Zobaczmy, że pacjent z bólem w polskim systemie ochrony zdrowia w ogóle istnieje – mówi dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska, Zakład Badania i Leczenia Bólu Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM, prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu. Choć poprawa podejścia do bólu jest widoczna, to wciąż jest wiele pomijanych kwestii, co wynika zarówno z nieadekwatnej wyceny świadczeń, ale również z pewnych wciąż powtarzanych mitów.
Mija już kilka lat od wprowadzenia nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która zapewniła każdemu pacjentowi prawo do leczenia bólu. Czy widać już zmiany w tym obszarze?
Dr n. med. Magdalena Kocot-Kępska – Zauważam zmiany w podejściu do leczenia bólu. Więcej pacjentów otrzymuje adekwatne leczenie bólu i też więcej pacjentów jest wysyłanych do poradni leczenia bólu. Ta nowelizacja z 2017 roku dała prawo do oceny, leczenia i kontroli bólu każdemu pacjentowi, niezależnie od tego na co jest leczony, z jakiego powodu pojawił się u niego ból oraz na to, gdzie jest leczony.
Jakie są najnowsze metody leczenia bólu?
M. K-K. – To są wszystkie metody neuromodulacyjne nieinwazyjne i inwazyjne. Do nieinwazyjnych zaliczamy przezczaszkową stymulację magnetyczną i przezczaszkową stymulację prądową. Są one pomocne m.in. u chorych z bólem neuropatycznym. Mamy też szereg metod inwazyjnych opartych na wszczepieniu specjalnej elektrody, na końcu której jest coś w rodzaju rozrusznika, który generuje prąd. Można taką elektrodę wszczepić w różne miejsca układu nerwowego. Najczęściej umieszcza się ją na rdzeniu kręgowym w różnych jego odcinkach. Wtedy mamy do czynienia ze stymulacją rdzenia kręgowego. Można ją również wszczepić wokół nerwów obwodowych w obszarze bólu. W końcu można ją wszczepić także do samego mózgowia. Niektóre z takich zabiegów są refundowane w Polsce, inne nie. Nie mamy choćby takiej procedury opisanej w katalogu świadczeń jak wszczepienie stymulatora nerwu obwodowego.
Jedną z najnowszych metod w Polsce jest wszczepienie pompy, przez którą podaje się lek przeciwbólowy do kanału kręgowego. To jest metoda znana na świecie od 30 lat, natomiast u nas po raz pierwszy wszczepiono taką pompę w czerwcu tego roku. Taka pompa kosztuje kilkadziesiąt tysięcy złotych. Na chwilę obecną zabieg ten nie jest refundowany, gdyż na razie nie znajduje się w katalogu świadczeń NFZ. Jesteśmy dopiero na etapie tworzenia jej opisu, który następnie zostanie przesłany do Ministerstwa Zdrowia. Liczę na to, że zabieg ten zostanie wprowadzony do codziennej praktyki. Pacjent po takim zabiegu wychodzi do domu tego samego dnia i przychodzi do szpitala tylko na uzupełnienie pompy. Pozwala to zmniejszyć dawki przyjmowanych leków przeciwbólowych, a co za tym idzie – ograniczyć występowanie objawów niepożądanych farmakoterapii. Wspomniany pacjent, któremu została ona wszczepiona, powrócił do pracy zawodowej, pomimo postępującego nowotworu, będącego przyczyną trudnych do opanowania dolegliwości bólowych. Zdecydowanie poprawia się więc jakość życia chorych. Sądzę, że tę procedurę uda się zatwierdzić i wprowadzić do katalogu świadczeń w ciągu najbliższych dwóch miesięcy.
Czy w przypadku standardowego leczenia bólu są wciąż widoczne bariery?
M. K-K. – Te bariery opierają się przede wszystkim o brak adekwatnej wiedzy dotyczącej oceny bólu, leczenia bólu, zwłaszcza to, że są to nie tylko sposoby farmakologiczne, czyli leki, ale są też sposoby niefarmakologiczne. Wciąż zdarza się również, że pacjenci słyszą: „jak się ma 70 lat to musi boleć” czy „proszę nie histeryzować, miesiączki aż tak nie bolą”, a nawet „operacja musi boleć”.
