„Według optymistycznych szacunków w tym momencie w Polsce jest może kilkunastu chirurgów i tyluż diabetologów, którzy wyspecjalizowali się w leczeniu stopy cukrzycowej, więc nie ma komu naciskać na instytucje państwowe, żeby wreszcie poprawić sytuację chorych” – mówi dr Przemysław Lipiński, chirurg wulnerolog, sekretarz zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, założyciel i kierownik Pracowni Leczenia Ran w Łodzi, zajmujący się leczeniem trudno gojących się ran, w szczególności stopy cukrzycowej, reprezentant Polski w organizacji D-Foot International.
– Stopa cukrzycowa, inaczej cukrzycowe owrzodzenie stopy, stanowi od lat wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej zarówno pod względem medycznym, organizacyjnym, jak i finansowym. Dlaczego, Pana zdaniem, kolejne ekipy MZ i NFZ nie potrafią sobie poradzić z tym problemem?
Przemysław Lipiński – Moim zdaniem problem polega na tym, że to wyzwanie nie było nigdy jasno sformułowane. Bo to nie jest tak, że wszyscy próbowali poradzić sobie z tym wyzwaniem, ale napotykali wielkie przeszkody, tylko raczej mało kto próbował brać się za nie. Można zapytać, dlaczego ten problem nie był formułowany? Między innymi dlatego, że nie ma specjalności lekarskiej wprost zajmującej się leczeniem ran, np. stopy cukrzycowej. Nie ma więc dużej grupy lekarzy, którzy artykułowaliby problem, zabiegali o jego rozwiązanie. Nie ma również organizacji pacjentów, która skupiałaby się na stopie cukrzycowej, żądałaby podejmowania działań. To jest taki paradoks. Wiele się mówi o zakażeniach miejsca operowanego, ale nie dlatego że takich sytuacji jest dużo więcej, tylko dlatego, że zakażona rana pooperacyjna ma zawsze „swojego właściciela”, czyli lekarza, który chorego operował i istnieje zespół profesjonalistów, którzy się nad nią pochylają. Stopa cukrzycowa jest „bezpańska”. Według optymistycznych szacunków w tym momencie w Polsce jest co najwyżej kilkunastu chirurgów, którzy wyspecjalizowali się w jej leczeniu, więc nie ma komu naciskać na instytucje państwowe. Do tego bardzo trudne jest postępowanie z pacjentem ze stopą cukrzycową, trudne z medycznego punktu widzenia.
– Nie ma w Polsce rejestru stopy cukrzycowej. Czy można jednak oszacować, jak liczna jest grupa chorych na cukrzycę, którzy mają to powikłanie?
– U co czwartego chorego na cukrzycę rozwinie się owrzodzenie stopy. Mamy 3 mln zewidencjonowanych cukrzyków, a mówi się, że nawet drugie tyle Polaków może mieć tę chorobę nierozpoznaną albo stan przedcukrzycowy. Jeśli tylko spośród tych potwierdzonych chorych ¼ jest potencjalnymi lub dokonanymi „stopowcami”, daje to 700 tys. osób, ale to nie znaczy, że wszyscy mają w tej chwili owrzodzenia. Opieramy się na obcych danych, bo własnych nie mamy – dane z innych krajów mówią, że problem dotyczy co najmniej 6,5 proc. chorych na cukrzycę, czyli u nas jest to 200-250 tys. pacjentów z cukrzycowym owrzodzeniem stopy.
Dodatkowa trudność w policzeniu przypadków tego powikłania polega na tym, że stopa cukrzycowa nie ma swojego kodu w klasyfikacji ICD-10, stosowanej w Polsce. W najnowszej klasyfikacji ICD-11 wprowadzonej przed kilku laty przez WHO, ale nieobowiązującej w Polsce, stopa cukrzycowa widnieje już jako odrębne rozpoznanie. U nas ona się uchyla przed policzeniem, bo zależy, na jaki oddział szpitalny zostanie przyjęty chory. Gdy trafi na chirurgię, to będzie miał wpisane rozpoznanie zakażenia tkanek miękkich albo kości. Jeśli trafi na diabetologię, to rozpoznana będzie cukrzyca z powikłaniami, a na chirurgii naczyniowej – miażdżyca tętnic kończyn dolnych, często bez uwzględnienia przyczyny miażdżycy. Dlatego liczebność tych chorych jest trudna do ustalenia.
