Szkolenie chirurgów robotowych powinno się opierać na zbieraniu praktycznego doświadczenia, specjalizacji i rozwoju wiedzy o anatomii operacyjnej. Polscy rezydenci są w doskonałej sytuacji, ponieważ mają łatwy dostęp do robotów i mogą wykonywać na nich zabiegi. Proces szkolenia warto zaczynać od razu na robotach, bo młode pokolenie uczy się bardzo szybko. W edukacji już wkrótce wielkiego znaczenia nabierze teleproktoring. Osiągnięcie dużej liczby zabiegów robotowych wymaga dobrej organizacji pracy i wolumenu pacjentów, co mogą zapewnić tylko duże ośrodki onkologiczne – mówi dr Marcin Kubiak, kierujący Oddziałem Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej z pododdziałem Chirurgii Klatki Piersiowej w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Stefana kard. Wyszyńskiego w Lublinie.
– Jest Pan pierwszym nie-urologiem w Polsce, który w ciągu roku przeprowadził ponad 200 zabiegów robotem. Ciężko było zrobić 221 takich operacji w 2025 roku?
Marcin Kubiak – Mam dostęp do systemu robotowego w dwóch szpitalach w Lublinie. Moim głównym miejscem pracy jest Szpital Wojewódzki im. Wyszyńskiego, a drugie – to Uniwersytet Medyczny, gdzie prowadzę swoją działalność naukową w Klinice Chirurgii Onkologicznej w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym Nr 1. Pracuję na codzień na da Vinci, od kilku miesięcy na zmianę na modelach Xi oraz 5. Wykonuję głównie zabiegi kolorektalne, czyli wszystkie odcinki jelita grubego i odbytnicy, jak też całą kolektomię w chorobach zapalnych. Dodatkowo robię też operacje w zakresie żołądka i trzustki, zarówno obwodowe jak i od niedawna także operacje Whipple’a, które do ubiegłego roku wykonywałem na otwarto, nawet nie laparoskopem. Odważyłem się po długich przygotowaniach i teraz wiem, że takie zabiegi robotem to jest zupełnie inna jakość. Co do tej liczby – 221 operacji w roku nie jest tak dużo, średnio wychodzi jeden zabieg na dzień, a często wykonuję ich 2-3 dziennie. Ale z drugiej strony wymaga to dobrej organizacji pracy w szpitalu i oczywiście wolumenu pacjentów, co jest możliwe tylko w odpowiednio dużych centrach klinicznych .
– Czy doświadczenie laparoskopowe jest Pana zdaniem niezbędne, aby wykonywać zabiegi robotem?
– Tutaj zgadzam się z profesorem Tarnowskim, że nieważne jaką metodą, przede wszystkim trzeba po prostu prawidłowo robić zabiegi. Jeśli ktoś wie, jak operować, ma doświadczenie w chirurgii, nieważne, czy laparoskopowej, czy otwartej i robi to według zasad chirurgicznych – to bardzo szybko przestawi się na pracę robotem. Dobry, doświadczony chirurg potrafi podejmować odpowiednie decyzje w czasie zabiegu i z łatwością się przestawi. Znam chirurgów, którzy nigdy nie operowali laparoskopem a ich konwersja z chirurgii otwartej na robota przeszła gładko. Ja sam, kiedy uczę innych operatorów, mówię im, że chirurgia robotowa jest taka sama, jak na klasyczna, tylko wykonujemy ją w środku ciała pacjenta. Robot daje takie możliwości, że bardziej przypomina chirurgię otwartą. Laparoskopia jest jednak trudniejsza, bardziej wymagająca. Krzywa uczenia w robotyce jest krótsza niż w laparoskopii.
– Jest Pan proktorem, pomagał Pan w uruchamianiu chirurgii robotowej już w kilku szpitalach. Jak ten proces zwykle przebiega, jakie są warunki powodzenia?
– Trzeba wziąć pod uwagę dwie najważniejsze rzeczy. Po pierwsze – to, kto zostanie wyznaczony do wykonywania zabiegów robotem. Po drugie – jakie jest nastawienie i zaangażowanie zarządu i personelu danego ośrodka do robotyki. Ważne jest najpierw szkolenie przyrządowe, potem wyjazd do wybranego ośrodka na case-observation, a później certyfikacja sprzętowa. To oczywiście nie oznacza nic więcej niż poświadczenie, że ktoś wie, jak obsługiwać tę maszynę. Nikogo w tym czasie nie nauczymy operować. Warto tutaj podkreślić wielką rolę dystrybutora robotów da Vinci, na którym pracuję na codzień a także dostawców innych systemów robotowych dostępnych w Polsce jak Hugo, Versius i innych – doceniam ich pracę na rzecz rozwoju chirurgii robotowej oraz ich wysiłki na rzecz edukacji chirurgów i całych zespołów.
