Technologia się rozwija, wszystkie firmy produkujące roboty chirurgiczne pracują nad nowymi rozwiązaniami. Nowe modele chińskich producentów mają swoje zalety, są szybko udoskonalane. Z punktu widzenia chirurga istotna jest niezawodność i łatwość operowania. Nowa technologia nie może być gorsza niż to, co mamy teraz i powinna być tańsza, bo to też przekłada się na korzyści dla pacjentów. Jeżeli robot jest tańszy w użyciu, możemy z jego pomocą przeprowadzić większą liczbę operacji – mówi urolog Damian Sujecki, operator chirurgii robotowej w Szpitalu św. Anny w Piasecznie, Szpitalu Specjalistycznym Pro-Familia i Szpitalu Miejskim w Rzeszowie.
Jest Pan jednym z niewielu lekarzy w Polsce, który wykonywał zabiegi na niemal wszystkich modelach robotów dostępnych w naszym kraju. W jaki sposób udało się zebrać te doświadczenia?
Damian Sujecki – Zacząłbym od miejsca, w którym jesteśmy i w którym pracuję na codzień – to Centrum Urologii Zaawansowanej, w Szpitalu św. Anny w Piasecznie. Nasz ośrodek ma wpisane w swoje DNA poszukiwanie nowych technologii, sprawdzanie pojawiających się nowych rozwiązań. Urologia jest obszarem szalenie nasyconym technologią, w której na przykład używamy 6 różnych rodzajów laserów do leczenia chirurgicznego łagodnego rozrostu stercza. Wykorzystujemy dziesiątki bardzo zaawansowanych urządzeń.
Wśród nich roboty chirurgiczne, głównie do wykonywania prostatektomii radykalnej.
Jesteśmy takim ośrodkiem urologicznym, w którym zebrali się urolodzy zafascynowani nową technologią. W naszym ośrodku pracowały już cztery różne systemy robotycznych – da Vinci trzeciej i czwartej generacji, Versius i teraz Toumai. Sprawdzaliśmy i sprawdzamy nadal wiele innych technologii laserowych, endoskopowych, metod leczenia ogniskowego nowotworów i tak dalej. Naszym celem jest zawsze wybranie do pracy tego, co jest najlepsze. Technologia się nieustannie rozwija, dlatego stale poszukujemy nowych rozwiązań.
Na pewno zaczynaliście wdrażanie chirurgii małoinwazyjnej od laparoskopii.
Nie! Jesteśmy pod tym względem wyjątkowym ośrodkiem, ponieważ przed rozpoczęciem naszej przygody z robotami chirurgicznymi praktycznie w ogóle nie wykonywaliśmy żadnych operacji laparoskopowych. Od razu wdrożyliśmy się w operacje robotyczne. Mamy dzięki temu wyjątkowe doświadczenia, ponieważ bo nie byliśmy “skażeni” jakimiś nawykami, co uważam za wielki plus.
Pierwsza technologia robotowa, która trafiła do Piaseczna, to był oczywiście da Vinci.
Tak, to był da Vinci Si, czyli robot trzeciej generacji, zakupiony z rynku wtórnego. Pierwsze zabiegi zaczęliśmy wykonywać w czerwcu 2021 roku. Koszt wykorzystania robota w przeliczeniu na procedury mieliśmy dość niskie, co pozwoliło nam się rozwijać w nietypowym modelu, nie tylko na rynku zabiegów komercyjnych ale od początku część zabiegów finansowaliśmy w ramach refundacji NFZ. Kiedy robot Versius uzyskał certyfikację i pojawiła się możliwość jego używania w Europie, sprowadziliśmy go do nas w 2022 roku – byliśmy jednym z pierwszych ośrodków w Polsce.
Jak wypadło porównanie da Vinci Si z Versiusem?
