„Sedacja jest standardem od dawna, ale aktualnie jest dostępna w znacznie większym stopniu niż kiedyś. Teraz pacjent, jeśli są do tego wskazania i spełnione określone warunki, może mieć sedację tak w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych” – mówi prof. Jarosław Reguła, kierownik Kliniki Gastroenterologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii.
– Co to jest i na czym polega sedacja proceduralna?
Prof. Jarosław Reguła – W powszechnej świadomości społecznej utarło się mówić o „badaniu w znieczuleniu”. W terminologii medycznej znieczulenie ogólne (narkoza) – to głęboki stan nieświadomości, wymagany przy bardziej skomplikowanych zabiegach, przede wszystkim przy operacjach, kiedy pacjent jest intubowany i zachodzi konieczności wspomagania lub zastępowania czynności oddechowych przez aparaturę. Podczas badań, np. endoskopowych, stosujemy sedację. W trakcie sedacji pacjent sam wykonuje czynności oddechowe, jest pod wpływem leków o działaniu usypiającym i przeciwbólowym, przy czym reaguje na ból – jeśli go poczuje, poruszy się albo wyda jakiś dźwięk – choć tego bólu nie będzie pamiętał po zabiegu. To jest znacznie płytsze znieczulenie niż stosowane do operacji. O takim właśnie płytkim znieczuleniu mówimy „sedacja”. Ten termin powinien się w Polsce przyjąć i powinien być używany.
Przypomnę, że sedacja jest standardem od dawna, ale aktualnie jest dostępna w znacznie większym stopniu niż kiedyś. Przed laty problem polegał na tym, że była ona mało dostępna i nie można było jej zapewnić każdemu pacjentowi, który sobie tego życzył. Teraz pacjent, jeśli są do tego wskazania i spełnione określone warunki, może mieć sedację tak w warunkach szpitalnych jak i ambulatoryjnych. Podsumowując, sedacja jest stosowana w mniej inwazyjnych procedurach, gdy pacjent może być częściowo świadomy, podczas gdy narkoza jest stosowana do większych operacji, wymagających całkowitej nieświadomości.
– Kto może wykonywać sedację?
– Nie musi to być anestezjolog. Sedację może podać każdy wyszkolony w niej lekarz. Niestety z tym wyszkoleniem jest kłopot. Rozporządzenie dotyczące umiejętności zawodowych lekarzy i lekarzy dentystów precyzuje, kto może ubiegać się o certyfikat potwierdzający określoną umiejętność zawodową. Zawiera w sumie 57 rodzajów umiejętności, wśród których znajduje się sedacja. Procedura sedacji jest dokładnie opisana. Może ją wykonywać lekarz przeprowadzający procedurę, ale musi być dodatkowa osoba – pielęgniarka lub inny lekarza – która jest też wyszkolona i będzie nadzorować stan pacjenta, czyli co najmniej ciśnienie, tętno, saturację (stopień utlenowania krwi).
– Czy uważa Pan, że powinna powstać lista specjalności lekarskich, przedstawiciele których mogą przeprowadzać sedację?
– To już jest dokładnie określone w rozporządzeniu dotyczącym umiejętności lekarskich. Trwają prace nad uszczegółowieniem tych przepisów. Wśród wymienionych specjalności są gastroenterolodzy. Może to być również endoskopista wykonujący zabieg pod warunkiem, że jest wyszkolony i że ma przy sobie osobę do monitorowania stanu pacjenta, która również jest wyszkolona i wie, jak postępować w stanach zagrożenia zdrowia czy życia.
– O niedoborach anestezjologów mówi się od dawna. Upowszechnienie sedacji proceduralnej jest więc jak najbardziej w interesie Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia.
