W Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wykonano trzy pierwsze w Polsce operacje laserowej termoablacji struktur mózgu odpowiedzialnych za napady padaczkowe u dorosłych pacjentów. Do zabiegów wykorzystano system robotyczny Stealth Autoguide Robotic Guidance System firmy Medtronic, zakupiony przez IPiN. Ta metoda leczenia jest coraz częściej stosowana, a w niektórych krajach stała się metodą z wyboru w leczeniu padaczki, gdzie ognisko padaczkowe jest położone głęboko w mózgu. Tym sposobem leczenia możemy pomóc co najmniej kilku tysiącom chorych w Polsce, ale duże znaczenie ma właściwe zorganizowanie diagnostyki i kwalifikacji – mówi prof. dr hab. Michał Sobstyl, kierownik Kliniki Neurochirurgii w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
– Instytut Psychiatrii i Neurologii stał się pierwszym ośrodkiem w Polsce, wykonującym zabiegi neurochirurgiczne w asyście systemu robotowego u dorosłych. Jak to się udało?
Prof. Michał Sobstyl – Rzeczywiście, dotychczas tylko Centrum Zdrowia Dziecka i szczeciński Szpital “Zdroje” wykonywały operacje z wykorzystaniem termoablacji tym systemem. Leczenie padaczki u dorosłych wymaga podejścia kompleksowego. Pacjenci cierpiący na padaczkę stanowią jeden procent całego społeczeństwa, czyli w Polsce – ponad 300 tysięcy osób, a jedną trzecią stanowią chorzy z padaczką lekooporną. Tak więc jest to znaczna liczba – sto tysięcy osób z padaczką lekooporną. Pacjenci ci, wiele lat przyjmujący leki przeciwpadaczkowe, mają wciąż napady. U chorych, którzy mają strukturalne zmiany w mózgu, jest bardzo wysokie prawdopodobieństwo, że padaczka będzie naprawdę lekooporna i nie da się napadów stłumić farmakologicznie. Jedną z form najskuteczniejszego i najbezpieczniejszego leczenia jest termoablacja laserowa pod kontrolą map termicznych w rzeczywistym rezonansie magnetycznym czyli LITT pochodzi od skrótu (MRgLITT – magnetic resonance-guided laser interstitial thermal therapy).
– Czyli mówimy o leczeniu zabiegowym padaczki strukturalnej.
– Najczęściej neurochirurgicznie leczy się padaczkę skroniową w przebiegu stwardnienia hipokampa. Hipokamp – to struktura układu limbicznego, odpowiadająca za pamięć i uczenie się. Struktury znajdujące się wokół hipokampa są bardzo wrażliwe, mają niski próg pobudliwości padaczkowej. Czyli jakakolwiek zmiana strukturalna, powiązana ze zmianą czynnościową czyli nieprawidłowym funkcjonowaniem, prowadzi do wystąpienia padaczki, która bardzo często jest lekooporna.
– Można to jednoznacznie zdiagnozować i leczyć?
– Zmiany strukturalne widać w rezonansie magnetycznym, dzięki czemu możemy rozpoznać, że u pacjenta występuje stwardnienie hipokampa. Klasyczne wycięcie hipokampa, ciała migdałowatego i struktur, które leżą głęboko w płacie skroniowym, związane jest z wykonaniem kraniotomii skroniowej, czyli otwartej operacji głowy. Tę operację można wykonać w miarę bezpiecznie w półkuli mózgu niedominującej, czyli najczęściej prawej. Natomiast przy zabiegach w lewej półkuli bardzo często zdarzają się powikłania, które dotyczą zaburzeń funkcjonowania w zakresie sfery neuropsychologicznej czy zaburzenia mowy o typie afazji mieszanej. Po kraniotomii może też dojść do powstania krwiaka, zakażenia czy innych powikłań pooperacyjnych, w tym nawet nasilenia napadów padaczkowych w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nie wszyscy pacjenci mogą być poddani leczeniu zabiegowemu. W przypadku braku zmian strukturalnych w mózgu chorzy wymagają inwazyjnej diagnostyki neurologicznej, w tym implantacji elektrod sEEG do struktur głębokich mózgu. Szacujemy, że w sumie około 15-20 tysięcy pacjentów w Polsce mogłoby odnieść korzyści z leczenia operacyjnego w postaci ustąpienia napadów padaczkowych lub znacznego ich zmniejszenia.
