Pięć polskich szpitali wykorzystuje systemy robotyczne Excelsius GPS do operacji stabilizacji kręgosłupa, polegających na wszczepianiu śrub. System pomaga w planowaniu i utrzymaniu dokładnej trajektorii ruchu, wykonywanego za pomocą ramienia robotycznego, dzięki czemu minimalizuje się ryzyko naruszenia struktur nerwowych i tkanek miękkich. Rozwój technologii w neurochirurgii dokonuje się niestety bez wsparcia płatnika publicznego, dzięki inicjatywie ośrodków i na podstawie decyzji poszczególnych szpitali – mówi dr n. med. Leszek Herbowski, lekarz kierujący oddziałem neurochirurgii i neurotraumatologii Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego przy ul. Arkońskiej w Szczecinie.
– Wojewódzki Szpital Zespolony jest w awangardzie robotowej neurochirurgii, do jakich zabiegów wykorzystujecie Państwo system ExcelsiusGPS?
Doktor Leszek Herbowski – ExcelsiusGPS służy nam do wprowadzania śrub stabilizujących kręgosłup. Ramię robotyczne umieszczone jest na wózku o dużym ciężarze, którym podjeżdżamy do pacjenta i który ma za zadanie stabilizować cały układ i zapobiegać drganiom. Po odpowiednim ustawieniu względem stołu operacyjnego system jest unieruchamiany za pomocą wysuwanych nóżek. Ważne jest to, że wcześniej cały zabieg trzeba przygotować i zaplanować trajektorię wprowadzania śrub do kręgosłupa pacjenta. Zabieg wykonywany jest przezskórnie, tak więc trzeba znać dokładnew spółrzędne anatomicze aby przeznasadowo wprowadzić śruby. Robot naprowadza śruby na właściwy tor w kręgosłupie, omijając wszystkie struktury nerwowe. Precyzja jest w tym bardzo ważna. Robotem ExcelsiusGPS też można wykonywać zabiegi na mózgu, to tylko kwestia oprogramowania. Nasz szpital akurat go nie posiada, ale co najmniej jeden szpital w Polsce takie zabiegi wykonuje.
– Przed zabiegiem musi być zatem wykonana dokładna diagnostyka obrazowa?
– Planowanie – to pierwszy etap zabiegu. Wykorzystuje się do tego tomografię komputerową albo badanie rentgenowskie wokół pacjenta, w zakresie niemal 360 stopni, tak aby można było sporządzić trójwymiarową mapę kręgosłupa. Wówczas ustalamy dokładną lokalizację struktur kostnych. To mapowanie wykonujemy u pacjenta już leżącego na stole operacyjnym, po znieczuleniu. Ważne jest, aby pacjent się nie ruszał, dlatego mapowanie wykonujemy na bezdechu, chyba że wcześniej pacjent miał wykonaną tomografię, którą możemy wykorzystać do planowania. My robimy to w systemie trójwymiarowej fluoroskopii. Uzyskujemy obraz 3D, w trzech rzutach, na którym planujemy miejsce wprowadzenia śrub i którędy mają iść – możemy np. zmieniać kąt czy głębokość ich wprowadzenia. W rezultacie system pokazuje nam całą trajektorię ruchu, zaplanowaną do zabiegu.
– Dzieje się to przy pomocy oprogramowania?
– W systemie jest oprogramowanie, dzięki niemu nakładamy śruby i inne elementy na obraz ciała pacjenta. W najbliższej przyszłości, pod koniec roku, będziemy mogli w naszym robocie wykorzystywać nowy software, oparty na rozwiązaniach sztucznej inteligencji, który będzie nam przedstawiał propozycję najlepszej – według AI – trajektorii do zastosowania. Można zatem powiedzieć, że to już będzie chirurgia cybernetyczna.
– Sam zabieg polega na implantowaniu śrub w kręgosłupie?
– Wprowadzamy pacjentowi śruby stabilizujące kręgosłup przeznasadowe albo też implanty wprowadzane międzytrzonowo. Są umieszczane w zaplanowanym wcześniej miejscu. Najważniejsza jest kontrola chirurga i precyzja, którą zapewnia robot podczas pozycjonowania śruby i wykonywanie ruchów według zaplanowanej trajektorii. Robiąc to manualnie, bez pomocy robota, z reguły działamy pod kontrolą fluoroskopii, patrząc na dwuwymiarowy obraz w monitorze i wtedy decydującą rolę odgrywa doświadczenie chirurga.
– Jaka grupa pacjentów jest kwalifikowana do tych zabiegów?
– Mówimy o pacjentach z chorobą zwyrodnieniową, z nawrotową dyskopatią, z niestabilnością czyli tzw. kręgozmykiem zwyrodnieniowym lub wrodzonym. Są to również pacjenci wymagający wprowadzenia śrub na wielu poziomach, także po złamaniach trzonów. Na przykład pacjenci z wielopoziomowymi uszkodzeniami kręgosłupa na odcinku piersiowym, gdzie ewentualny kontakt z rdzeniem może zagrażać trwałymi ubytkami neurologicznymi. Robot daje nam możliwość wprowadzania śrub z dala od struktur nerwowych. Staramy się nim wykonywać wszystkie planowe operacje stabilizujące kręgosłup w naszym szpitalu. Zabiegi manualne wykonujemy jeszcze czasami w trybie nagłym, kiedy nie mamy do dyspozycji kompletnego zespołu potrzebnego do operacji robotem.
– Ile tych zabiegów jest wykonywanych w Państwa szpitalu?
