Można zredukować ryzyko nawrotów w raku płuca. Potrzebne są odpowiednie metody leczenia, wdrażanie najnowszych terapii, a także skuteczniejsze badania przesiewowe, tak aby chorobę wykrywać we wcześniejszych stadiach – mówi dr Adam Płużański z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii.
– W niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP) w stadium I i II oraz u wybranych pacjentów w stopniu III terapią z wyboru jest najczęściej radykalna resekcja guza z pooperacyjną chemioterapią. Pomimo tak ekstremalnego postępowania do nawrotu choroby dochodzi często. Gdzie leży przyczyna?
Adam Płużański – W biologii tego nowotworu, jego skomplikowanej specyfice. Głównym problemem jest to, że tylko niewielka grupa chorych nim dotknięta może być leczona radykalnie, czyli operowana lub poddawana radykalnej chemio- i radioterapii. Ma to również swoje podłoże w przebiegu NDRP, który nawet w stadium zaawansowanym często nie daje objawów. Mimo leczenia radykalnego w I i II stadium choroby, u nawet 50 proc. chorych dochodzi do nawrotu choroby, najczęściej ma to miejsce w ciągu 2-3 lat od zabiegu operacyjnego. Wynika to z faktu, że pomimo radykalnej operacji usunięcia guza, a później chemioterapii, w organizmie nadal krążą niezniszczone mikrokomórki nowotworowe, które z czasem się uaktywniają. Żeby zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby, stosuje się leczenie pooperacyjne w postaci chemioterapii czy nowe leki ukierunkowane molekularnie lub immunoterapię. Tego typu działania nie znoszą całkowicie ryzyka nawrotu choroby, a jedynie je zmniejszają.
– Efektywność terapeutyczną w postaci redukcji ryzyka nawrotu zwiększa zastosowanie terapii adjuwantowej w postaci leków celowanych i immunoterapii. Czy ta opcja jest dostatecznie wykorzystywana?
– Standardem leczenia pooperacyjnego od II stadium zaawansowania choroby jest chemioterapia, którą – co bardzo istotne – rozpoczynamy do sześciu tygodni po zabiegu operacyjnym, bo wtedy ma ona sens. Późniejsze rozpoczynanie leczenia pooperacyjnego niewiele już zmienia. Dodatkowo od jakiegoś czasu mamy do dyspozycji lek ukierunkowany molekularnie – ozymertynib, który też może być stosowany w leczeniu pooperacyjnym u chorych ze stwierdzoną mutacją w genie EGFR. Należy przy tym pamiętać, że żaden z nowoczesnych leków nie zwalnia nas ze stosowania chemioterapii. Druga grupa leków to immunoterapia. Na dzisiaj mamy jeden zarejestrowany jeden z nich – atezolizumab, stosowany u chorych w leczeniu po radykalnej resekcji guza.
– Zmianę w podejściu do leczenia raka płuca widać w polskich rekomendacjach. W 2022 roku na liście TOP 10 ONKO eksperci wskazali właśnie atezolizumab w leczeniu adjuwantowym NDRP jako terapię, która powinna stać się dla resortu zdrowia refundacyjnym priorytetem. Czy resort korzysta ze wskazań ekspertów?
– Głos środowiska onkologicznego został na pewno wysłuchany. Od początku 2023 roku mamy zupełnie nowy Program Lekowy dotyczący możliwości leczenia raka płuca. Uwzględnione w nim zostało leczenie pooperacyjne ozymertynibem, jednak na dzisiaj nie mamy możliwości leczenia pooperacyjnego atezolizumabem. Na tę decyzję czekamy. Jeśli spojrzymy ogólnie na program lekowy leczenia raka płuca, to do tej pory dotyczył on tylko chorych w zaawansowanym stadium NDRP, a obecnie także w stadium miejscowym i w leczeniu uzupełniającym. Generalnie stosowanie nowych leków: ozymertynibu czy atezolizumabu u chorych po zabiegu radykalnym na pewno istotnie zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w porównaniu do standardowej obserwacji po zakończonej chemioterapii. Czy ma to wpływ na poprawę odsetka wyleczeń, czy na wydłużenie czasu przeżycia? Musimy jeszcze poczekać.
– Jak bardzo leczenie adjuwantowe poprawiłoby wyleczalność wśród pacjentów?
– Na takie obserwacje jeszcze za wcześnie. Są to leki stosowane w praktyce klinicznej w tym wskazaniu od niedawna i wyniki długoletnich obserwacji z badań klinicznych nie są kompletne, jeśli chodzi o czasy przeżycia całkowitego. To, co wiemy na pewno, to fakt, że oba leki istotnie zmniejszają ryzyko nawrotu choroby, nawet o kilkanaście procent w porównaniu do chorych, którzy zakończyli chemioterapię pooperacyjną i pozostają w fazie obserwacji. Na pewno leki te są obecnie wartościową opcją terapeutyczną w tej grupie chorych.
– Dla poprawy odsetka pacjentów leczonych radykalnie duże znaczenie ma profilaktyka wtórna. Pilotaż badań przesiewowych w postaci niskodawkowej tomografii komputerowej w ramach Ogólnopolskiego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Płuca działa, czy nie czas na ciągły program screeningowy?
– Screening raka płuca nastręcza wiele trudności. W Polsce we wczesnej fazie diagnozuje się zaledwie niecałe 20 proc. przypadków. Ze względu na ograniczoną dostępność metod diagnostyki inwazyjnej należy do jednych z trudniejszych w profilaktyce wtórnej. Tego typu screening jest dużo bardziej skomplikowany niż w przypadku raka piersi czy nowotworów szyjki macicy. Na pewno badanie przesiewowe byłoby bardzo wartościowe w populacji osób, które są w grupie ryzyka: 20 paczkolat, między 55. a 74. rokiem życia lub poniżej, jeśli zachodzą dodatkowe czynniki.
Natomiast problem widzę w upowszechnianiu screeningu raka płuca, w zgłaszalności potencjalnych pacjentów do tego programu. Obserwuję to na przykładzie screeningów, które mają od wielu lat udowodnioną skuteczność, jak wspomniany rak piersi czy szyjki macicy, gdzie metody diagnostyczne są dużo prostsze, ale zgłaszalność osób pozostawia wiele do życzenia. Reasumując: wprowadzenie powszechnego screeningu w grupie ryzyka to optymalne rozwiązanie, może wydłużyć życie pacjentów, ale tylko tych ze świadomością choroby. Dane z innych krajów Europy pokazują, że 70 proc. przypadków raka płuca wykrywa się w fazie nieoperacyjnej, 57 proc. na etapie choroby rozsianej, a przeżycie 5-letnie nie zmienia się od 20 lat i oscyluje wokół 15 proc. Dlatego wiele pracy przed nami, również wśród lekarzy rodzinnych, bo tam przede wszystkim powinno się propagować badania przesiewowe, ich zalety.