– Jak wielu pacjentów leczymy operacyjnie?
– Obecnie operowani są jedynie bardzo nieliczni pacjenci. Pacjenci kwalifikowani do operacji wymagają monitorowania video-EEG, aby potwierdzić i zobiektywizować rozpoznanie padaczki, wykluczając np. napady rzekomopadaczkowe czy zaburzenia psychiczne. Padaczka skroniowa bardzo często współistnieje bowiem z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja czy zaburzenia lękowe. Dlatego diagnostyka epileptologiczna jest bardzo ważna. Główną rolę odgrywają neurolodzy, ustalając potencjalnych kandydatów do leczenia neurochirurgicznego.
– Na czym polega wykorzystanie do tych zabiegów systemu robotowego?
– Metoda laserowej termoablacji, wykonywanej z zastosowaniem systemu Stealth Autoguide, jest małoinwazyjna. Zaletą tego systemu jest sprzężenie robota z neuronawigacją. Za pomocą rezonansu magnetycznego ustalany jest punkt wejścia, droga dojścia i miejsce wykonania ablacji za pomocą wprowadzonego światłowodu – czyli wprowadzamy go od powierzchni kory mózgu do punktu, w którym występuje zmiana strukturalna i chcemy wykonać uszkodzenie – funkcjonalne wyłączenie tej zmiany. Punkt wejścia, czyli dwucentymetrowe cięcie skórne znajduje się przeważnie w okolicy ciemieniowej w przypadku amygdalohipokampektomii (laserowa ablacja hipokampa i ciała migdałowatego). Otwór w kości czaszki ma średnicę tylko 3,2 milimetra.
– Czyli mało widoczne.
– Cięcie w okolicy ciemieniowej, czyli owłosionej skórze głowy, jest praktycznie niewidoczne. Tymczasem po klasycznej kraniotomii czołowo-skroniowej widać ślad blizny, niekiedy dochodzi do zaniku mięśnia skroniowego i innych defektów, co w okolicy twarzy może stanowić dla pacjenta problem i być przyczyną stygmatyzacji.
– Jakie narzędzie jest wprowadzane do głowy pacjenta?
– Poprzez otwór średnicy 3.2 mm wprowadza się sztywną prowadnicę, trafiającą w punkt określony na podstawie rezonansu magnetycznego. Operację wykonujemy w znieczuleniu ogólnym, chory jest unieruchomiony. System neuronawigacji służy do dokładnego określenia punktu wejścia w kości czaszki, gdzie wiercimy mini otwór trepanacyjny. Przewiercamy również oponę twardą, wprowadzamy prowadnicę w zaplanowane miejsce, gdzie znajduje się ognisko padaczkorodne. Następnie z bloku operacyjnego pacjenta transportujemy do pracowni rezonansu magnetycznego. Badanie rezonansu magnetycznego potwierdza prawidłowe jej położenie. Określamy obszar zniszczenia tkanek za pomocą map termicznych, które można ustalić wokół ważnych struktur, takich jak konar mózgu, pasmo wzrokowe czy torebka wewnętrzna. Ustawiamy temperaturę 43 stopni – jej osiągnięcie hamuje wykonywanie termoablacji, tak aby uniknąć uszkodzenia struktur otaczających. Po każdej termoablacji wykonywanych jest kilka zdjęć rezonansu magnetycznego, czyli działamy w czasie rzeczywistym – po kilku sekundach od wykonania laserowej termoablacji. Za pomocą map termicznych mamy uwidoczniony obszar uszkodzenia laserem, nałożony na obraz rezonansu magnetycznego. W czasie jednego zabiegu wykonuje się od 2 do 4 laserowych termoablacji, w zależności od wielkości zmiany strukturalnej (dysplazji korowej, stwardnienia hipokampa). W efekcie tkanki w wybranych miejscach zostają trwale uszkodzone. Następnie światłowód i prowadnica są wyjmowane, a skóra zszyta pojedynczymi szwami.
– Pacjent szybko wraca do zdrowia?
– Z uwagi na znikomą inwazyjność operacji pacjent może właściwie opuścić szpital w pierwszej dobie po laserowej termoablacji. Taka praktyka jest powszechna np. w USA, gdzie przywiązuje się dużą uwagę do ograniczania kosztów hospitalizacji. Natomiast nasi pierwsi pacjenci opuścili szpital w drugiej dobie pooperacyjnej. Monitorujemy ich stan zdrowia, który jest bardzo dobry, od zabiegów nie mieli napadów padaczkowych.