Versius był wtedy jedyną alternatywą dla systemu da Vinci i atrakcyjnym rozwiązaniem pod względem kosztowym. Jego podstawową wadą było to, że ma konstrukcję zupełnie odmienną od robota da Vinci. Inżynierowie CMR wyszli z założenia, aby nie kopiować istniejącego rozwiązania tylko wymyślić robota na nowo. Uważali, że to wielki atut, a moim zdaniem – to problem, ponieważ sterowanie tym systemem jest zasadniczo odmienne od systemów dostępnych na rynku. Operator musi się przestawić, na nowo opanować technikę sterowania, m.in. bez pomocy nóg. W tym czasie jego konstrukcja była, jakby to powiedzieć, rozwojowa, system wymagał pewnych usprawnień.
Czy przejście z da Vinci na Versiusa otworzyło jakieś nowe możliwości techniczne, operacyjne, kliniczne?
Wszystkie zabiegi, które przeprowadzamy z pomocą da Vinci, można przeprowadzić z pomocą Versiusa. Chirurg może wykonać równie dobrą operację na każdym systemie, o ile jest dobrym operatorem. Chodzi tu nie tylko o umiejętności operatora, ale też umiejętności zespołu. Nasz zespół był gotowy, każdy wiedział, co robić, jak się przygotowywać do zabiegu. Okazało się jednak, że mimo naszych chęci procedury trwały nieco dłużej niż na robocie da Vinci. I dlatego z powodów biznesowych, kosztowej efektywności, zapadła decyzja o zmianie.
Czy takie kwestie jak przygotowanie sali operacyjnej, poruszanie się przy stole, ergonomia nie sprawiały różnicy?
Versius jest mniejszym, kompaktowym urządzeniem. Jednym z argumentów systemów modułowych jest właśnie to, że zajmują mniej przestrzeni na bloku operacyjnym i generują mniejsze obciążenie stropu na metr kwadratowy, a są regulacje, które to definiują. Przez to na niektórych blokach operacyjnych jest problem z zakupem da Vinci Xî, który ma dużą, masywną kolumnę. Ale moim zdaniem wszystkie systemy modułowe zajmują w sumie więcej przestrzeni na bloku operacyjnym. Każdy ich moduł, do tego kamery i źródło światła łączy się kablami i łączna ilość tych wszystkich kabli, które oplatają, plączą się gdzieś na bloku operacyjnym, jest większa w systemach modułowych. A wszystko powinno być jak najprostsze. Te cztery moduły trzeba rozstawić na około pacjenta, a pamiętajmy że musi się jeszcze znaleźć przestrzeń dla asysty i instrumentariuszki ze stolikiem z narzędziami chirurgicznymi. I koniec końców, stół operacyjny z pacjentem jest mocno tym wszystkim obudowany.
Po pewnym czasie wróciliście zatem do systemu da Vinci.
Wróciliśmy właśnie z tego powodu, że operacje trwały zbyt długo – mimo że oczywiście były bezpieczne, efektywne, dobrze wykonywane. Wróciliśmy do da Vinci, ale już do nowego modelu, czyli do X. To obecnie najbardziej rozpowszechniony robot na świecie. Warto wspomnieć, że w historii rozwoju tej technologii najpierw powstał model Xi, który posiadał boom, co po polsku oznacza wysięgnik, którym można rotować, co pozwala na większą swobodę w ustawianiu pola operacyjnego. To jest istotne przy operowaniu w kilku kwadrantach jamy brzusznej i stanowi podstawową korzyść właśnie z tego rozwiązania. Natomiast producent, wychodząc naprzeciw oczekiwaniom klientów, wypuścił na rynek da Vinci X bez tego wysięgnika, który jest – można powiedzieć – odchudzoną wersją wcześniejszej generacji robota da Vinci, czyli wersji Si. Jest nieco mniejszy, ma taki sam układ ramion, sprawdzający się bardzo dobrze w urologii, gdzie operujemy zazwyczaj w jednym kwadrancie jamy brzusznej. Myślę, że producent podjął wówczas dobrą decyzję, bo Si był po prostu za duży.
Jakie są zalety modelu Xi?