– Sformułowanie „w interesie” może nie jest najwłaściwsze. Chodzi o przygotowanie odpowiednich przepisów i jest to zadanie właśnie MZ i NFZ, żeby zauważyć tę procedurę, czyli sedację do zabiegów endoskopowych. Ta procedura powinna być szczegółowo opisana. Jeśli będzie możliwe prowadzenie sedacji bez udziału personelu anestezjologicznego i zostanie to w pełni usankcjonowane prawnie, to będzie większa jej dostępność – ona istnieje, ale nie jest w stu procentach zapewniona.
– Jaką diagnostykę wykonuje się z wykorzystaniem sedacji w gastroenterologii?
– Najczęściej jest to gastroskopia i kolonoskopia u pacjentów, którzy są generalnie zdrowi, nie mają dodatkowych poważnych chorób, niewydolności krążenia i oddechowej i są w takim stanie, w którym nie spodziewamy się jakichś komplikacji. I taka sedacja jest wystarczającym sposobem, aby zmniejszyć dyskomfort i lęk u pacjenta.
– Polacy twierdzą, że nie chodzą na kolonoskopię, bo się boją bólu. Czy upowszechnienie sedacji mogłoby zwiększyć uczestnictwo w tych badaniach?
– Oczywiście, że tak. Ból w trakcie tego badania bywa obecny, ale nie u każdego się pojawi – to zależy od osoby badanej i od lekarza wykonującego kolonoskopię. Kolonoskopia może być bolesna u pacjentów, którzy przeszli operacje brzuszne (np. cesarskie cięcie, wycięcie jakiegoś narządu). Dzieje się tak, ponieważ po każdej operacji powstają zrosty, które sprawiają, że jelito jest mniej elastyczne i układa się w inny sposób niż normalnie. Może się też zdarzyć, że jelita będą zrośnięte. Ból lub brak bólu podczas kolonoskopii ma też związek z budową ciała – u kobiet drobnych i szczupłych bardzo często jest to badanie bolesne. Nie wiadomo dokładnie, dlaczego tak się dzieje. Wreszcie trzecia kwestia związana ze sferą psychiczną. Napięcie, panika, stres wyzwalają nadwrażliwość na bodźce, a to oznacza, że silniej odczuwamy dyskomfort czy ból, którymi w innych okolicznościach byśmy się nie przejmowali.
Druga grupa czynników, od których zależy bolesność lub bezbolesność kolonoskopii, jest związana z lekarzem wykonującym badanie. Tu liczą się m.in. jego umiejętności techniczne. Są programy szkoleniowe, które uczą prawidłowej techniki badania i w teorii, i w praktyce. Kolonoskopia jest akurat badaniem stosunkowo trudnym, ale naprawdę dobrze wyszkoleni lekarze są w stanie wykonać badanie bez sedacji, bez znieczulenia, całkowicie bezboleśnie, pod warunkiem, że pacjent nie miał operacji brzusznych albo nie odczuwa panicznego strachu.
Bardzo ważne są też tzw. umiejętności miękkie lekarza. Chodzi o jego podejście do pacjenta, o to, czy potrafi nawiązać z nim kontakt, stworzyć dobrą atmosferę i wzbudzić zaufanie. Lekarz z takimi umiejętnościami będzie wyjaśniał, co robi, uprzedzał, że za chwilę może pojawić się dyskomfort, a kiedy pacjent mówi, że coś jest nie tak, to natychmiast zareaguje.
Jeśli te warunki są spełnione, kolonoskopia jest możliwa bez znieczulenia, bez sedacji. Jeśli one nie są w pełni spełnione, to potrzebna jest sedacja albo nawet pełne znieczulenie wykonane przez anestezjologa. W większości badań ambulatoryjnych, a czasami też szpitalnych, sedacja jest zupełnie wystarczająca.
– Jaką rolę mogą odgrywać nowoczesne leki sedacyjne, takie jak np. remimazolam? Czy widzi Pan w nich realną zmianę standardów w krótkotrwałych procedurach chirurgicznych i diagnostycznych?