– Jaka jest skuteczność tej metody leczenia?
– Skuteczność jest wysoka, sięga od 60 do 70 procent całkowitego ustąpienia napadów. Kluczem do wysokiej skuteczności jest przede wszystkim wyselekcjonowanie odpowiednich pacjentów, dobrze określonych, mających rzeczywiście napady wychodzące z określonej struktury mózgu. Zniszczenie tej struktury za pomocą laserowej termoablacji przynosi oczekiwany rezultat. Jeżeli będziemy wykonywać zabiegi u pacjentów gorzej zdiagnozowanych, niepewnych co do struktury padaczkorodnej, to osiągniemy oczywiście niższą skuteczność. Natomiast w porównaniu do klasycznej kraniotomii dotychczas wykazano skuteczność niższą o około 5 do 10 procent. Biorąc pod uwagę wszystkie aspekty, o których mówiłem, ta metoda zyskuje na znaczeniu i jest na świecie wykonywana coraz częściej. Liderem pod tym względem są Stany Zjednoczone, tam została zresztą wprowadzona, bo opracowała ją amerykańska firma Medtronic.
– Czy tę metodę i system operacyjny wykorzystuje się do leczenia innych chorób, poza padaczką?
– Tak, ważnym obszarem są operacje nowotworów mózgu, zwłaszcza jeśli są to głęboko położone guzy. Termoablacją niszczy się tkanki guza. Także glejaki złośliwe, a zwłaszcza ich wznowy, głęboko położone i niewielkie – to idealne wskazanie do termoablacji laserowej. Operacje stwarzają możliwość dokładnego usunięcia guza i szansę na przeżycie pacjenta. W Skandynawii są tak leczeni wszyscy pacjenci ze wznowami guzów glejowych. Termoablacja laserowa jest dla nich znacznie lepszym rozwiązaniem niż ponowna kraniotomia i resekcja głęboko położonej wznowy guza.
– Robot Autoguide jest sprzężony z neuronawigacją?
– Tak, praca tych urządzeń jest ze sobą ściśle powiązana. Robot pozwala nam dokładnie określić punkt wejścia i przewiercenia kości czaszki, neuronawigacja na podstawie rezonansu pozwala zaplanować drogę dojścia i cel, który ma zostać poddany laserowej termoablacji. Wyniki badania obrazowego są wczytywane do systemu Autoguide. Na tej podstawie planujemy bezpieczną drogę dojścia dla prowadnicy od punktu wejścia do celu, aby nie uszkodzić ważnych struktur i naczyń krwionośnych. Termoablacja laserowa jest wykonywana, jak wspomniałem, w rezonansie magnetycznym.
– IPiN jako pierwszy ośrodek w Polsce wykonał zabiegi tą metodą u dorosłych pacjentów. Dlaczego dotychczas była ona stosowana jedynie u dzieci?
– Nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie. Bardzo dobrze się stało, że od kilku lat dzieci mogą skorzystać z tych zabiegów. Ale źle się stało, że nie zaczęło się to jednocześnie u pacjentów dorosłych. Próbujemy to teraz nadrobić. Warto też podkreślić, że wykonanie ablacji ośrodka padaczkorodnego u dziecka i uwolnienie dziecka od napadów na całe życie daje bardzo duże korzyści. Jeśli chodzi o operowanie dorosłych pacjentów z padaczką – są to osoby w wieku 30-50 lat, z chorobą zdiagnozowaną jeszcze w dzieciństwie albo w okresie dojrzewania. Padaczka – to nie jest jedynie ognisko padaczkowe, ale dysfunkcja całego mózgu. Uznajemy ją za chorobę pętli neuronalnych. W miarę jak trwa, prócz ogniska pierwotnego mogą się tworzyć ogniska potomne w strukturach połączonych włóknami istoty białej. Czyli im wcześniej zoperujemy chorego, tym większe prawdopodobieństwo uwolnienia od napadów padaczkowych. Wyniki badań potwierdzają, że im krócej pacjent chorował na padaczkę, tym lepsze są wyniki leczenia operacyjnego.
– W jaki sposób przygotowywał się Pan do wdrożenia tej metody operacji?