– Wspomniał Pan, że ważne jest, kogo szpital wybierze do wykonywania zabiegów robotem. Gdyby to od Pana zależało, to kogo by Pan wybierał?
– W moim szpitalu, gdzie mam na to wpływ, wybór odbywa się na podstawie wewnętrznej dyskusji z dyrekcją, analizie kadr na oddziale. Przede wszystkim ważny jest wolumen, czyli dobranie osoby, która będzie później wykonywać robotem minimum jeden zabieg tygodniowo. Musi też posiadać już odpowiednie umiejętności, nieważne czy w laparoskopii, czy chirurgii otwartej. Ja sam przeszedłem kolejne etapy – najpierw chirurgię otwartą, potem laparoskopię a na koniec robota.
– Czy czwartym etapem rozwoju będzie telechirurgia?
– System da Vinci 5 posiada już funkcję peer-to-peer proctoring. W czasie zabiegu, z poziomu konsoli możemy się podłączyć na dowolne urządzenie mobilne, jak tablet, smartfon, laptop innego chirurga, który znajduje się gdziekolwiek w Polsce czy na przykład w Holandii albo USA. On na swoim urządzeniu w czasie rzeczywistym ogląda wykonywaną przeze mnie operację i na bieżąco mogę z nim o procedurze rozmawiać, radzić się, wymieniać opiniami. Nasz ośrodek będzie prawdopodobnie pierwszym lub wśród kilku pierwszych w Polsce, korzystającym z takiego teleproktoringu w codziennej pracy. Prawdopodobnie edukacja pójdzie w tym kierunku – nie będziemy musieli jeździć do innych ośrodków, tylko od siebie oglądać wykonywane gdzie indziej operacje i uczestniczyć w nich wirtualnie. Stąd już o krok od wirtualnych dyżurów chirurgów, do których każdy z innego ośrodka będzie mógł się zwrócić w razie potrzeby. Teleproktoring niewątpliwie zmieni cały proces szkolenia.
– Podobnie jak analiza już wykonanych operacji.
– Absolutnie tak, to jest także ogromna korzyść. Systemy dają nam narzędzia do przeanalizowania sekunda po sekundzie nagranej operacji. Jestem w stanie wszystko ocenić – czy w czasie zabiegu miałem jakiś przestój, czy w każdym momencie kontrolowałem w pełni procedurę, czy używam narzędzi w optymalny sposób, jakie były przyczyny np. krwawienia, gdzie mogę się poprawić. Zakres gromadzonych danych ogromnie rośnie, dzięki czemu możemy dużo dokładniej analizować zabiegi, także wracać do jakiegoś momentu jeszcze przed jego końcem, aby się np. upewnić czy nie było powikłań śródoperacyjnych jatrogennych. Algorytmy AI, czyli uczenia maszynowego, pomagają nam analizować przebieg operacji, skuteczność ruchów, optymalny przebieg zabiegu – wszystko po to, aby sprawniej wyciągnąć wnioski. Ponieważ nagrywamy operacje, możemy do każdej wrócić na przykład po kilku tygodniach, kiedy pacjent zgłosi jakieś dolegliwości – żeby szukać ich przyczyny. Ważne jest również to, aby symulatory, które używamy do uczenia się, zawierały jak największe zasoby dostępnych operacji. Moi studenci i rezydenci mogą korzystać z takiego symulatora, dzięki czemu uczą się w wiele szybciej i bardziej intensywnie. Te trzy czynniki ogromnie zmieniają chirurgię.
– To się dzieje bardzo szybko, co będzie dalej?
– Kolejnym etapem mogą być w przyszłości autonomiczne operacje, kiedy robotem będzie sterować algorytm AI. Potrzebny będzie tylko nadzór – jeden lekarz będzie mógł jednocześnie nadzorować wiele takich zabiegów, interweniując w razie potrzeby, przejmując narzędzia w jakimś momencie i potem je oddając. Zapewne zaczniemy od tego, że robot sterowany algorytmem będzie samodzielnie wykonywać tylko pewne fragmenty operacji, które stopniowo będą coraz dłuższe. Ten proces zajmie zapewne jakiś czas.
– Czy młodzi ludzie, w dzieciństwie spędzający wiele czasu na grach konsolowych, mają większe szanse, aby być dobrym chirurgiem?
