„15 tys. kobiet zapada rocznie na któryś z nowotworów ginekologicznych. To dużo i mało, ale faktem jest, że z punktu widzenia zdrowia publicznego to dosyć istotny problem. Dużo się wydarzyło w ciągu ostatnich lat, jeżeli chodzi o skuteczność naszego postępowania, zarówno terapeutycznego, ale również profilaktycznego. To jest bardzo istotne” – powiedział prof. Mariusz Bidziński, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej, otwierając konferencję z okazji miesiąca świadomości nowotworów ginekologicznych. Skuteczniejsze leczenie zabiegowe w tych schorzeniach staje się możliwe dzięki upowszechnianiu chirurgii robotowej.
Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa Ministerstwa Zdrowia, przypomniała, że w tym roku program profilaktyki raka szyjki macicy został wzbogacony o dwa nowoczesne badania – test HPV HR oraz cytologię na podłożu płynnym – „Jednocześnie minister zdrowia podjęła decyzję, żeby nie wygaszać programu z wykorzystaniem cytologii klasycznej po to, żeby świadczeniodawcy przyzwyczaili się do nowych metod badania, a pacjentki uzyskali informacje, gdzie mogą te badania wykonać. Program zaczął działać faktycznie od lipca, mamy 2,7 tys. podmiotów, które realizują nowo wprowadzone badania”.
Dyrektor Janiszewska-Kajka podkreśliła, że teraz najważniejsze jest dotarcie z informacją o nowych badaniach do różnych grup społecznych i wiekowych. „Chodzi nie tylko o te badania, ale szeroko rozumianą profilaktykę, w tym o szczepienia przeciwko HPV, które bardzo mocno przyspieszyły. W tym celu będziemy wykorzystywać program Moje Zdrowie. Wprawdzie on obejmuje populację 20 plus, ale liczymy, że te osoby będą uświadamiać swoje dzieci, wnuki, jakie badania i szczepienia im przysługują. Informacje o tym będą przekazywane w ramach tak zwanych wizyt bilansowych”. Zapytana, czy widzi potrzebę rozszerzenia programu bezpłatnych szczepień przeciwko HPV na grupy wiekowe 14+, odpowiedziała, że jeżeli są dowody kliniczne na skuteczność w tej populacji, to Ministerstwo Zdrowia analizuje tę grupę docelową.
Profesor Andrzej Marszałek, kierownik Katedry i Zakładu Patologii i Profilaktyki Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, zauważył, że nowe możliwości terapeutyczne powodują szersze wymagania co do zakresu badań patomorfologicznych – „To oczywiście wymaga dodatkowych nakładów. Z drugiej strony wiemy o tym, że nie tylko w chorobach onkologicznych dotyczących kobiet wchodzą czynniki predykcyjne, które są oceniane z materiału patomorfologicznego. Nie robi się tego na etapie diagnostyki i stawiania rozpoznania, tylko wykonuje się te badania kwalifikujące doleczenia po kilku wizytach u onkologa. Mówię np. o ekspresji PD-L1 czy receptora folianowego alfa (FRα), które to badanie powoli staje się dostępne, czy receptora HER2. Te badania na razie nie są odrębnie finansowane. Zwracaliśmy się już kilka razy do ministerstwa z informacją, że czynniki predykcyjne nie są objęte JGPato i powinny być dodatkowo finansowane. I jednocześnie trzeba pamiętać o tym, żeby wprowadzać produkty umożliwiające wykonanie badań, które są niezbędne do wdrożenia najnowszych terapii”.
