„Nie jesteśmy w stanie wygrać walki w przypadkach nawrotowych i opornych bez nowych leków, dla których nie ma alternatywy” – mówi prof. Wojciech Jurczak z Kliniki Onkologii Narodowego Instytutu Onkologii w Krakowie
mZdrowie: Chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) stanowi około 80 proc. wszystkich chłoniaków agresywnych. Ponad połowa chorych przekroczyło 65 rok życia. Jakie są ich szanse na efektywne leczenie?
Profesor Wojciech Jurczak: 60–70 proc. chorych możemy wyleczyć za pomocą immunochemioterapii, a w razie niepowodzenia – chemioterapii ratującej drugiego rzutu, z następową konsolidacją z przeszczepem autologicznym komórek hematopoetycznych. Jednak ta perspektywa uległa zmianie. Wcześniej mieliśmy możliwość wyleczenia nawet 50 proc. chorych, którzy nie odpowiedzieli lub wznowili po leczeniu pierwszego rzutu. Obecnie jest to nie 50 a 20 proc. – nie dlatego, że gorzej leczymy, czy gorszy jest standard w ośrodkach transplantologicznych. Przeszczepiamy lepiej i bezpieczniej, ale wznawiają jedynie osoby z rzeczywistą opornością na immunochemioterapię. Zmiana ta nastąpiła z dwóch powodów. Po pierwsze, już od 10 lat powszechna stała się dostępność rytuksymabu przez co immunochemioterapia stała się standardem, a po drugie, większa precyzja rozpoznań histopatologicznych i wczesna ocena skuteczności leczenia w badaniu PET/CT, pozwalają nam wcześniej identyfikować przypadki o wysokim ryzyku. W związku z tym część chorych już na początku leczymy inaczej, intensywniej. Stąd choć rokowanie w całej grupie pacjentów uległo poprawie, szanse chorych ze wznową / opornością spadły. Zależą one prawie wyłącznie od dostępności nowych metod leczenia, a ta jest w Polsce kiepska, nawet w porównaniu z państwami z dawnej Europy Środkowo-Wschodniej.
Co się zmieniło?
Eskalacja intensywności chemioterapii i przeszczep autologiczny choć u pacjentów wrażliwych na chemioterapię są nadal zalecaną metodą leczenia, stały się mniej skuteczne. Rokowanie, możemy poprawić przez zastosowanie celowanej chemioterapii, która stała się nowym standardem postępowania. Polatuzumab wedotyny – przeciwciało sprzężone z aurystatyną E, lekiem antymitotycznym – stosowane jest w skojarzeniu z bendamustyną i rytuksymabem. Drugą możliwością jest immunoterapia: nowe przeciwciała monoklonalne – takie jak np. tafasitamab w skojarzeniu lenalidomidem, przeciwciała bispecyficzne, oraz terapie komórkowe, takie jak CAT-T. Żadna z tych nowych technologii medycznych nie ma w Polsce refundacji w ramach NFZ.
O jakim wydłużeniu życia mówimy w przypadku chemioterapii celowanej?
Leki są rejestrowane, gdy wydłużenie czasu wolnego od progresji liczy się w miesiącach, a w przypadku polatuzumabu wedotyny mamy do czynienia z podwojeniem tego okresu, czyli od niecałego roku do ponad dwóch lat. Jest to rzeczywiście znacząca różnica. A na tym nie koniec. W grudniu podczas konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (American Society of Hematology – ASH) zaprezentujemy wyniki wieloośrodkowego badania, w którym polatuzumab wedotyny dodany do klasycznej immunochemioterapii R-CHOP pierwszego rzutu wyraźnie polepsza rokowanie. Od dłuższego czasu usiłowaliśmy znaleźć leki, które poprawią wyniki wprowadzonego ponad 20 lat temu schematu R-CHOP lecz jak dotąd, w żadnym z randomizowanych badań nie udało się udowodnić wyższości nowych schematów, w tym z inhibitorami kinazy Brutona czy lenalidomidem. Natomiast w przypadku polatuzumabu różnice są ewidentne i istotne statystycznie. Dlatego niebawem lek ten stanie się elementem standardu leczenia pierwszego rzutu. Celowana chemioterapia (przeciwciała monoklonalne sprzężone z toksyną) są już powszechnie stosowane w innych rozpoznaniach. Nie można sobie wyobrazić leczenia raka piersi bez trastuzumabu, czy chłoniaka Hodgkina bez brentuksymabu wedotyny, a to są leki dostępne w Polsce i refundowane w ramach NFZ. Obecnie terapia polatuzumabem znajduje się wśród wytycznych międzynarodowych towarzystw naukowych, została uznana za standard postępowania. Lek jest zarejestrowany zarówno przez FDA, jak i przez EMA u pacjentów ze wznową procesu.
