Największą zaletą systemu robotycznego w endoprotezoplastyce kolana i biodra jest to, że wymusza dobre zaplanowanie działań, począwszy od przygotowania pacjenta do wykonania zabiegu z minimalną liczbę narzędzi oraz istotnym wsparciem chirurga ortopedy w jego trakcie. Użycie technik robotycznych jest również ważne we wprowadzaniu zasad opieki koordynowanej, w której dodatkowo istotnym jest odpowiednie postępowanie pooperacyjne u uprzednio właściwie uświadomionego pacjenta. Istniejący polski rejestr endoprotezoplastyk powinien w tym kontekście być skoncentrowany na danych pozwalających ocenić jakość zabiegów, czyli tak zwanych wskaźnikach jakościowych. Na ich podstawie NFZ mógłby szpitalom uczestniczącym w programie opieki koordynowanej inaczej wyceniać świadczenia, które obejmowałyby również efekty leczenia – mówi prof. Jarosław Czubak, krajowy konsultant w dziedzinie ortopedii i dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. A. Grucy CMKP w Otwocku.
– Czy ramiona robotyczne stosowane w ortopedii są w Polsce bardzo rozpowszechnione?
Prof. Jarosław Czubak — Systemy robotyczne stosowane w ortopedii wykorzystuje już kilkanaście polskich szpitali m.in. Gliwice, Korfantów, Rudna Mała, Wejherowo, Łódź, Ostrów Mazowiecka, Białystok. Ramiona robotyczne pomagają przede wszystkim w alloplastyce stawów kolanowych, a także biodrowych. W SPSK w Otwocku mamy pięć systemów – dwa Rosa Knee i trzy Mako.
– Czy aktualny poziom wycen endoprotezoplastyki pozwala rozwijać nowe technologie, w tym robotyczne?
– Jako konsultant krajowy rozpocząłem starania o kompensację za jakość zabiegu, a nie o wyższe wyceny. Obecne wyceny nie są niestety na tyle wysokie, aby można było pokrywać wszystkie koszty związane ze stosowaniem robotów. Wycena zabiegu jest jedna, niezależnie od zastosowanej technologii. Uważam jednak, że skoro NFZ płaci więcej za zabiegi robotyczne w chirurgii onkologicznej, to dlaczego w ortopedii ma być inaczej? Nasz obszar jednak się rozwija, mimo że takich wyższych wycen nie mamy. Podstawą do wprowadzania zmian powinna być przede wszystkim nowelizacja rozporządzenia rejestrowego, tak aby w rejestrze znalazły się informacje dotyczące metody wykonania zabiegu i aby można było sprawdzić jego jakość. Dopiero na podstawie tych danych należałoby płacić więcej za zabiegi robotyczne. Wydaje się, że powinny też zmienić się wskaźniki liczbowe, czyli minimalna liczba operacji wykonanych w jednym ośrodku. Tak jest to już w ustawie o jakości. Limity wprowadzone w 2016 roku w rozporządzeniu Ministra Zdrowia mają już 9 lat i od tego czasu wiele się zmieniło.
Jakość jest trudna do uzyskania, gdy wykonuje się małą liczbę operacji, zwłaszcza przez jednego operatora. Ten limit należy zastąpić moim zdaniem tak zwaną opieką koordynowaną i wówczas płatnik, organizator systemu, a przede wszystkim pacjenci uzyskają kompleksowe świadczenie medyczne obejmujące wszystkie jego etapy z oceną długotrwałości wyniku przede wszystkim. Brak udziału w koordynacji świadczenia będzie miał wpływ na wycenę kompleksową. Oddziały, szpitale z dużą liczbą świadczeń powinny łatwiej wejść do grupy realizującej świadczenie skoordynowane. Nie jest potrzebny wówczas ustalony limit świadczeń, gdyż zawsze budzi to kontrowersje.