– Stopa cukrzycowa często kończy się amputacją i zgonem. Jak tu wyglądają statystyki?
– Spośród pacjentów, którzy mają cukrzycowe owrzodzenie stopy, 10 proc. umrze w ciągu roku, a w ciągu 5 lat – 30 proc. W przypadku chorych po amputacji kończyny śmiertelność 5-letnia wynosi co najmniej 60 proc., a według niektórych badań dochodzi nawet do 90 proc. Natomiast jeżeli stopa cukrzycowa współistnieje z cukrzycową chorobą nerek i dializoterapią, w ciągu 2 lat ginie 70 proc. chorych. Dla porównania, we wszystkich nowotworach, po zsumowaniu śmiertelność 5-letnia wynosi ok. 30 proc., czyli podobnie jak w cukrzycowym owrzodzeniu stopy.
– W 2015 r. powstał rozłożony na 3 lata program wsparcia ambulatoryjnego leczenia zespołu stopy cukrzycowej, zakładający tworzenie poradni stóp cukrzycowych (powstało ich wówczas kilkadziesiąt), szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek oraz e-learning. Co się z nim stało?
– Te poradnie były obarczone jednym błędem, a mianowicie brakiem wielodyscyplinarności. Ani chirurg, ani diabetolog nie poradzą sobie ze stopą cukrzycową, jeśli będą działać w pojedynkę. Właściwy model – to połączenie ich wiedzy i umiejętności. A ministerstwo założyło, że te poradnie będą oparte o poradnie diabetologiczne. Przeciętny diabetolog to internista, lekarz chorób wewnętrznych. Nie po to został internistą, żeby – mówiąc kolokwialnie – wkładać palec w gnijące stopy. Diabetologów, którzy zakładają rękawiczki i leczą stopę cukrzycową jest w Polsce niewielu.
Po drugie, poradnie rozliczają się w oparciu o punkty, a punkty mają taką samą wartość bez względu na to, czy świadczeniem jest zwykła, nieskomplikowana, „czysta” porada diabetologiczna, czy przyjęcie pacjenta z zakażoną stopą, któremu trzeba zrobić prześwietlenie, badanie mikrobiologiczne, trzeba wyciąć martwicę, wysterylizować narzędzia, zapewnić materiały i preparaty medyczne, zatrudnić pielęgniarki. Większość poradni diabetologicznych nie ma nawet narzędzi chirurgicznych. Wtedy rzeczywiście powstało kilkadziesiąt poradni, nie wiem, ile z nich dotrwało do chwili obecnej. Natomiast dzięki temu programowi przeszkolono wielu medyków i to procentuje do dziś.
– Także w 2015 r. powstał program kompleksowego leczenia ran przewlekłych, w tym stopy cukrzycowej, ale niewiele ośrodków podjęło się jego realizacji. Dlaczego?
– Okazało się, że w tym programie chętniej biorą udział szpitale powiatowe, których dyrektorzy szukają pomysłów, żeby mieć większe przychody z NFZ niż szpitale z dużych miast. Uczestniczy również kilka placówek wybitnych, jak chociażby Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich, z pewnością między innymi dlatego, że istniał tam już gotowy zespół specjalistów leczenia ran. W większości szpitali nie ma przygotowanych zespołów lekarsko-pielęgniarskich, chętnych żeby się tym zająć. Jeśli będziemy systematycznie edukować medyków, a robimy to jako Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, to powoli będą się znajdować lekarze, których zainteresuje rana.
– Jak w takiej sytuacji wyglądają szanse pacjentów z cukrzycowym owrzodzeniem stopy?