Często pierwszym miejscem, gdzie pacjent szuka porady w związku z odczuwanym bólem oraz dostaje pierwsze zalecenia, jest gabinet POZ. Czy są jakieś plany poprawy opieki nad pacjentem bólowym na tym podstawowym poziomie systemu?
M. K-K. – W POZ już dziś istnieje obowiązek oceny nasilenia dolegliwości bólowych, choć jeszcze nie ma informacji zwrotnej, jak on jest rzeczywiście realizowany. Planujemy natomiast stworzyć opiekę koordynowaną w przypadku pacjentów z bólami związanymi z półpaścem i neuralgią popółpaścową, gdyż przypadki te są częste. Dodatkowo bardzo łatwo jest zaplanować opiekę nad tą grupą chorych. Jeżeli w ostrej fazie nie udaje się uśmierzyć bólu związanego z półpaścem, powinno się takiego pacjenta kierować w ciągu kilku dni do poradni leczenia bólu. Dlatego, że jeżeli wtedy skutecznie zostanie on uśmierzony, to zmniejszy się ryzyko rozwoju neuralgii i wzrostu kosztów dla systemu. Nieco trudniejsze jest natomiast objęcie opieką koordynowaną innych przewlekłych dolegliwości bólowych, np. bólu pleców, gdyż konieczne stałoby się zaangażowanie już na podstawowym poziomie leczenia choćby fizjoterapeutów.
Rozmawiając o systemie ochrony zdrowia nie sposób pominąć kwestii oczekiwania na wizytę. Jak wygląda sytuacja jeżeli chodzi o kolejki pacjentów oraz liczbę poradni leczenia bólu posiadających umowę z NFZ?
M. K-K. – W ostatnim czasie wzrosła liczba chorych oczekujących na pierwszą wizytę w poradni leczenia bólu. Natomiast liczba poradni leczenia bólu niby wzrosła, ale wśród nich są też takie jednostki w których przyjmuje jeden lekarz, a zakres świadczeń przeciwbólowych jest bardzo wąski. Z kolei poradni wielospecjalistycznych, czyli takich, gdzie są dostępne zabiegi termolezji czy kriolezji oraz zapewniona jest opieka psychologa i fizjoterapeuty, jest w Polsce jedynie 19. Należy przy tym zwrócić uwagę, że wycena wspomnianych metod leczenia bólu nie była aktualizowana od blisko 20 lat. Również zapisy prawne związane z działalnością takich jednostek np. dotyczące zakresu świadczeń, są sprzed ponad 10 lat. Nie przystają one wcale do tego co dziś możemy zaoferować pacjentom.
Kto najczęściej trafia pod skrzydła poradni leczenia bólu w Polsce?
M. K-K. – Najczęściej jest to kobieta, starsza pani, która najczęściej doświadcza bólu stawów lub pleców.
Jakie są przyczyny tych dolegliwości?
M. K-K. – Najczęściej jest to choroba zwyrodnieniowa stawów. To najczęstsza przyczyna przewlekłych dolegliwości bólowych w Polsce, a właściwie i na świecie.
Czy istnieje możliwość zwiększenia liczby przyjmowanych pacjentów w ramach istniejących poradni leczenia bólu? Czy raczej konieczne jest wpierw zwiększenie liczby poradni?
M. K-K. – Musi zwiększyć się liczba poradni, również tych mniejszych niż wspomniane 19 placówek, ale gdzie oprócz lekarza będzie dostępny psycholog. Jak tak patrzę na naszych pacjentów – to prawie połowa wymaga wsparcia psychologicznego. Jest więc ono koniecznością. Niestety płatnik nie obejmuje takiej usługi w świadczeniach udzielanych osobom z przewlekłym bólem. Psycholog może być, ale pieniędzy z NFZ za to nie dostanie. Jeżeli dyrektor danej placówki się zgadza, to psycholog otrzymuje wypłatę z pieniędzy własnych placówki. Pomocą byłoby więc również zwiększenie finansowania.