Eksperci omówili kamienie milowe w diagnostyce i leczeniu poszczególnych nowotworów ginekologicznych: raku jajnika, endometrium i raku szyjki macicy. W raku jajnika bez wątpienia takim kamieniem milowym było wprowadzenie przed 10 laty inhibitorów PARP w leczeniu podtrzymującym. Początkowo otrzymywały je pacjentki z nawrotowym rakiem jajnika, ale wyłącznie z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2 , u których leki te wydłużały czas do progresji choroby, a nawet całkowite przeżycia. „W tej chwili jesteśmy w erze zastosowania terapii podtrzymującej w chorobie nowo rozpoznanej u pacjentek, które odpowiedziały na chemioterapię opartą na platynie. Oczywiście najlepiej odpowiadają pacjentki z mutacjami patogennymi BRCA1/2, u których średni czas do progresji sięga pięciu lat i więcej. Również chore z zaburzeniami rekombinacji homologicznej mają te wyniki zdecydowanie lepsze. Możemy zastosować leczenie podtrzymujące również u pacjentek bez żadnych zaburzeń genetycznych i molekularnych, ale wtedy warto brać pod uwagę te, które bardzo dobrze odpowiadają na chemioterapię opartą na platynie, bowiem u innych skuteczność leczenia będzie zdecydowanie mniejsza” – wyjaśniała dr Anna Dańska-Bidzińska, zastępca kierownika Kliniki Onkologii Ginekologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Profesor Tomasz Kluz, kierownik Kliniki Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Położnictwa Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Rzeszowie za kamień milowy w leczeniu raka endometrium uznał wprowadzenie chirurgii małoinwazyjnej, w szczególności robotowej – „Mieliśmy erę laparotomii, później była era laparoskopii, teraz jest era robotyki. Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (ESGO) i Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej (PTGO) jednoznacznie wskazują, że chirurgia małoinwazyjna, czyli laparoskopowa i robotyczna, ma zdecydowaną przewagę nad operacją klasyczną w chirurgicznym leczeniu raka endometrium. To, co w robotyce jest z korzyścią i na co mamy dowody naukowe, to zdecydowanie mniejszy odsetek konwersji w przypadku pacjentek z otyłością i skrajną otyłością. A takich pacjentek mamy dużo, bo otyłość jest jednym z czynników ryzyka raka endometrium”.
Odsetek konwersji u pacjentek z BMI powyżej 40 jest dwukrotnie wyższy w przypadku laparoskopii niż w chirurgii robotowej. Po konwersji często występują problemy z gojeniem i infekcje w ranach. Trudniejsze i dłuższe gojenie rany oznacza, że jeśli pacjentka wymaga leczenia uzupełniającego, trzeba je odroczyć, a to z kolei może pogorszyć efekty leczenia onkologicznego i prowadzić do krótszego przeżycia. Poza tym dolegliwości bólowe zgłaszane przez chore są mniejsze po zabiegach robotem, dzięki czemu przyjmują mniej środków przeciwbólowych.
Profesor Kluz podkreślił też komfort pracy chirurga operującego w asyście robota – system robotyczny powoduje mniejsze ryzyko jakichś ruchów niepożądanych, tłumi drgania ręki, co jest bardzo istotne. Ergonomia pracy chirurga powoduje, że jego ruchy są precyzyjniejsze.
„Tak więc jeśli ośrodek dysponuje systemem robotycznym, to zdecydowanie większość pacjentek powinna być operowana z użyciem robota, a już absolutnie ta technika jest dedykowana pacjentkom otyłym, czy ze skrajną otyłość, np. z BMI 50” – ocenił prof. Kluz.
W raku szyjki macicy jednym z kamieni milowych była możliwość zastosowania immunoterapii u pacjentek z zaawansowanym i nawrotowym nowotworem. Istnieją twarde dowody na to, że u chorych na raka szyjki macicy z ekspresją białka PD-L1 warto stosować leczenie immunoterapią. Są także badania, które pokazują, że nawet w szerokiej populacji pacjentek z nawrotowym, przerzutowym rakiem szyjki macicy immunoterapia ma duży potencjał do leczenia. „W raku szyjki stosujemy immunoterapię z dużym efektem w chorobie zaawansowanej, rozsianej bądź tam, gdzie nie udało się powstrzymać tej choroby na etapie wcześniejszym – redukcja ryzyka progresji choroby wynosi ok. 40 proc. Wydłużają się też przeżycia pacjentek po zastosowaniu immunoterapii w skojarzeniu z chemioterapią bądź też samodzielnie – redukcja ryzyka zgonu również o ok. 40 proc., czyli bardzo dużo” – powiedział prof. Lubomir Bodnar, dyrektor Siedleckiego Centrum Onkologii.