Pod koniec maja tego roku w komunikatach Rady Przejrzystości i prezesa AOTMIT czytamy, że „uznano za zasadne objęcie refundacją produktu leczniczego polatuzumabum vedotinum”. Minęło kilka miesięcy i cisza.
Oczywiście, należy to uznać za pierwszy krok w kierunku refundacji, a co będzie dalej, nie mi oceniać. Opinie wydawane przez AOTMiT, obwarowane szeregiem procedur i niezrozumiałych dla lekarzy praktyków sposobów oceny, są często rozbieżne z ocenami EMA i FDA. Leki uznane w Europie czy USA za skuteczne lub wręcz za przełomowe w leczeniu pewnych chorób, przez AOTMiT są uważane za nieskuteczne i pozytywne rozpatrzenie należy do rzadkości.
Wiadomym jest, że jako Polacy, chcielibyśmy żeby nasza służba zdrowia oferowała obywatelom to samo, co otrzymuje pacjent w Rumunii, Bułgarii czy Czechach. Tam refundacja nowych technologii medycznych przebiega sprawniej i chorzy mogą być leczeni dużo skuteczniej. Refundacja leków onkologicznych w Polsce w znaczący sposób odbiega od państw na podobnym poziomie rozwoju ekonomicznego.
Czy pacjentom z opornym na leczenie DLBCL pozostają jedynie badania kliniczne?
Biorąc pod uwagę cenę nowych terapii, która całkowicie wyklucza ich finansowanie ze środków własnych pacjentów, mogą one być dostępne wyłącznie jako leczenie refundowane przez NFZ lub w ramach toczących się w Polsce badań klinicznych. I tak też się dzieje w tym przypadku. Uczestniczenie w badaniach klinicznych jest często jedynym sposobem leczenia zgodnego ze standardem. A standard ten jest zapewniony, ponieważ jeśli mamy lek pierwszej generacji, który nie jest refundowany w ramach NFZ, a w badaniu klinicznym porównujemy jego skuteczność z lekami drugiej lub trzeciej generacji, to wygrywa każdy pacjent.
Można zatem uznać, że badania kliniczne pokrywają około połowę zapotrzebowania?
Proszę zauważyć, że w demokratycznych państwach udział w badaniach klinicznych powinien być możliwością oferowaną dla pacjentów, którzy się na to zgadzają. W Polsce jest koniecznością, Oczywiście, również za zgodą pacjentów, tyle że oni nie mają innego wyjścia.
Mamy kolejną falę COVID-19, która zaskoczyła ministerstwo zdrowia, jak zima drogowców, a zaszczepionych jest tylko nieco ponad połowa Polaków. Jaki to może mieć wpływ na pacjentów z DLBCL?
Co czwarty pacjent, który zachoruje na COVID-19 w trakcie leczenia umiera. W całości grupy zaraża się również jedna na cztery osoby. Daje to około 6,5 proc. nadprogramowych, niepotrzebnie zgonów. Dodatkowo, należy podnieść konsekwencje przerwanie leczenia w chłoniakach agresywnych, takich jak właśnie chłoniak rozlany z dużych limfocytów B. Bardzo często oznacza to powstanie oporności i nieskuteczności leczenia pierwszego rzutu, a przez co rośnie liczba pacjentów, u których konieczne są terapie ratujące.
W innych chorobach nowotworowych śmiertelność w razie infekcji COVID podczas leczenia jest zdecydowanie niższa, to w zależności od choroby, od 2 do 5 proc. – w przypadku chłoniaków, czyli chorób nowotworowych układu odpornościowego jest to 25 proc !!! Zwykle udaje się nam przekonać pacjenta do szczepienia i jest to dość proste. Wystarczy zaangażować go w decyzję, jak go należy leczyć. Czasem taki chory po 20-minutowej rozmowie przekonuje całą swoją rodzinę, żeby się zaszczepiła. To kwestia bardzo ważna, bo zmniejsza ryzyko złapania infekcji od członków rodziny czy przyjaciół, co w istotny sposób zwiększa bezpieczeństwo leczenia.
Dwa lata temu, profesor Wojciech Jurczak wspólnie z profesor Moniką Długosz-Danecką, założyli Fundację Pokonaj Chłoniaka i w ramach tej inicjatywy powstał obszerny, informacyjno-środowiskowy portal www.chloniak.org
© mZdrowie