Da Vinci Xi jest lepszym robotem w porównaniu do modelu X z punktu widzenia ustawiania pacjenta i pracy asysty. Z punktu widzenia operatora są to tak samo dobre systemy, natura ruchów narzędzi robotycznych jest taka sama, jakość obrazu jest taka sama, wszystko działa tak samo dobrze. Ale z uwagi na boom jest więcej możliwości ustawienia ramion robota, co daje więcej możliwości zadokowania robota w różnych lokalizacjach jamy brzusznej. Jest to istotne np. przy jednoczasowych operacjach nerki i pęcherza lub w chirurgii kolorektalnej. Dzięki temu rzadziej zachodzi konieczność zamiany dokowania robota, co się zdarza z modelem X, jeżeli pole operacyjne jest rozległe. Model Xi ma specjalny dedykowany staw, który pozwala rozszerzyć ramiona, gdyby doszło do konfliktów. Ma też jeszcze jedną cechę, że można go zintegrować ze stołem operacyjnym, co pozwala zmienić kąt nachylenia stołu w trakcie samego zabiegu, w skoordynowaniu z ruchem ramion robota.
Modele X to tak zwane woły robocze.
Wielu operatorów tak mówi, ponieważ roboty da Vinci X wykonują tysiące zabiegów bez problemów. To po prostu niezawodny sprzęt. Nasz system wykonał już 1400 zabiegów, nie mamy z nim żadnych problemów.
Ale mimo to kontynuujecie poszukiwanie nowości. Dlaczego zaczął Pan pracować na systemach Edge Medical i Toumai?
Kiedy pojawia się okazja spróbować czegoś nowego, to próbujemy. System MP1000 firmy Edge Medical uzyskał europejską certyfikację w ubiegłym roku, w Polsce odbyły się pierwsze zabiegi w PIM MSWiA w Warszawie. Nawiązałem współpracę z firmą i miałem przyjemność wdrażać pierwsze systemy, które pojawiły się na stałe – pierwszy był szpital Pro-Familia w Rzeszowie, gdzie zostałem zatrudniony przez firmę jako proktor. Natomiast już na początku tego roku nasz ośrodek w Piasecznie pozyskał do swojej codziennej pracy robota Toumai.
Oba te modele są kolumnowe, czyli zbudowane podobnie jak da Vinci.
Robot firmy Edge Medical jest najbardziej zbliżony do systemu da Vinci Xi, czyli jest trochę większy od modelu X. Architektura jest bliźniacza – konsola chirurgiczna, wieża i kolumna, do której są przymocowane cztery ramiona. Konstrukcja ramion też zbliżona do architektury robota da Vinci Xi. Robot Toumai, który jest kolejnym chińskim robotem dostępnym na rynku w Europie, to także system o architekturze zbliżonej do robota da Vinci Xi – zbliżonej, ale nie takiej samej. Jest w nim oczywiście konsola chirurgiczna, wieża i kolumna, do której przymocowane są cztery ramiona. Ale architektura ramion jest inna, nie jest to takie jawne wzorowanie się na liderze z Ameryki. W Toumai mamy dosyć dużo własnych, innowacyjnych rozwiązań chińskiego producenta. Do ciekawych rozwiązań należy lekko zmieniony układ boomu, na tym wysięgniku jest dodatkowy staw i jest troszeczkę inny system mocowania kaniul do ramion robota.
Ich zalety?
Jeśli chodzi o zalety – to ogólnie zaletą wszystkich chińskich systemów jest to, że są młodsze technologicznie. Bo tak naprawdę da Vinci Xi to konstrukcja i technologia z roku 2014, czyli sprzed 12 lat. Chińskie roboty mają pewne technologie, których nie ma da Vinci czwartej generacji – bo nie ma prawa ich mieć, skoro powstały one po 2014 roku. Sztandarową nową technologią jest moduł telechirurgiczny, czyli możliwość wykonywania operacji na odległość z wykorzystaniem technologii 5G. Inżynierowie z tych firm podkreślają, że musisz mieć tylko stabilne połączenie internetowe i to działa, bez żadnych specjalnych rozwiązań.