– Do sedacji zwykle podawane są dwa leki – nasenny/uspokajający oraz przeciwbólowy. Remimazolam należy do benzodiazepin i nowych leków sedacyjnych, stosunkowo krótko działających, z minimalną liczba możliwych działań ubocznych, a właśnie takie są najwygodniejsze do sedacji proceduralnej. Remimazolam charakteryzuje się szybkim początkiem sedacji i szybkim powrotem do stanu wyjściowego, tak że krótko po zaprzestaniu podawania leku w pełni wraca pacjentowi świadomość i funkcjonowanie poznawcze. Działa nasennie, przeciwlękowo, wywołuje niepamięć, niweluje przykre odczucia. Do tego jest szybko usuwany z organizmu. Jest łatwy w podaniu, nie zagraża wejściem pacjenta w głębszy stopień sedacji. Zaprzestanie jego podawania powoduje, że pacjent się wybudza. Jest to szczególnie ważne, gdy z pacjentem dzieje się coś niepokojącego, bo można natychmiast zareagować, zaprzestając podawania leku.
Bardzo ważne jest, że te nowe leki sedacyjne, do których należy remimazolam, nie grożą wejściem w głębszy stopień sedacji. Czy sedacja będzie płytka czy głęboka, zależy oczywiście od dawki leku, ale też od pacjenta. Po tej samej dawce jedna osoba będzie w płytkiej sedacji, a inna wejdzie w głęboką sedację i ta głęboka sedacja może być zbyt głęboka. Remimazolam poprzez fakt, że jest lekiem krótko działającym, łatwym w dawkowaniu, stwarza mniejsze ryzyko wprowadzenia pacjenta w głęboką sedację.
– A jeżeli dojdzie do takiej głębokiej sedacji, czy to może być niebezpieczne dla pacjenta?
– Jeśli w procedurze uczestniczy dodatkowa, wyszkolona osoba, która podaje leki i obserwuje pacjenta, sprawdza saturację, to nie jest niebezpieczne, bo możemy natychmiast zareagować i przestać podawać lek. Oprócz tego dla większości leków stosowanych do sedacji są tzw. odtrutki, które przerywają działanie leku wcześniej podanego, ale staramy się ich nie nadużywać.
– Dla każdego z nas bezpieczeństwo procedury diagnostycznej, leczenia – to podstawa. Czy nie sądzi Pan, że pacjenci mogą być sceptyczni wobec lekarza niebędącego anestezjologiem wykonującego sedację?
– Będą takie dylematy, ale też trzeba patrzeć na to, co jest dostępne i na jakich warunkach. Większość niebezpieczeństw nie zależy od tego, kto wykonuje sedację, bardziej zależy od stanu pacjenta, chorób towarzyszących i tego, jak przeprowadza procedurę endoskopista. Sedacja jest przydatna, pacjent jest spokojniejszy, najczęściej nie pamięta tego, co się działo i to też ma swoje zalety.
*****
Z wykorzystaniem sedacji wykonywane są liczne badania i zabiegi medyczne, w tym m.in.:
- Endoskopia (gastroskopia, kolonoskopia) – aby zmniejszyć dyskomfort i lęk pacjenta podczas badania przewodu pokarmowego.
- Zabiegi stomatologiczne – w przypadku osób z dentofobią lub podczas skomplikowanych zabiegów dentystycznych.
- Procedury kardiologiczne, takie jak kardiowersja czy niektóre rodzaje badań serca.
- Radiologia interwencyjna, jak biopsje, drenowanie ropni czy inne minimalnie inwazyjne procedury.
- Zabiegi chirurgiczne małoinwazyjne, kiedy pełne znieczulenie ogólne nie jest konieczne.
- Zabiegi u dzieci, aby zminimalizować stres i dyskomfort związany z badaniami lub zabiegami medycznymi.
- Medycyna paliatywna, aby zmniejszyć cierpienie i poprawić komfort życia pacjentów w terminalnych stadiach chorób.
- Procedury diagnostyczne, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa.