Podsumowując, brak uczestnictwa w programie opieki koordynowanej będzie skutkował wyceną świadczeń wyłącznie obejmującą samą procedurę ortopedyczną bez pozostałych elementów opieki koordynowanej, która powinna stanowić kompleksowe świadczenie. Są kraje (Niemcy), gdzie po wielu latach kasy chorych zdecydowały się wprowadzić kategoryczny limit świadczeń, co doprowadziło do sytuacji, że nawet niektóre kliniki uniwersyteckie straciły akredytację na realizację świadczeń z zakresu endoprotezoplastyki. Natomiast istotnie spadła liczba świadczeniodawców. Wrócę do opieki koordynowanej – to dzięki niej możemy podnieść jakość i jednocześnie zreformować sposób wynagradzania szpitali. Przystąpienie do programu opieki koordynowanej będzie oznaczać, że NFZ będzie płacić za całość, czyli opiekę przedoperacyjną, wykonanie zabiegu oraz opiekę pooperacyjną. Zbieranie danych do rejestru i raportu analizującego efekty leczenia umożliwi płacenie za efekty, czyli za jakość.
– Jakie są największe korzyści ze stosowania systemów robotycznych?
– Nie posiadamy jeszcze zobiektywizowanych danych odnośnie jakości zabiegów z wykorzystaniem robotów, ponieważ czas obserwacji jest nadal zbyt krótki. Ale w endoprotezoplastyce robotycznej, czyli wszczepianiu protezy ze wspomaganiem ramion robotycznych, wartością jest, że takiego zabiegu nie da się przeprowadzić bez dokładnego przygotowania. W ortopedii kluczową sprawą jest to, że mamy pacjentów przyjmowanych planowo. Czyli dla każdego z nich chirurg powinien opracować plan leczenia, zanim znajdzie się on na sali operacyjnej. Zdarza się jednak podejmowanie działań doraźnych, kiedy chirurdzy dopiero na sali operacyjnej konfrontują się z sytuacją zdrowotną pacjenta, czyli stanem jego biodra czy kolana, a także ogólnym stanem zdrowia. To nie powinno mieć miejsca. Pacjent powinien być przygotowany przez lekarza do zabiegu i dalszych działań, służących powrotowi do sprawności.
– Co taki plan obejmuje?
– Powinien składać się z kilku części i być zbudowany na zasadzie opieki koordynowanej. W sprawozdaniach Patient Reported Outcome Measures (PROMs) opieka koordynowana przynosi – według danych światowych – lepsze wyniki. Pacjent wymaga zatem rozmowy, instruktażu, konsultacji przedoperacyjnej, kwalifikacyjnej, która jest niezwykle ważna. Niekiedy potrzebne są dodatkowe materiały w formie wizualnej – coraz powszechniej wykorzystuje się do tego filmiki, odtwarzane przez pacjentów na smartfonach. Plan postępowania i przekazanie pacjentowi odpowiedniej wiedzy to dla mnie fundament osiągnięcia dobrych wyników leczenia w krótkim czasie. Idealnie jest, kiedy pacjent przychodzi do szpitala dobrze przygotowany, przechodzi zabieg i opuszcza szpital w drugiej dobie.
– Niektórzy mówią o chirurgii jednego dnia.
– Świat zwariował na punkcie szybkości. Pacjenci bywają wypisywani tego samego dnia, zaraz po zabiegu. Promowano też ideę „rapid recovery”, zgodnie z którą rana pooperacyjna była dodatkowo ostrzykiwana w celu szybszego gojenia. Moim zdaniem chirurgia 24-godzinna nie jest optymalnym ani całkowicie bezpiecznym rozwiązaniem w endoprotezoplastyce. Po operacji pacjent powinien chwilę przebywać pod opieką lekarzy i pielęgniarek w szpitalu. Ale kluczowe jest to, co się dzieje przed operacją i przygotowanie pacjenta do operacji oraz zaplanowanie dalszego postępowania. Dobrze zrealizowany plan usprawnienia pacjenta pozwoli mu szybko opuścić szpital, w bezpiecznym trybie. To oczywiście zależy od stanu ogólnego pacjenta, wieku czy wielochorobowości, dlatego podkreślam – szybkość nie jest najważniejsza.
– Planowanie jako podstawa sukcesu?