– Wykorzystywanie systemu robotycznego zaczęliśmy na początku 2022. Dotychczas wykonaliśmy ponad 240 operacji, przez ponad trzy lata. To bardzo duża liczba, jesteśmy pod tym względem w czołówce polskich szpitali. W Polsce pięć szpitali posiada roboty Excelsius GPS, a jeszcze jeden ma system Mazor X.
– Poza dokładnością, jakie są zalety stosowania robota?
– W trakcie operacji, kiedy wprowadzamy śruby i mamy bardzo stabilnie utrzymany kierunek, system ma czujniki naprężeń. Jeśli jakieś narzędzie stawia większy opór, a więc mogłoby zaburzyć trajektorię, robot pilnuje, żeby ruch był jednak zgodny z planem. Przez cały zabieg, w czasie rzeczywistym, obserwujemy nasze działania. Dzięki temu minimalizujemy ryzyko uszkodzeń tkanek.
– Czy zabiegi robotem trwają dłużej?
– Dodatkową czynnością jest planowanie, które trzeba wykonać przed zabiegiem. Ale sama operacja i wprowadzanie śrub trwa krócej. Jestem w stanie wprowadzić cztery śruby w ciągu 15 minut. Taki czas jest nie do uzyskania w czasie klasycznej operacji. Ogromne znaczenie ma minimalne ryzyko uszkodzeń. Poza tym trzeba podkreślić, że jeśli wkręcamy śruby ręcznie, pod kontrolą fluoroskopii, to pacjenta trzeba cały czas naświetlać. Tak więc użycie robota chroni pacjenta – i cały zespół zabiegowy – przed radiacją. Możemy spokojnie zdjąć ołowiane fartuchy i dalej operować. Dodam też, że konwersje z robota na zabieg manualny są bardzo rzadkie.
– Czy nauka operacji z wykorzystaniem robota było trudne?
– W naszym zespole zabiegi wykonuje kilku operatorów. Zabieg robotem jest zupełnie inny niż klasyczny i trzeba się go nauczyć, ale nie jest to trudne. Na pewno potrzebne jest doświadczenie w wykonywaniu zabiegów klasycznych i poznanie całej ich złożoności, na przykład reagowania, jeśli śruba się ześlizguje z krzywizny. Oceniam, że trzeba wykonać minimum 30 zabiegów robotem, aby się ich w pełni nauczyć, pod okiem doświadczonego operatora, który w razie potrzeby może zareagować i pomóc. W Polsce póki co nie ma ośrodka szkolącego operatorów systemu Excelsius, trzeba jeździć w tym celu za granicę. Nasz szpital ma plany, aby stać się takim ośrodkiem dla Polski i krajów sąsiednich.
– Czy powstał rejestr tych zabiegów?
– Póki co nie ma takiego rejestru, mam nadzieję że NFZ zbiera jakieś dane rozliczeniowe, chociaż oni nie wiedzą, czy wykonujemy zabieg manualnie, czy robotem. Mam nadzieję, że się to będzie rozwijać i też więcej szpitali takie systemy kupi dzięki pieniądzom z KPO. Ta nowa technologia daje lepsze efekty dla pacjentów, większą stabilność, więc powinniśmy ją rozwijać, inwestować w nowe rozwiązania.
– Państwa szpital kupił system ponad trzy lata temu. Czy to jest duża inwestycja?
– Cena takiego systemu wynosi około miliona euro. Do tego dochodzą koszty serwisu, bo warunkiem wykonywania zabiegów jest sprawność tego urządzenia. W każdym zabiegu zużywamy jednorazowe detektory służące do nakładania obrazu wirtualnego w czasie operacji do wcześniej wgranych obrazów wykonanych przed zabiegiem. Dzięki nim potwierdzamy odpowiednie ułożenie pacjenta – różnice robią się widoczne już kiedy pacjent zrobi wdech albo wydech. Nowe technologie niestety z reguły mają problem z finansowaniem przez NFZ. Młyny mielą powoli, ale może w końcu korzyści ze stosowania robota ocenią fachowcy AOTMiT i to znajdzie odzwierciedlenie w wycenie zabiegów. Tak że znajdą się pieniądze chociażby na pokrycie kosztów serwisu.
– Jakie są plany rozwoju? – więcej zabiegów? nowe wskazania?
– Wykonujemy już całkiem sporą liczbę zabiegów i praktycznie każdy pacjent ma szansę skorzystania z tej technologii, więc to nie jest główny kierunek naszego myślenia. Zakładamy co najmniej utrzymanie tej liczby. W planach mamy rozwój wykorzystywanej przez nas technologii o rozwiązania sztucznej inteligencji. Dzięki nim pójdziemy w kierunku cybernetyki, czyli bardziej autonomicznym rozwiązaniom. To pozwoli jeszcze bardziej skrócić czas wykonywania zabiegów. Robot będzie przygotowywał kilka gotowych wersji planu operacji, tak że będzie nam jeszcze łatwiej wybrać i przeprowadzić optymalną trajektorię ruchu.
– Czyli przyszłość będzie ciekawa.
– W tym kontekście przypomnę przeszłość, czyli historię robotycznej neurochirurgii. W latach 80-ych XX wieku pierwsze operacje biopsji guza mózgu wykonywał amerykański neurochirurg za pomocą robota PUMA560, wykorzystywanego w fabrykach samochodów General Motors. Trochę udoskonalony i zaadaptowany do sali chirurgicznej robot w 1985 roku został po raz pierwszy zastosowany do operacji na człowieku. Od tego zaczęło się myślenie o systemach wspierających pracę chirurgów, których rozwój cały czas trwa. Ważne jest, abyśmy mogli uczestniczyć w tym rozwoju i posługiwać się powstającymi nowymi technologiami.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
