Za kilkanaście lat robot chirurgiczny stanie się pospolitym narzędziem, stosowanym w każdym szpitalu. Ale rozwój robotyki powinniśmy oprzeć na zbieraniu i analizowaniu danych. Zamiast odmiennych wycen lepszy jest rozwój ośrodków wysokowolumenowych oraz premiowanie jakości – mówi prof. Piotr Radziszewski, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM, prezes Fundacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
– Czemu zawdzięczamy tak szybki rozwój robotyki w chirurgii?
Prof. Piotr Radziszewski – Robotyka rozwija się tak szybko, ponieważ postęp jest nieunikniony. Następuje zmiana jakościowa narzędzia pracy lekarza. Dokładnie taką samą sytuację mieliśmy w latach 90-tych XX wieku w urologii, kiedy odeszliśmy od patrzenia się w okular resektoskopu i przeszliśmy na tory wizyjne, czy kiedy wprowadziliśmy nowe systemy dostarczania energii w koagulacji. Szybki rozwój bierze się z zalet tego narzędzia. Uzyskaliśmy więcej stopni swobody. Przy pomocy ramion robota możemy dotrzeć do tych miejsc w ciele pacjenta, do których ciężko było nam dotrzeć wcześniej. Narzędzie eliminuje niedoskonałość naszych dłoni, którymi pracujemy wykonując zabiegi. Daje nam także dodatkowe możliwości w postaci trzeciej czy czwartej ręki.
– Czyli lekarze są zachwyceni tymi urządzeniami i wymagają od menedżerów szpitali kupowania robotów. To w taki sposób się odbywa?
– Może nie do końca w taki sposób, ale dostrzegamy, że dzięki robotom coraz więcej operacji możemy po prostu zrobić lepiej, bezpieczniej, dokładniej. Tego postępu nikt nie jest w stanie cofnąć. Tak jak nie wrócimy do czasu znieczulania za pomocą eteru.
– Roboty działają też na wyobraźnię, wzbudzają emocje.
– Już sama nazwa wzbudza emocji. Jest trochę nietrafiona, ponieważ słowo “robot” sugeruje autonomię wykonywania czynności. Tymczasem tej autonomii nie ma – to po prostu kolejne narzędzie, doskonały manipulator, podobnie jak np. nowoczesna koparka, ale już nie obrabiarka cyfrowa. Wiele mocje rodzi się także z powody wysokiej ceny – tutaj jest przestrzeń na zmiany, tak aby nie mówić już o domaganiu się kupna robotów przez lekarzy, ale traktować to jako racjonalną inwestycję. Myślę że za 15-20 lat robot będzie stał w każdym szpitalu, nawet najmniejszym. Stanie się zwykłym narzędziem, takim jak dzisiaj diatermia, aparat do znieczulenia czy laparoskop.
– Z punktu widzenia rynku następuje zmiana, da Vinci przestał być monopolistą, pojawiają się kolejne konkurencyjne systemy. To również ma wpływ na cenę.
– Rzeczywiście rozwój technologii i rynku następuje. Trzeba jednak uważnie analizować pojawiające się nowe możliwości i porównywać jabłka do jabłek. Czas pokaże, który z systemów okrzepnie i okaże się krokiem we właściwym kierunku. Ja na przykład uważam, że jest nim autonomiczna konsola, widzenie 3D, nie oparte na okularach. W dużej mierze dotychczas ukształtował się standard oparty na rozwiązaniach robota da Vinci, jako wieloletniego monopolisty, są już chińskie roboty właściwie kopiujące ten system, robot japoński także jest bardzo podobny, choć już z pewnym udoskonaleniami, jak na przykład dodatkowy staw ramienia robotowego. Wydaje mi się, że roboty wielokolumnowe, takie jak Versius czy Hugo – to nie będzie dominujący kierunek, one są raczej bardziej zautomatyzowaną laparoskopią nowej generacji. Na dzisiaj robot – to wielofunkcyjny manipulator oparty o rzeczywistość rozszerzoną i to jest chyba najlepsza nazwa dla robota.
– A koncepcja integrowania ramion robotycznych ze stołem operacyjnym?
– Potrzebna jest na pewno integracja ze stołem operacyjnym pod względem oprogramowania. Ale czy łączyć stół z ramionami w jedno urządzenie – obawiałbym się wielu kłopotów technicznych oraz problemu z dostępem do pacjenta, gdy zdarzy się coś nieprzewidzianego. Dokowanie robota do pacjenta – to dla doświadczonego zespołu czas w granicach 10 minut, nie sądzę, żeby dzięki takiej integracji dało się wiele zaoszczędzić.
– A propos nauczania i edukacji. Jak wygląda na WUM uczenie robotyki studentów, stażystów czy rezydentów?
– Każdy z rezydentów asystuje przy zabiegach wykonywanych w asyście robota. Mamy dwie konsole, więc siadają za drugą konsolą. Studenci podobnie – właśnie z tego względu, aby stworzyć możliwość obserwowania zabiegu, mamy drugą konsolę. I myślę, że dzięki robotyce obserwujemy większe zainteresowanie urologią.