– Każdy pacjent to osobny, wyjątkowy przypadek, z indywidualną przeszłością i anatomią stawów. Jest w innym stanie zdrowia. W opiece koordynowanej bardzo ważne jest, aby przygotowanie odbywało się w trybie opieki ambulatoryjnej, a nie w szpitalu przy okazji zabiegu. Związane jest z tym wykonanie badań obrazowych, dawniej robionych tradycyjną metodą na długich kliszach albo zdjęć z cechą – do wykonania pomiarów implantów, które planujemy założyć. Obecnie wykorzystuje się narzędzia cyfrowe, czyli oprogramowanie pozwalające na dobór każdego dostępnego w Polsce implantu. Każdy lekarz musi zatem przejść szkolenia z zakresu cyfrowej obróbki obrazu, by mógł wykonać pomiary i dobrać implant najwłaściwszy dla danego pacjenta.
– W jaki sposób ramiona robotyczne stają się częścią planu?
– Część ramion robotycznych działa na zasadzie „image-less”, czyli nie wymagają wykonania dodatkowych tradycyjnych zdjęć. Przy pomocy algorytmu, który znajduje się w systemie, następuje mapowanie kolana, orientacja i wybór odpowiedniego położenia implantów. Natomiast najbardziej zaawansowane roboty, a co za tym idzie niestety największe, wymagają wykonania badania obrazowego przy użyciu tomografii komputerowej. Badanie tomografii komputerowej należy wykonać z wyprzedzeniem dwutygodniowym, tak aby radiolodzy mogli przygotować obraz kończyny, który po wprowadzeniu do robota stwarza możliwość oceny sytuacji. Wtedy również wykonywane jest mapowanie, ale nieco uproszczone. Dlatego podkreślam, że największym walorem robotyki jest to, że wymaga planowania – musimy wykonać badanie obrazowe i przeprowadzić analizę wyników. Do niektórych systemów jest dedykowany pracownik producenta, który współpracuje w chirurgiem przy precyzyjnym ustawieniu ramienia oraz dopasowaniu przycięć kości. To bardzo usprawnia pracę.
– A nie wydłuża?
– Są to urządzenia działające intuicyjnie, pozwalają na szybką adaptację i przyzwyczajenie się chirurga. Dlatego po pewnym czasie operacja z użyciem ramienia robotycznego nie trwa dłużej. Niedawno w szpitalu w Wejherowie miałem okazję pracować wspólnie z doktorem Grzybowskim, bardzo doświadczonym chirurgiem wykorzystującym robota od dwóch lat, który wykonał już 500 takich zabiegów, w tym także protezy stawu biodrowego. Jego umiejętności i biegłość w pokazują, że zabiegi wykonywane przez doświadczonego operatora trwają nie dłużej, a w wielu przypadkach, krócej niż tradycyjne zabiegi.
– Wejherowo to jeden z wiodących ośrodków robotycznych.
– Trzeba wyrazić szacunek i uznanie dla osiągnięć zespołu tego szpitala. To szpital marszałkowski, jest w strukturze trzech placówek, obsługuje aglomerację. Władze samorządowe zdecydowały o zakupie pierwszego w Polsce systemu Mako, który jest intensywnie wykorzystywany. To właśnie zakup robota stanowi najwyższy koszt dla szpitala. Sam koszt zabiegu robotycznego też jest odrobinę wyższy z uwagi na jednorazowe końcówki, które za każdym razem wymagają wymiany. Natomiast to urządzenie bez żadnych wątpliwości poprawia jakość zabiegu.
– Doświadczony lekarz potrafi przeprowadzić zabieg i bez robota.
– Oczywiście, tak. Ale jakość operowania z wykorzystaniem ramienia robotycznego jest nie do podważenia. Pacjent otrzymuje coś, co jest dokładnie dopasowane do jego anatomii. Aby przeprowadzić operację kolana, chirurg dysponuje kilkoma skrzynkami narzędzi i przyborów, służących do dopasowania implantu do anatomicznego wzorca, znanego od czasów Leonarda da Vinci. Każdy człowiek jednak jest inny. Nasze kolana zużywają się w różny sposób, ludzie nie mają idealnie prostych nóg i wzorcowych stawów. Koncepcje biomechaników zakładają dopasowanie protez osiowe i powierzchniowe. Zdefiniowanych podstawowych ustawień jest dziewięć. Ale tak naprawdę potrzebne jest ustawienie indywidualne dla każdego pacjenta. Roboty pozwalają na takie właśnie bardziej personalne ustawienie implantu.