Doświadczanie bólu samo w sobie może wywoływać lęk i inne przykre emocje. Wpływ na pacjentów mają m.in. doniesienia medialne. Czy zauważalna jest jakaś zmiana u pacjentów po wysypie informacji na temat uzależnień i zgonów związanych z przyjmowaniem fentanylu?
M. K-K. – Widać lęk zarówno u pacjentów, jak i ich bliskich. Analgetyki opioidowe przepisujemy nie tylko jak się powszechnie uważa w bólu nowotworowym, ale również w przewlekłym bólu o podłożu nieonkologicznym. Chorzy i ich rodziny boją się przede wszystkim uzależnienia. Ryzyko oczywiście istnieje, ale jest ono minimalne. Jeżeli przyczyną stosowania danego opioidu jest ból, ryzyko uzależnienia jest właściwie do pominięcia. Natomiast są to silne leki i trzeba wiedzieć jak je stosować i czego nie robić np. nie pożyczać ich sąsiadce. W związku z tym opracowaliśmy ulotkę dla pacjentów. Oprócz lęku przed uzależnieniem, obawy dotyczą również możliwości zgonu w wyniku stosowania opioidów. W Polsce cały czas mamy do czynienia z opioidofobią, a teraz, po tych doniesieniach medialnych jeszcze się ona nasiliła.
Czy wśród lekarzy też?
M. K-K. – Też. Można spotkać się z takimi opiniami lekarskimi: „to jest narkotyk, proszę tego nie zażywać”. Ja bardzo często spotykam taką sytuację, gdzie przychodzi do mnie pacjent i mówi: „Kardiolog odstawił mi te leki, bo to są narkotyki”. Ja się wówczas pytam, czy wypisał coś w zamian. Odpowiedź jest negatywna. Następnie pacjent mówi: „Odstawiłem, ale zaczęło mnie bardziej boleć”. Dobrze, odstawmy lek przeciwbólowy, ale dajmy pacjentowi coś w zamian: zróbmy blokadę, wyślijmy na rehabilitację, dajmy jakiś inny lek itd. Nie może być tak, że odstawiamy lek, nie dając pacjentowi nic w zamian.
Ostatnio wprowadzone zmiany w przepisywaniu silnych leków przeciwbólowych, likwidujące możliwość ich wypisywania w ramach teleporady u lekarza specjalisty.
M. K-K. – To przede wszystkim utrudnienie dla pacjentów bólowych. Narkomani ani się tego nie przestraszą, ani im to nie utrudni życia. My wypisujemy leki objęte tym rozporządzeniem często pacjentom, którzy mieszkają kilkaset kilometrów od poradni. Natomiast widzimy ich na żywo co 3 miesiące. Wówczas rozmawiamy i m.in. oceniamy, czy jest jakiekolwiek ryzyko rozwoju uzależnienia. Natomiast przedłużenie dotychczasowej farmakoterapii było wykonywane w ramach teleporady.
Po wprowadzeniu tego rozporządzenia pacjent musi przyjechać na wizytę celem otrzymania recepty. Nie mam sumienia ściągać tu pacjenta, który mieszka w Szczecinie i jeszcze dodatkowo często jest to pacjent w ciężkim stanie m.in. sparaliżowany, po amputacjach, leżący, w podeszłym wieku. Jest jeszcze druga kwestia. Jeżeli pacjent na czas nie otrzyma leku, to gdzie on pójdzie po tę substancję? Na ulicę. Pacjent cierpiący z bólu pójdzie na ulicę i weźmie sobie, przepraszam za wyrażenie, złotego strzała. W Stanach Zjednoczonych część zgonów, właśnie po tego rodzaju restrykcjach, następowała właśnie w taki sposób. Pacjent cierpiący z bólu szedł na ulicę i kupował cokolwiek, brał substancje niewiadomego pochodzenia i umierał. W Polsce mam nadzieję, że nie będzie takich sytuacji. Wszędzie na całym świecie kryzys opioidowy jest spowodowany jednym: brakiem dostępu do aktualnego, zgodnego z wiedzą medyczną leczenia bólu. W Stanach Zjednoczonych nie ma leczenia bólu jako takiego. Tam nie ma powszechnego systemu ochrony zdrowia. Jak ktoś ma pieniądze to będzie miał leczenie bólu, a jak ich nie ma to tego leczenia nie będzie miał. Brak dostępu do medycyny bólu był przyczyną kryzysu opioidowego i u nas też tak będzie.