– Mówi się, że krzywa uczenia się pracy robotem jest dłuższa.
– Nie zgodzę się z tym, z mojego doświadczenia mogę powiedzieć, że krzywa uczenia się w robotyce jest bardzo krótka. Nie możemy jednak stawiać barier w nauczaniu oraz implementacji robotyki. Cofnęlibyśmy się do dawnych czasów hierarchicznej struktury w oddziałach zabiegowych, kiedy operował szef na kilku salach, przechodząc z jednej do drugiej, a reszta się przyglądała i była bardzo zadowolona, kiedy od czasu do czasu mogła wykonać jakiś zabieg. Nie tędy droga. Najlepsza jest nauka praktyczna, wykonywanie zabiegów pod nadzorem, ze wsparciem doświadczonych operatorów. Kiedyś w USA usłyszałem takie stwierdzenie: “see one, do one, teach one” – to bardzo mobilizujące podejście
– Na drugim końcu nauczania widzimy chirurgów po 60-ce, którzy również zaczynają korzystać z robotów.
– Roboty na pewno przedłużają aktywność zawodową. operatorów, ponieważ eliminują naturalne niedoskonałości dłoni, oszczędzają kręgosłup. Chirurg po 60-ce to generalnie nadal sprawny lekarz, wysyłanie go na emeryturę jak skończy 65 lat byłoby wielką stratą czasu i pieniędzy. Być może zetknę się z krytyką, ale uważam że do rozważenia jest natomiast przechodzenie przez operatorów po 65. czy 70. roku życia testów psychotechnicznych, na wzór kontroli, które przechodzą choćby zawodowi kierowcy czy piloci. Dlaczego nie mieliby ich przechodzić operatorzy? Nie każdy niestety wie, kiedy jest czas odejść. Przy czym warto nadal wykorzystywać wiedzę, którą każdy lekarz zgromadził w czasie wielu lat swojej pracy.
– Czy każdy urolog i chirurg powinien mieć umiejętności wykonywania zabiegów robotowych?
– My w Polsce chcemy mieć lekarzy od wszystkiego. I obserwując wolumeny zabiegów w poszczególnych szpitalach widzimy, że każdy robi wszystkiego po trochu. Tymczasem w medycynie postępuje specjalizacja. Zapewne ukształtuje się grupa lekarzy specjalizujących się w zabiegach robotowych. Ale każdy z nich musi umieć wykonać zabieg otwarty, co w tej chwili nie jest już takie oczywiste. Obserwuję już młodych ludzi, którzy nie potrafią skonwertować operacji robotem do otwartej. Zaczyna się pewien problem, niedostatki w edukacji.
– No i nadal jest tak, że większość lekarzy, wykonujących zabiegi w asyście robota, wykonuje ich nie więcej niż 40-50 rocznie.
– Spójrzmy na to z drugiej strony – chcemy mieć robota w każdym szpitalu, a jego zakup to dopiero początek. Kupić jest łatwiej niż go utrzymać. Często następuje spadek entuzjazmu, a przede wszystkim wysycenie rynku. Do tego dochodzi koncepcja operatorów krążących. Wykazano już bez żadnych wątpliwości, że koncepcja “high volume centers” ma sens, ponieważ w chirurgii ilość przechodzi w jakość. Moim marzeniem jest, aby w WUM powstało centrum kompleksowego leczenia nowotworów urologicznych. Takie centra powinny odgrywać główną rolę w leczeniu zabiegowym. Oczywiście mamy doświadczone ośrodki urologiczne, które dzisiaj wykonują np. kilkanaście cystektomii rocznie – jeśli robią je dobrze, nie mają powikłań, to póki co nie ma innej alternatywy. Ale powinniśmy dążyć do ukształtowania się sieci ośrodków wysokowolumenowych.
– Tutaj dochodzą kwestie finansowe, refundacji i wyceny procedur.
– W medycynie nie da się uniknąć rozmowy o pieniądzach – wszystko kosztuje, wszystko ma swoją cenę. Musimy mieć na uwadze zysk terapeutyczny i alternatywne dostępne technologie. W leczeniu raka stercza radykalna radioterapia jest wyceniona bardzo wysoko, dlaczego mielibyśmy wyceniać leczenie chirurgiczne dużo niżej od niej?
– Wspomniał Pan Profesor kwestię krążących operatorów. W czym leży problem?
– Korzystanie przez szpital z operatorów, który przyjeżdżają tylko na wykonanie zabiegu a nie pracują tam na stałe, blokuje możliwości rozwoju i edukacji kadry medycznej. Personel takiego ośrodka nie nabywa doświadczenia. Jeśli zabraknie zewnętrznego operatora – pojawia się problem z organizacją pracy, liczbą zabiegów w tym ośrodku. Nie ma zespołu, który mógłby wziąć za to odpowiedzialność. Każdy musi kiedyś się nauczyć, zdobyć doświadczenie.
– Szpitale spieszą się z rozwojem robotyki, żeby nie wypaść z rynku.