– Czy lekarze potrafią wykorzystać ich możliwości?
– Wracamy do kwestii szkolenia lekarzy. Wobec rozwoju technologii musimy postawić pytanie, czy powinniśmy nadal uczyć tylko klasycznego podejścia do operowania. W momencie, kiedy technologia szybko się rozwija i narasta liczba zaawansowanych urządzeń, lekarze powinni je poznawać. Wśród młodych lekarzy widać ogromne oczekiwania i zainteresowanie z tym związane, natomiast nieco mniejsze wśród starszych. I to jest zrozumiałe.
– Lekarze nadążają za postępem?
– Tempo wprowadzania urządzeń robotycznych jest zróżnicowane w poszczególnych krajach. Warto powiedzieć, że urządzenia stosowane w ortopedii są nieco inne niż te bardziej popularne roboty chirurgiczne jak da Vinci. Tamte systemy – to doskonałe manipulatory, gdzie ręka chirurga jest zastąpiona przez bardziej precyzyjne narzędzie, ale cyfryzacji w nich niewiele. „Nasze” roboty w ortopedii są technologicznie bardziej zaawansowane. I szybko się rozwijają. Większość firm produkujących implanty opracowuje swoje systemy robotyczne. Pojawił się także system oparty o wirtualną rzeczywistość, wewnątrz wyskalowany, dający pewne możliwości implantowania różnych rodzajów endoprotez. Nie jestem pewien, czy to jest dobry kierunek myślenia. Implanty powinno się raczej wystandaryzować.
Popularność danego systemu robotowego – np. Rosa, Cori, Mako, OMNIBotics – wynika w dużym stopniu z doświadczeń szpitali w stosowaniu protez konkretnego producenta. Producenci dbają o to, aby edukować i pomagać lekarzom w rozwijaniu umiejętności, co przekłada się na to, że dany chirurg czy dany szpital przywiązuje się do wyrobów jednego czy dwóch producentów protez. Jestem przeciwnikiem monopolu, dlatego cieszę się, że w polskich szpitalach jest obecny sprzęt różnych producentów. Z drugiej strony nie ma potrzeby nadmiernego komplikowania pracy i ciągłego przestawiania się z jednej technologii na inną. Dlatego w jednym szpitalu nie warto mieć więcej niż dwóch dostawców implantów. Oczywiście, różnią się między sobą i rozwiązaniami technologicznymi i stopniem zaawansowania, a co za tym idzie także ceną.
– Jak bardzo robot ortopedyczny pomaga chirurgowi?
– Najbardziej zaawansowane urządzenia prowadzą rękę chirurgowi w sposób niemal idealny, dzięki czemu bardzo ogranicza się ryzyko błędu. Intencją wszystkich systemów powinno być przede wszystkim uzyskanie indywidualnego ustawienia protezy, optymalnego dopasowanego do budowy ciała,.
– Czy ortopedą może być dzisiaj ktoś, kto nie potrafi używać robota?
– Może być, o ile w swojej pracy nie używa tych systemów. Chociażby w ortopedii dziecięcej nie mamy robotów. Ale to się szybko rozwija. Istnieją już systemy do stabilizacji kręgosłupa, pojawiają się w mikrochirurgii – przydatne np. w replantacji, czyli przyszywaniu amputowanych kończyn. W operacjach zachowujących stawy mamy do dyspozycji symulatory endoskopowe stawu kolanowego, biodrowego, ramiennego i skokowego. Te zaawansowane technologicznie urządzenia pozwalają szkolić na symulatorach, gdzie jest wykorzystywana zaawansowana rzeczywistość stworzona przez specjalistów od gier komputerowych. Bo mówiąc obrazowo – zanim wszczepimy implanty – leczymy staw i staramy się go zachować.
– W systemach robotowych pojawia się sztuczna inteligencja.
– Tak, na przykład robot Mako działa na bazie danych wprowadzonych do systemu i na tej podstawie wyznacza punkty do zdejmowania powierzchni stawowych. Dzięki temu w czasie operacji na stole nie ma niemal żadnych dodatkowych przyborów. Stosowane w robotach algorytmy rozwijają się wraz z gromadzeniem danych, możemy spodziewać się ich ciągłego doskonalenia.