Nie zwiększając dostępu do medycyny bólu, tworzeniem jedynie prawnych ograniczeń przepisywania leków, sami sobie kryzys opioidowy wykreujemy. Postulowaliśmy o wyłączenie poradni leczenia bólu i poradni opieki paliatywnej z tego rozporządzenia, argumentując, że mamy pod opieką pacjentów z różnych stron kraju i często w złym stanie zdrowia. Nie zostało to jednak, nie wiem czemu, uwzględnione. Zdalnie leki objęte rozporządzeniem może przepisać jedynie lekarz rodzinny, który zwykle nie wie, jak to zrobić, nie zna się na tym i może się też po prostu bać. Poza tym lekarze rodzinni w opublikowanej kilka miesięcy temu pracy jasno pokazali, że nie mają adekwatnej wiedzy w zakresie leczenia opioidami.
Pozostając w temacie farmakoterapii. Czy jest jakiś lek, stosowany z powodzeniem poza Polską, u nas niedostępny?
M. K-K. – Właściwie wszystkie leki mamy, no może za wyjątkiem plastrów z 8 proc. kapsaicyną, który został zarejestrowany w Polsce, ale kosztował ponad tysiąc złotych. Ponadto brakuje leków na bazie CBD, są jedynie suplementy.
Rozmawiamy przede wszystkim na temat bólu przewlekłego, ale czy to oznacza, że problemu nie ma jeżeli chodzi o pacjentów z bólem ostrym?
M. K-K. – To się cały czas poprawia i wiele placówek ma obecnie certyfikat „Szpital bez Bólu”. Przyznawany on jest przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu wraz ze współpracującymi towarzystwami naukowymi zajmującymi się tą kwestią. On poświadcza, że w tym szpitalu na oddziałach zabiegowych personel wie, jak oceniać, uśmierzać i kontrolować ból oraz w ogóle jest świadomy konieczności leczenia ostrego bólu. Pracownicy tych oddziałów przeszli w tym celu odpowiednie szkolenie. Tych szpitali jest coraz więcej i są to miejsca, gdzie pacjent ma szansę otrzymać dobre leczenie bólu okołooperacyjnego.
Jako pierwsze na nagły, silny ból u pacjenta mogą zareagować najczęściej zespoły wyjazdowe pogotowia ratunkowego. Czy u chorego transportowanego do szpitala jest wdrażanie odpowiednie postępowanie przeciwbólowe?
M. K-K. – Na wyposażeniu zespołów wyjazdowych są odpowiednie leki przeciwbólowe, lecz zdecydowanie za rzadko są one podawane pacjentom. Wynika to z tego, że wciąż pokutuje w środowisku medycznym mit o tym, że leki przeciwbólowe zamazują obraz kliniczny i w ten sposób doprowadzają do trudności diagnostycznych, co skutkuje opóźnieniem leczenia.
Pozostając w temacie krótkotrwałych dolegliwości bólowych, ale również braku komfortu i lęku, chciałam zapytać o przyczynę wciąż niewielkiego w porównaniu do innych państw UE udziału anestezjologów w diagnostyce. Dużo mówi się o tym, że polscy pacjenci unikają badań takich jak gastroskopia czy kolonoskopia. Jedną z przyczyn jest strach przed dyskomfortem jaki się z nimi wiąże. Czemu nadal są trudności w dostępie do znieczulenia anestezjologicznego podczas tych procedur?