– Rozwój robotyki dobitnie unaocznił jeszcze jeden problem naszego systemu ochrony zdrowia. Inaczej niż to się dzieje w przypadku rejestracji i refundacji leków, nie mamy żadnego procesu, żadnej metodologii wprowadzania innowacji technologicznych. Nie potrafimy opracować sposobu rozliczania nowych technologii zastosowanej w danej procedurze medycznej. Przez wiele lat od pojawienia się w Polsce pierwszego robota mogliśmy zabiegi w jego asyście rozliczać tak, jak laparoskopowe czy wykonywane manualnie. Nie było żadnego mechanizmu, aby w warunkach testowych sprawdzić rzeczywiste koszty jego zastosowania, nie ma też mechanizmu negocjacji jego zakupu z podmiotem odpowiedzialnym. Można zatem kupić, można stosować, ale nie da się tego odpowiednio rozliczyć. Robotyzacja polskiej chirurgii wyglądałaby zupełnie inaczej, gdybyśmy 10 lat temu podjęli rozmowy z producentem na temat tego, jak wprowadzić roboty do naszych szpitali. Powinniśmy wykonać analizy HB-HTA, czyli sprawdzić potencjalne zapotrzebowanie, koszty, korzyści, a następnie podjąć negocjacje. Tymczasem robotyzacja odbyła się na zasadzie wolnej amerykanki.
– A w dodatku nadal nie analizujemy skutków tych decyzji, efektywności wykorzystywania robotów.
– Nie powstał rejestr, ale w Polsce rejestry z reguły nie powstają, więc robotyka nie jest tutaj wyjątkiem. NFZ gromadzi tylko dane ekonomiczne, rozliczeniowe, ale nie mamy danych jakościowych. Dalej nie wiemy, czy dobrze leczymy i czy to się opłaca. Co do wskaźników ekonomicznych – jest bardzo dużo do zrobienia.
– Szpitale analizują, ale tylko swoje osiągnięcia.
– Czas hospitalizacji pacjentów w naszym szpitalu należy do najkrótszych w całej Polsce. Pacjent wychodzi do domu praktycznie następnego dnia po radykalnej prostatektomii w asyście robota. Ale systemowo nie bierze się pod uwagę kosztów pośrednich, takich jak czas spędzany na zwolnieniu lekarskim czy konieczność pozostawania pod opieką osoby trzeciej. Powinna istnieć instytucja, która zajmuje się prowadzeniem rejestrów. Doskonałym kandydatem byłaby Agencja Badań Medycznych, ale póki co ustawa im tego zabrania.
– W którym kierunku dzisiaj powinniśmy rozwijać chirurgię robotową?
– Nie ma jednej dobrej odpowiedzi. Chciałoby się powiedzieć – refundujmy wszystkie zabiegi w asyście robotów, wszystkim szpitalom. To się niby dzieje, ponieważ każdy zabieg robotowy może być rozliczony według tej samej stawki, co wykonany laparoskopowo czy techniką otwartą. Ale wyceny nie są adekwatne do kosztów. Mamy generalny problem z koszykiem świadczeń gwarantowanych. Nie potrafimy odpowiedzieć na pytanie, czy świadczeniem gwarantowanym jest zabieg wykonany przy użyciu danej technologii czy po prostu zabieg w danym wskazaniu, zrealizowany dowolną technologią. Analizując z tego punktu widzenia zakres koszyka świadczeń gwarantowanych, otwieramy jednak dyskusję o ubezpieczeniach komplementarnych. Rozwój technologii odbywa się nieustannie, a co za tym idzie – nieustannie rosną koszty świadczeń medycznych. W którymś momencie pojawia się bariera, ponieważ żadnego kraju na świecie nie stać na finansowanie wszystkiego, dla wszystkich, zawsze.
– Rozwój technologii to świetna sprawa, zwłaszcza dla pacjentów.
– Dzisiaj pacjenci nie chcą już być operowani inaczej niż przy pomocy robota. Przy czym nie wykazano nigdy różnicy w efekcie onkologicznym. On zależy tak naprawdę od umiejętności operatora, więc wracamy tutaj do dyskusji o potrzebie tworzenia ośrodków wysokowolumenowych, bo w nich poziom umiejętności lekarzy i bezpieczeństwa pacjenta jest najwyższy. Uważam, że należy uporządkować koszyk świadczeń gwarantowanych w taki sposób, że co do zasady wycena zabiegu jest jedna, niezależnie od sposobu jego wykonania. Trzeba raczej wprowadzić przy rozliczaniu współczynniki premiujące jakość, mierzoną za pomocą rejestrów. Dla wprowadzania nowych rozwiązań potrzebne są także pilotaże, sprawdzające w praktyce ich efektywność i opłacalność. Nie możemy też spoglądać na zdarzenia i efekty decyzji w horyzoncie kilku lat. Zmiany systemowe wymagają cierpliwości i mierzenia efektów podjętych decyzji po wieloletniej obserwacji, a zatem zbierania i analizowania danych.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