– Nie znam żadnych badań na ten temat, ale z mojej obserwacji mogę potwierdzić, że młode pokolenie chirurgów jest wychowane na elektronice i grach komputerowych. Jeśli ktoś dużo grał na konsolach czy symulatorach, szybciej będzie przechodził przez kolejne etapy szkolenia na robocie. Widzę to w szkoleniu moich rezydentów na symulatorach – bardzo szybko osiągają maksymalne wyniki. Szkoląc chirurga konsolowego możemy zatem zakładać, że opanuje technikę bardzo szybko. Powinniśmy zwrócić uwagę na drugą ważną rzecz – że rezydenci muszą się uczyć wykonując prawdziwe zabiegi. Do tego potrzebna jest druga konsola w systemie robotowym. Dysponuję takim rozwiązaniem w ośrodku akademickim. Mam teraz pod opieką dwie rezydentki, które już normalnie pracują ze mną razem na robocie, wykonując zabiegi typu wyrostek, cholecystektomia albo przepuklina. Ośrodek kliniczny uczący młodych chirurgów musi posiadać robota z podwójną konsolą, bez tego nie można prowadzić szkolenia praktycznego. Edukacja na robocie z otwartą konsolą jest łatwiejsza, zarówno dla operatora, jak i całego zespołu, ale to podwójna konsola jest gamechangerem w edukacji chirurgicznej.
– Praktyka przede wszystkim.
– I dlatego bardzo ważna jest kolejna rzecz w procesie edukacji – aby sadzać tego młodego, uczącego się chirurga przy stole operacyjnym jako asystę. Po wypracowaniu odpowiedniej liczby zabiegów na symulatorze, na kolejnym etapie muszą oni zdobyć doświadczenie w asyście, zanim zasiądą za konsolą. Siedząc przy stole operacyjnym obserwują, jak robot pracuje, co się dzieje z pacjentem, jakie problemy techniczne występują, jak ruchy chirurga przekładają się na ruchy robota. Te obserwacje pomagają potem wykonywać zabieg, rozwiązywać pojawiające się problemy, odpowiednio reagować. Ja osobiście przed rozpoczęciem pracy robotem spędziłem wiele godzin asystując przy wykonywanych zabiegach, dzięki czemu doskonale wiem, jak ta maszyna działa, jakie ma ograniczenia i możliwości.
Czy każdy chirurg powinien przejść całą ścieżkę – od chirurgii otwartej, przez laparoskopię do robotyki?
To jest bardzo ważne pytanie. Pierwsza rzecz – w czasie specjalizacji rezydenci nie są w stanie wykonać wszystkich operacji przewidzianych w planie szkolenia. Nie jest łatwo zebrać kompletne doświadczenie, ponieważ nie w każdym szpitalu są wykonywane, a niektórych jest po prostu niewiele. Dlatego uważam, że jeżeli chirurg ma docelowo pracować na robocie, to od razu powinniśmy go uczyć chirurgii robotowej. Ważne jest doświadczenie i decyzyjność w czasie zabiegu. Korzystanie z robotów przesuwa granice możliwości operacyjnych, pozwalają one na wykonywanie np. przedniej ultraniskiej resekcji odbytnicy w taki sposób, w jaki nie byłoby to możliwe laparoskopem. Lepiej od początku kształcić operatora tak, aby koncentrować się na tej technice, której będzie docelowo używał.
– Czy dostrzega Pan trend do coraz węższej specjalizacji chirurgów?
– Widoczny jest trend specjalizowania się w poszczególnych obszarach chirurgii. To dobrze, jeśli lekarz wybierze jakiś obszar i na nim się skoncentruje. W dużych ośrodkach postępuje alokacja narządowa, u nas również wykrystalizowały się zespoły zajmujące się np. trzustką, bariatrią, jelitem odbytnicą, żołądkiem, przepuklinami, operacjami nagłymi i tak dalej. Całe ośrodki specjalizują się w wybranych zabiegach, co też sprzyja uczeniu się i rozwijaniu umiejętności. To nie są czasy, kiedy jeden chirurg wykonywał codziennie inną operację, jakkolwiek ja osobiście zostałem tak wykształcony, wykonując szerokie spektrum zabiegów. Temu trendowi sprzyja także robotyzacja, a w przyszłości będzie sprzyjał rozwój teleproktoringu, o którym mówiliśmy.
– W kształceniu ważny jest przede wszystkim dostęp do robota.
– Nasi rezydenci są w uprzywilejowanej sytuacji, porównując się z innymi krajami. Po pierwsze w naszych szpitalach jest już ponad sto robotów i ta liczba szybko rośnie. A po drugie, rezydent w Polsce może usiąść do robota i wykonywać zabiegi np. z poziomu drugiej konsoli, za zgodą i pod nadzorem operatora. W żadnym innym kraju europejskim tak się nie dzieje. Na przykład w Holandii jest wyraźny zakaz pracy rezydentów na robotach, dopiero specjaliści mogą rozpocząć szkolenie robotowe. Myślę że nasze podejście jest lepsze, w edukacji nie ma co zwlekać, młodzi ludzie uczą się bardzo szybko i nie powinniśmy sztucznie hamować tego procesu.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