Kolejną istotną przewagą tych chińskich systemów, które dobrze znam, czyli firm Edge Medical i MicroPort jest obrazowanie ICG, zielenią indocyjaninową, na wyższym poziomie. W da Vinci mamy to tylko w skali szarości – wstrzykujemy barwnik, włączamy tryb immunofluoroscencji, obserwujemy szary obraz pola chirurgicznego, a na nim ujawnia się zielony znacznik. W tych chińskich robotach jest to bardziej zaawansowane, ponieważ obraz jest całkowicie kolorowy, widzimy prawdziwe kolory i widać też ten znacznik.
To zalety, a wyzwania?
Wyzwania w korzystaniu z obu wspomnianych chińskich robotów są podobne. Były cztery generacje robota da Vinci, miałem przyjemność na dwóch generacjach pracować, więc widziałem jak pewne małe rzeczy były wprowadzane, usprawniane. W chińskich robotach są jeszcze pewne mankamenty, nazwałbym to, że występują w tych systemach pewne problemy wieku dziecięcego. One w żaden sposób nie upośledzają pracy, nie obniżają bezpieczeństwa. Natomiast jest wiele małych szczegółów, które w połączeniu mogą sprawić, że niektórzy chirurdzy nie czują się komfortowo. Trzeba się przyzwyczaić i nie być szczególarzem. Natomiast chińskie firmy bardzo szybko tę swoją technologię poprawiają. Wyzwaniem jest również to, że chińskie roboty nie mają tak mocnej sieci dystrybucji i tak zaawansowanych programów szkoleniowych jak lider, czyli firma Intuitive. Tak naprawdę Intuitive nauczyła wszystkich, stworzyła standard szkoleniowy. I teraz te chińskie firmy bazują na tym wyszkoleniu. Ja sam jestem tego przykładem. Warto też powiedzieć, że wszystkie chińskie roboty nie posiadają jeszcze własnej insuflacji i diatermii – a te systemy w da Vinci są zintegrowane z całością (ale insuflator dopiero w 5. generacji).
Jak wygląda ich niezawodność?
Po prostu działają i się nie psują, są bezpieczne. Na jednym i drugim wykonałem już po kilkadziesiąt operacji. Nie zdarzyło się, żeby w jakiś sposób ten sprzęt mnie zawiódł. Technologia jest niezawodna, co pokazują też publikacje naukowe. W tym kontekście wspomnę jeszcze jedną zaletę obu chińskich firm – elastyczność działania, szybkość wprowadzania usprawnień. Wystarczyło że zgłosiłem pewne uwagi, opisałem problem dotyczący oprogramowania, a po 6 miesiącach do Rzeszowa przyjechała pani inżynier z Edge Medical, podziękowała za feedback, powiedziała że sprawdzili, zmienili i usprawnili już działanie sprzętu. To jest po prostu niebywałe, z jaką szybkością reagują na każdą informację, są bardzo otwarci na nasze pomysły.
Jakie są różnice pomiędzy robotem MP1000 firmy Edge Medical a systemem Toumai firmy MicroPort MedBot?
W moim odczuciu Toumai ma tor wizyjny dużo lepszy, najlepszy ze wszystkich robotów jakie znam. Z uwagi na nieco inną konstrukcję boomu jest też trochę mniejszy niż da Vinci Xi czy Edge, taki bardziej kompaktowy. Kiedy się zastanawiam nad szczegółami, to trudno wskazać, co jest ważne, a co nie. Dla niektórych operatorów jakieś kwestie mogą odgrywać istotne znaczenia, a innym może być wszystko jedno. Na przykład chińskie roboty mają większą siłę chwytną pewnych narzędzi. Ciekawa jest kwestia nagrywania zabiegów, rejestracji, przebiegu operacji. W Toumai jest zintegrowana nagrywarka, wystarczy po prostu włożyć pendrive i zabieg się nagrywa, co się bardzo przydaje przy nauce, tutoringu.
Czy zna Pan inne systemy chińskie?