– Katastrofalnie. Ci ludzie są w sytuacji dramatycznie złej. Codziennie wysłuchuję opowieści o ludzkich dramatach połączonych z wielkim zdziwieniem. Bo nikt się nie spodziewa, póki nie ma tego powikłania, że może istnieć ciężka, potencjalnie śmiertelna choroba, dla której nie ma wyspecjalizowanych oddziałów w publicznych szpitalach. Do oddziałów chirurgii ogólnej pacjenci ze stopą cukrzycową są przyjmowani tylko w sytuacji rozwiniętego zakażenia, którą określamy jako tzw. foot attack, czyli atak stopy, analogicznie do ataku serca. Wówczas chirurg skupia się na powstrzymaniu postępu infekcji, zapobieżeniu sepsie, a często jedynym sposobem na to jest amputacja. Przyjęcia chorych ze stopą cukrzycową do planowego leczenia operacyjnego, bez trybu nagłego, nie są praktykowane. Nasi chorzy mają za sobą wiele przejść i jeśli nie trafią do odpowiednio przygotowanego ośrodka, to kończą z reguły tak samo, czyli utratą kończyny albo nawet życia.
Niestety placówki, które mają nowoczesne podejście do leczenia stopy cukrzycowej, to w większości placówki prywatne, więc chory musi mieć pieniądze i to niemałe. Nie dlatego, że ja i moi koledzy jesteśmy tacy pazerni, ale dlatego, że prawidłowe przyjęcie pacjenta ze stopą cukrzycową pochłania masę środków, materiału, czasu i zaangażowania personelu, znacznie więcej niż w innych specjalnościach. Wizyta trwa co najmniej godzinę, czasem dwie albo trzy i zaangażowanych w nią jest kilku specjalistów. Te wizyty muszą kosztować. Niestety, dla wielu chorych bariera finansowa jest nie do przebicia.
– Latem ubiegłego roku weszło w życie zarządzenie prezesa NFZ w sprawie programu pilotażowego opieki nad pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej. Pilotaż jest prowadzony w Szpitalu Powiatowym w Szamotułach. Na czym polega nowatorska metoda z Szamotuł?
– To znakomity projekt, efekt ogromnej pracy dr. Piotra Liszkowskiego, diabetologa z wieloletnim doświadczeniem. W ramach programu opiekę nad chorymi sprawują jednocześnie diabetolodzy i chirurdzy. Kompleksowe podejście umożliwia ratowanie kończyn – często w przypadkach skrajnie trudnych, niejednokrotnie u pacjentów zakwalifikowanych do amputacji w innych ośrodkach. Takie holistyczne, czyli całościowe podejście jest jedyną słuszną metodą, nie da się w inny sposób skutecznie leczyć stopy cukrzycowej. Niestety pilotaż został zaplanowany dla maksymalnie 200 pacjentów. Pilotaż ma wykazać, że takie wielodyscyplinarne podejście daje lepszy rezultaty leczenia. My nie mamy żadnych wątpliwości, że one będą lepsze. Liczymy na to, że stopa cukrzycowa według modelu z Szamotuł będzie leczona w kolejnych ośrodkach. Są już wstępne deklaracje od kilku zainteresowanych szpitali. Na razie chorzy ze stopą cukrzycową są leczeni przez garstkę entuzjastów.
(rozmawiała iwona Kazimierska)
Z inicjatywy D-Foot International, globalnej organizacji zrzeszającej członków z siedmiu regionów świata, 12-16 listopada odbywa się Światowy Tydzień Świadomości Stopy Cukrzycowej. W Polsce jest on organizowany przez Polskie Towarzystwo Leczenia Ran i realizowany w formie badań przesiewowych dla chorych na cukrzycę, którzy nie mają jeszcze stopy cukrzycowej. Badaniu poziomu ryzyka towarzyszy edukacja o tym, jak należy postępować, by uniknąć tego groźnego powikłania. Na razie tylko ok. 20 placówek w Polsce bierze udział w akcji. Lista placówek, w których można się zapisać na badanie, jest dostępna na www.ptlr.org.