M. K-K. – Wynika to nie tylko z tego co najczęściej się powtarza, czyli braku anestezjologów, ale przede wszystkim z nie wliczenia opieki anestezjologicznej do wyceny badań. Stąd są to dla szpitala bezzwrotne koszty. W naszym systemie nie ma natomiast możliwości, aby pacjent dopłacił za to, gdy badanie odbywa się w ramach NFZ. Jest to paradoks. Gdyż jest to jedna z przyczyn niechęci do poddawania się badaniom endoskopowym, tym samym opóźnienia postawienia diagnozy, co w konsekwencji prowadzi do dużo większych kosztów dla systemu niż wspomniana opieka anestezjologiczna.
Poza znieczuleniem do badań diagnostycznych, co jakiś czas powraca również kwestia analgezji porodu. W teorii każda rodząca ma prawo uzyskać pomoc w bólu związanym z porodem, a w praktyce?
M. K-K. – Problem z dostępem do znieczulenia zewnątrzoponowego podczas porodu wynika z braku anestezjologów. Natomiast mówiąc o bólu odczuwanym przez kobiety warto spojrzeć na to szerzej. Na całym świecie ból u kobiet jest deprecjonowany, bagatelizowany oraz niedoszacowany. Zupełnie inaczej patrzy się na ból odczuwany przez mężczyzn. Dzieje się tak, ponieważ w społeczeństwie od lat powtarzane są stereotypy, w których ból kobiecy jest przedstawiany przez pryzmat emocjonalności, histerii i ogólnie w odczuwaniu przez nią dominuje komponent psychiczny. Stąd uznaje się, że pacjentki wyolbrzymiają swoje dolegliwości bólowe.
Oczywiście, kobieta odczuwa inaczej ból niż mężczyzna, ale nie ma to związku z psychiką. Jest to przede wszystkim związane z tym, jak funkcjonują nasze układy bólowe. U obu płci w okresie dojrzewania zaczynają one funkcjonować inaczej. Inny jest skład receptorów przeciwbólowych i substancji przeciwbólowych u kobiet, a inny u mężczyzn. U panów na odczuwanie bólu bardzo duży wpływ ma testosteron. On chroni w pewien sposób przed bólem, stąd u mężczyzn rzadziej rozwija się ból przewlekły. Natomiast jeśli pacjent zostanie poddany chemicznej kastracji np. w procesie leczenia raka prostaty, zaczyna odczuwać ból jak kobieta, co skutkuje m.in. obniżeniem progu bólu. U pacjentek wpływ na odczuwanie bólu mają nie tyle hormony, co ich wahania. Przede wszystkim rolę odgrywają tu zmiany poziomu progesteronu i estrogenów. Wpływają m.in. na zwiększone ryzyko wystąpienia napięciowych bólów głowy. Kobieta ma swój układ bólowy tak ustawiony, że łatwiej u niej epizod bólu ostrego przechodzi w ból przewlekły. Jedna z teorii wyjaśniających to zjawisko opiera się na wspomnianych wahaniach hormonów. Inna wskazuje na rolę bólu miesiączkowego. Większość kobiet co miesiąc jest narażona na odczuwanie ostrego bólu przez kilka dni. Nasz układ nerwowy w ten sposób uwrażliwia się na ból. To jest jak z jazdą na rowerze. Im częściej jeździmy, tym lepiej nam ta jazda wychodzi. Dokładnie tak samo jest z bólem: im częściej nas boli tym łatwiej nam się ten ból przypomina i poddajemy się jemu.