KangDuo to już trzeci chiński robot, który można nabyć w Polsce. Pierwsze operacje z wykorzystaniem tego systemu zostały przeprowadzone w Polsce w połowie maja. To nieco odmienny system, ponieważ ma otwartą konsolę chirurgiczną, czyli podobnie jak systemy Hugo czy Versius. Architektura kolumny z ramionami jest analogiczna do innych. Ten system ma parę takich rozwiązań, które są gdzie indziej niespotykane – jak dodatkowe ekrany z boku, co najmniej dwa. Na jednym ekranie jest możliwość wyświetlania modeli 3D operowanych narządów, na drugi można np. zaciągnąć obrazy rezonansu czy tomografii, co jest dosyć przydatne, bo podczas zabiegów często zdarza się, że musimy na chwilę przerwać zabieg, aby jeszcze raz obejrzeć badania obrazowe. Zapowiadają coś jeszcze lepszego – z tego co wiem, opracowali technologię 3D bez okularów. Czyli po prostu otwarty ekran, na którym obrazy widzę w trójwymiarze bez zakładania okularów. Ma się pojawić już wkrótce, w kolejnych generacjach tego systemu. Ale już teraz do zalet KangDuo należy bardzo dobra jakość obrazu. Ze śmiesznych rzeczy – jest tam jeszcze chiński interfejs, ale pewnie za chwilę pojawi się angielski. Ogólną zaletą wszystkich chińskich modeli jest to, że powielają standard konsoli da Vinci, inaczej niż Versius, w związku z tym operator przestawia się z obsługi robota amerykańskiego na chiński bez żadnego problemu.
A jaką ma specyfikę kolejny amerykański system, czyli Hugo firmy Medtronic?
Medtronic w swoim systemie Hugo też przyjął ten standard sterowania, który wyznaczył da Vinci, mimo że ma nieco odmienne, pistoletowe uchwyty. Praca na tym systemie jest gładka, jest bardzo dobra jakość obrazu. Natomiast jego duże rozmiary mogą stanowić wyzwanie dla asysty, dla pielęgniarki, dla całego zespołu. Na sali operacyjnej stoją cztery dość duże kolumny z masywnym ramieniem robotyczym na każdej z nich. Mały ruch w pacjencie oznacza ogromny ruch ramienia na zewnątrz. I to jest problematyczne. Do tego dochodzą kwestie, które dotyczą ustawienia systemu modułowego, czyli skomplikowane okablowanie na sali operacyjnej. Moim zdaniem to wymaga dalszych udoskonaleń.
Jest jeszcze kilka robotów, których na razie w Polsce nie mamy.
Jest indyjski system Mantra 3, która na świecie już się robi dosyć popularny. To kolejny system modułowy, już trzeciej generacji, a więc także technologia szybko się rozwija. Dosyć ciekawy robot, innowacyjny, ma zupełnie inny sposób sterowania. O ile w pierwszej i drugiej generacji można sobie było wybrać kontrolery, takie o pistoletowym albo szczypcowym chwycie, o tyle w trzeciej generacji pojawiły się lewitujące kontrolery. Operator siada na fotelu, zakłada hełm i bierze kontrolery do ręki. Czyli sterowanie jest niby takie samo jak w da Vinci, ale lewitujące kontrolery, hełm na głowie… jakiś kosmos. Nie, nie, dziękuję, za dużo tego. Tutaj wychodzi ze mnie jakiś konserwatysta.
