyczną a nie według tego, co urzędnicy zapisali w przepisach refundacyjnych. Ta wiedza – to m.in. zapisy ChPL dotyczące zmiany sposobów dawkowania składników chemioterapii. U części pacjentów dostrzegamy, że nie tylko odnoszą korzyść z połączenia leczenia celowanego i chemioterapii, ale również selektywną toksyczność jednego ze składników chemioterapii – i możemy dawkę tego konkretnego składnika optymalizować w toku leczenia.
– Czy te formalne zmiany w opisach programów mają praktyczne znaczenie dla jakości życia pacjentów?
– Z punktu widzenia jakości życia pacjentów oba te zapisy są bardzo ważne. Mamy już dane świadczące o tym, że deeskalacja chemioterapii jest dopuszczalna w pierwszej linii leczenia zarówno, gdy nie stosujemy leczenia celowanego, jak też gdy to leczenie celowane stosujemy. I chociaż pozornie niewiele się zmieniło w kwestii większej dostępności, to jednak uelastycznienie sposobu prowadzenia leczenia jest ogromnym plusem.
– W leczeniu jelita grubego pojawiły się także nowe leki.
– Od listopada mamy refundację nowego leku w trzeciej i czwartej linii leczenia, czyli dla pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Jest to o tyle ważne, że nowa treść programu powołuje się na ChPL, czyli możemy opierać się wprost na wiedzy medycznej i stosować badania czy kwalifikacje obowiązujące w standardowej praktyce lekarskiej. Ważne jest również to, że stosowanie nowego leku, którego badania kliniczne były prowadzone także w Polsce, nie obniża jakości życia pacjentów. A to jest istotnym elementem w prowadzeniu terapii dalszego rzutu w leczeniu paliatywnym.
– Czy nastąpiły zmiany poza obszarem farmakoterapii?
– W leczeniu raka jelita grubego obserwujemy dalszy wzrost liczby operacji laparoskopowych. To jest bardzo korzystny trend, ponieważ ich bezpośrednie bezpieczeństwo jest wyższe i przynoszą podobne korzyści przy krótszym pobycie chorego w szpitalu. Coraz szerszy zakres chorych jest poddawany operacjom tymi metodami, właściwie już większość z nich – o ile nie ma przeciwwskazań – ma szansę na ten typ zabiegu, zarówno przy raku okrężnicy jak i w przypadku raka odbytnicy. Rośnie też dostęp do innych technik małoinwazyjnych oraz operacji hybrydowych – czyli połączenia operacji otwartej i laparoskopowej. Dzięki doskonalszym technikom operacyjnym zmniejsza się liczba pacjentów skazanych na stomię do końca życia.
– Jak Pan ocenia bardziej ogólne zmiany systemowe w onkologii?
– Kibicujemy sieci onkologicznej i danym pokazywanym przez Dolnośląskie Centrum Onkologii. Tam wprowadzenie synoptycznych raportów patologicznych spowodowało, że znacznie wzrosła liczba pacjentów, którzy mieli opisane dwanaście węzłów chłonnych po operacji raka jelita grubego. To bardzo korzystny trend, ponieważ dążymy do tego, aby unikać stosowania chemioterapii pooperacyjnej tylko z tego powodu, że mała liczba węzłów chłonnych została opisana w protokole pooperacyjnym.
– Czy w zakresie leczenia pooperacyjnego możemy się spodziewać kolejnych zmian?
– To jest bardzo dobre pytanie. Być może wkrótce – może jeszcze nie w 2020 roku, ale niewiele później – pojawią się molekularne sposoby badania choroby resztkowej, czyli obecności wolnego DNA uwalniającego się z guza nowotworowego do krwioobiegu. Będzie to sposób na prawdziwą personalizację leczenia pooperacyjnego w raku jelita grubego. Dane naukowe wskazują, że powinniśmy takie metody, po ich walidacji, rozważać w przyszłości dla chorych w stopniu drugim choroby oraz w ocenie długości chemioterapii w trzecim stopniu zaawansowania. Wyznaczają one bardzo ważny kierunek zmian, dlatego musimy się systemowo przygotowywać, wypracowując m.in. metody finansowania. Poziom zaawansowania badań nad wolnym DNA guza jest tak wysoki, że już w 2020 roku na potrzeby wewnętrznych badań naukowych osobiście chciałbym mieć ustawioną taką metodę dla naszych pacjentów.
– Trzymamy kciuki, żeby się udało.
– Bardzo dziękuję.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