Załóżmy, że pacjentka zgłasza się do lekarza, chcąc właśnie zapobiec wspomnianej chronifikacji bólu…
M. K-K. – Często po pierwsze personel medyczny spojrzy na nią pod kątem tego, jak wygląda. Im kobieta jest bardziej zadbana, lepiej ubrana, tym mniejsza wiara w przekazywaną przez nią siłę bólu, jakiego doświadcza. Zgłaszając się na SOR z dotkliwym bólem brzucha, otrzyma lek przeciwbólowy rzadziej niż mężczyzna skarżący się na to samo, lub otrzyma go zdecydowanie później. Ma również większą szansę, że zostanie skierowana do psychiatrii z podejrzeniem psychicznej etiologii doświadczanych dolegliwości. Wiąże się to również z tym, że ból ostry u kobiety może manifestować się inaczej niż u mężczyzny. U pań dokładnie ta sama patologia, co u panów, będzie dawała ból o charakterze rozlanym i dużo słabiej zlokalizowanym.
Tak jak w przypadku zawału mięśnia sercowego?
M. K-K. – Dokładnie. Obraz dolegliwości w zawale jest zupełnie inny u kobiety niż u mężczyzny. Symptomy wciąż są przedstawiane andronormatywnie. W ogóle mało badań klinicznych jest robionych u kobiet. Do nie tak dawna badania robiło się jedynie na samcach myszy czy szczurów. Gdy włączono do badań samiczki okazało się, że część substancji przeciwbólowych działa u samców, a nie działa u samic i na odwrót. To, co więc wiemy o objawach i leczeniu bólu, wciąż jest poddane zniekształceniu andronormatywnemu.
Słuchając o umniejszaniu siły dolegliwości bólowych u kobiet, przypomniały mi się informacje o tym, że jeszcze nie tak dawno bagatelizowano i deprecjonowano ból odczuwany przez dzieci. Jakie jest dziś podejście do bólu najmłodszych pacjentów?
M. K-K. – Dziś już wiemy, że noworodek, wcześniak odczuwa ból silniej niż dorosły, a wiąże się to z tym, że u niego są jeszcze niedojrzałe wewnętrzne, endogenne układy kontroli bólu, czyli po prostu one nie funkcjonują. Uruchamiają się dopiero po 2-3 tygodniach od przyjścia na świat dziecka urodzonego o czasie. W przypadku wcześniaków jest jeszcze gorzej, bo czasami nie posiadają jeszcze anatomicznych komponentów dróg odpowiedzi w ramach kontroli bólu. U takiego noworodka każdy dotyk jego mózg będzie traktował jak ból. Dlatego dziś tak ogromną wagę przywiązuje się do tego, aby wszystkie procedury na intensywnej terapii były pozbawione bólu. Noworodek bólu nie zapomina. Okazuje się, że im więcej bolesnych procedur w czasie tego wczesnego etapu rozwoju, tym bardziej zmieniona jest plastyka mózgu, czego efektem jest m.in. większa skłonność do bólu przewlekłego w przyszłości. Przykładowo każda szczepionka czy pobranie krwi powinno być zaopatrzone w miejscowe środki uśmierzające ból.
Na koniec chciałam spytać o jakieś rekomendacje?
M. K-K. – Pacjenci powinni działać, zanim ból przewlekły się pojawi, czyli wdrożyć profilaktykę bólu. Nie przeciążać pleców oraz stawów, utrzymywać prawidłową masę ciała, stosować dobrą dietę, nie palić, ruszać się, ćwiczyć. Ponadto po 50-tce powinniśmy zaszczepić się przeciwko półpaścowi, co zapobiega dolegliwościom związanym z neuralgią popółpaścową. Ból przewlekły to jest coś co leży przede wszystkim w rękach pacjenta. On sam ma szansę na zmniejszenie ryzyka wystąpienia bólu przewlekłego właśnie poprzez zmianę stylu życia.
A rekomendacje dla systemu?
M. K-K. – Dla systemu mam jedną rekomendację: zobaczmy, że pacjent z bólem w polskim systemie ochrony zdrowia w ogóle istnieje. Tych pacjentów się nie widzi, mimo że jest ich więcej niż osób chorujących na depresję i na astmę razem wziętych. System nie widzi bólu przewlekłego jako choroby, gdyż wciąż ból funkcjonuje jako objaw czegoś, a nie choroba sama w sobie.
(rozmawiała Katarzyna Dudek)