Jest jeszcze japoński Hinotori, który testowałem w showroomie w Düsseldorfie. System działał bardzo dobrze, stabilnie. Robot o typie kolumnowym z czterema ramionami, ale konstrukcja zupełnie inna niż da Vinci czy w chińskich odpowiednikach. Ramiona mają więcej osi obrotu. Jako jeden z niewielu modeli ma naprawdę bardzo dobrą ergonomię pracy, świetny tor wizyjny, który można sobie dowolnie ustawić. Dla kogoś, kto pracuje wiele godzin to bardzo ważne. Wrażenia z przeprowadzania operacji, precyzja ruchów, jakość obrazu – bardzo dobre. Wydaje mi się, że jest w nim za dużo inżynieryjnych, jakby to powiedzieć, przekombinowanych szczegółów – ustawiania, parametry, jakieś wskaźniki, warianty. Na przykład w robocie da Vinci łapiesz ramię, przeciągasz, działasz intuicyjnie – a w robocie Hinotori jest taki malutki joystick do sterowania ramieniem. Po co? Dla fanów Nintendo to może być dobre, ale zwykłego użytkownika – denerwować. Jest parę takich rzeczy przekombinowanych, może będą je upraszczać, ale nie wiemy, bo póki co ten robot nie jest dostępny w Europie.
Mamy też w Polsce już coraz więcej da Vinci 5. Najnowszy model.
Z zewnątrz wygląda podobnie jak model Xi, natura ruchów i pracy narzędzi jest taka sama, podobnie jak układ podstawowy w konsoli. Natomiast ma parę nowych ciekawych funkcji. Zacznę jednak od tego, że ten sławetny force feedback, czyli możliwość wyczucia siły nacisku tkanek – to troszeczkę mit. Jest na pewno ruchem w dobrym kierunku, ale to nie jest jeszcze pełna haptyka, żeby można było poczuć, jak delikatnie zaciskamy szczęki, bransze i naprawdę poczuć nacisk tkanek. Tutaj taka uwaga – podobny force feedback ma Toumai, tylko MicroPort się tym nie chwali. Bo też jeszcze za bardzo nie ma czym. Urządzenie w da Vinci 5 odczytuje tylko siłę nacisku tkanek, czyli jeśli nić w trakcie szycia napnie się zbyt mocno, operator czuje opór. Jeżeli przypadkowo przesunie narzędzie na przykład w kierunku kości, czuje opór. Ta technologia ma swoje plusy i minusy. Jesteś doświadczonym chirurgiem, masz swoje nawyki, robisz coś jak zawsze, a tutaj narzędzie – masz takie wrażenie – jakby cię ciągnęło za ramię. A zatem to nie jest game-changer, tylko początek drogi.
W da Vinci 5 jest ogromna moc obliczeniowa i to też jest krok w dobrą stronę. Wydaje mi się, że dzięki temu powstanie baza do zbudowania czegoś dużo większego w przyszłości – rozwoju systemów wspomagania, AI, analizowania danych. Na tej podstawie zapewne powstaną systemy wspomagające pracę chirurga, na przykład zdalnego szycia obszaru i płaszczyzn, które zakreśli chirurg. Kolejna zaleta systemu da Vinci 5 – to lepsza jakość obrazu. Także możliwość nagrywania filmów na bieżąco i zapisywanie ich w bibliotece – doskonała do nauki, analizowania zabiegów. Jeszcze jest zintegrowany insuflator z możliwością odciągania gazów, bliski już tych zaawansowanych, wysokoprzepływowych. System ma także dodatkowy tor wizyjny i zaawansowane moduły elektrochirurgiczne.
W którym kierunku te wszystkie roboty się rozwijają, co przyniesie przyszłość?
Technologia się rozwija, wszystkie firmy pracują nad nowymi rozwiązaniami. Ciekawym kierunkiem są systemy jednoportowe. Ale moje przemyślenia na koniec naszej rozmowy są takie, że technologia jest ważna, ale ona wszystkiego nie załatwi. A źle zastosowana tak naprawdę stwarza więcej problemów niż rozwiązuje. W pościgu za technologią musimy skupić się na ludziach – na zespole, który potrafi dzięki niej wykonać dobrą operację i na pacjentach, którzy mają z tego odnieść korzyści. Nowa technologia nie może być gorsza niż to, co mamy teraz i powinna być tańsza, bo to też jest korzyść dla pacjentów. Jeżeli robot jest tańszy w użyciu, to przeprowadzimy większą liczbę operacji, i tym samym więcej pacjentów z tego skorzysta. Gdybyśmy też zbierali wyniki tych operacji, ale … może kiedyś.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