– Czy mamy system kontroli jakości zabiegów protezowania, na przykład infekcji pooperacyjnych? W istniejącym rejestrze endoprotez takich informacji nie znajdziemy.
– Infekcje okołoprotezowe nie powinny występować częściej niż na poziomie jednego, a lepiej pół procenta zabiegów. W naszym szpitalu mieścimy się w tym zakresie. Ale rzeczywiście, sam rejestr niewiele daje, pozwala jedynie na proste liczbowe analizy. Jako środowisko ortopedów zaczęliśmy zatem opracowywać roczne raporty, które służą dokładnym i kompleksowym analizom jakości zabiegów endoprotezoplastyki w Polsce. Raport jest doskonałym narzędziem jakościowym. Pozwala na ocenę zależności, przyjrzenie się każdemu szpitalowi, porównywanie oddziałów między sobą. Możemy się na przykład dowiedzieć, że jakiś oddział zatrudnia 7 lekarzy i wykonuje 200 operacji rocznie, czyli jeden chirurg ma zabieg raz na dwa tygodnie. Czy to jest dobry oddział i czy tak powinniśmy wykorzystywać zasoby kadrowe i szpitali?
– Może i jest dobry, ale bez rejestru tego nie wykażemy.
– Na całym świecie rejestry i raporty roczne z rejestrów są podstawowym narzędziem do monitorowania, a co za tym idzie – podnoszenia jakości w medycynie. W Polsce też potrzebujemy systemu gromadzenia danych o efektach operacji, a także reoperacjach czy zakażeniach. Nasz roczny raport z rejestru jest póki co prowadzony na zasadzie wolontariatu i dobrowolności. Mogę zdradzić, że jestem po rozmowach w Ministerstwie Zdrowia i uzyskałem obietnicę, że rozporządzenie dotyczące rejestru zostanie zmodyfikowane. Mając odpowiedni rejestr i opracowując roczny raport będziemy w stanie przedstawić informacje i analizy dotyczące jakości leczenia. Już wkrótce będziemy na przykład poszerzać raport o informacje o zabiegach wykonanych w asyście robotów. Obecnie ośrodki nie mają obowiązku raportowania, że operacja była tak wykonana, planujemy jednak zbierać te informacje. Największą zaletą rejestru jest to, że duże liczby pozwalają na analizę trendów, a także wykrycie anomalii i rzadkich zjawisk odbiegających od normy.
– Czy szpitale i lekarze są gotowi na porównywanie się pod względem jakości?
– Takie informacje powinny być gromadzone i powinny przepływać pomiędzy szpitalami i lekarzami. Ważna jest forma przekazywania informacji ośrodkom, które najbardziej odstają od pozostałych. Wzorem dla nas mogą być rozwiązania wypracowane w rejestrach w Australii i Nowej Zelandii, są najbardziej zaawansowane. Jestem członkiem Międzynarodowego Towarzystwa Stawu Biodrowego, w skład którego wchodzi około stu lekarzy z całego świata. Toczymy dyskusje, jak informować i jak traktować te ośrodki, które odbiegają od normy. Mogę tylko powiedzieć, że kiedy dyskutowaliśmy o tym na forum sejmowej komisji zdrowia, znaleźli się też ortopedzi, którzy tworzenie rejestru określali jako próbę inwigilacji. Jak widać nie każdy jeszcze nawet w naszym środowisku, dostrzega korzyści wynikające z ich prowadzenia, ale pracujemy nad tym.
– Uda się w Polsce wprowadzić system zbierania i monitorowania danych o jakości zabiegów?
– Mam nadzieję, że nasze starania do tego w końcu doprowadzą. Dlatego tyle wysiłku wkładamy w opracowywanie corocznych raportów. Obecnie pracujemy nad analizą danych z 2024 roku i przedstawimy go w czasie kolejnego „szczytu ortopedycznego”, zaplanowanego tradycyjnie w Ministerstwie Zdrowia. To już czwarte z kolei spotkanie umożliwiające dyskusję o rozwiązaniach systemowych.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