– Stosuję metodę głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu lekoopornej padaczki od ponad 5 lat. Wszczepiam elektrody do głębokiej stymulacji mózgu chorym, u których jest wiele ognisk padaczkowych, czyli jest to padaczka wieloogniskowa, której nie można wyleczyć poprzez wycięcie jednego ogniska padaczkowego. Również w przypadku padaczki niestrukturalnej, wieloogniskowej, kiedy w rezonansie nie widzimy zmian strukturalnych, nie możemy leczyć ablacją wszystkich ognisk. Metodą postępowania jest wówczas neuromodulacja. Za pomocą głębokiej stymulacji jąder przednich wzgórz możemy z powodzeniem leczyć padaczkę wieloogniskową zlokalizowaną w zakresie płatów czołowych i skroniowych. Metoda głębokiej stymulacji mózgu jest bardzo skuteczna właśnie w leczeniu padaczki wieloogniskowej, bez współistniejących zmian strukturalnych mózgu.
Moje 25-letnie doświadczenie w stereotaksji i klinicznym zastosowaniu metody głębokiej stymulacji mózgu w leczeniu chorób neurologicznych zdecydowanie ułatwiły wykorzystanie systemu Autoguide w ablacji laserowej ognisk padaczkowych. Będzie to na pewno większe wyzwanie dla neurochirurga, jeśli nie wykonuje biopsji stereotaktycznych, operacji ablacyjnych takich jak talamotomia czy palidotomia, jak również nie stosuje metody głębokiej stymulacji mózgu. Z punktu widzenia operatora dobrym przygotowaniem do termoablacji laserowej jest wcześniejsze wykonywanie za pomocą Autoguide biopsji głęboko położonych guzów. Zwłaszcza, że dotyczy to onkologii, gdzie świadczenia nie są limitowane, więc stosunkowo proste jest zebranie doświadczenia w stereotaksji i neuronawigacji z wykorzystaniem narzędzi robotycznych.
– W jaki sposób wybraliście Państwo pierwszych dorosłych pacjentów do zabiegów systemem robotowym? I jaki jest plan na przyszłość?
– Trzej pierwsi pacjenci trafili do nas z odpowiednim wskazaniem, określonym przez wybitnych epileptologów. Mieli rozpoznane stwardnienie hipokampa lub inne zmiany strukturalne, zostali dokładnie zdiagnozowani. Chcemy wykonywać co najmniej trzy takie operacje miesięcznie. To jest liczba porównywalna do znanych ośrodków europejskich. Nie jest łatwe zdiagnozowanie pacjenta, wyzwaniem jest też organizacja – skompletowanie zespołu specjalistów do przeprowadzenia zabiegu: anestezjologa, jednego lub dwóch neurochirurgów, radiologów, inżyniera z ramienia producenta systemu nadzorującego jego poprawne stosowanie, jak również dostępność doświadczonego zespołu techników rezonansu magnetycznego. Niezmiernie ważna jest precyzja operacji, która razem z przygotowaniem i znieczuleniem pacjenta trwa od 3 do 5 godzin. Współczesna neuroobrazowanie, neuronawigacja i dostępność rezonansu magnetycznego jest sporym wyzwaniem. Tutaj nie można się spieszyć – najważniejsze jest dobre zaplanowanie drogi dojścia do celu i określenie wielkości i kształtu laserowej termoablacji ogniska padaczkowego.
– Jak wygląda bezpieczeństwo zabiegu dla pacjenta?
– Dane literaturowe świadczą o tym, że jest to jedna z bezpieczniejszych metod leczenia padaczki skroniowej, jak też padaczki w przebiegu dysplazji korowej, czyli nieprawidłowości w budowie kory mózgu. A także w przebiegu stwardnienia guzowatego z głęboko położonymi ogniskami istoty szarej w pobliżu układu komorowego mózgu. Ich klasyczna resekcja związana byłaby z dużym urazem okołooperacyjnym. Jako najmniej obciążająca, małoinwazyjna, laserowa ablacja stała się metodą z wyboru w tych wskazaniach.
– Czy koszty tych zabiegów są bardzo wysokie?
– Zakup systemu Autoguide – to koszt około miliona złotych. Do tego dochodzi koszt wymiennego, jednorazowego lasera, wynoszący około 10 tysięcy euro. Nie jest to zatem metoda tania. Tym bardziej cieszę się, że obok dotychczas działających ośrodków zajmujących się operacjami u dzieci, to właśnie Instytut Psychiatrii i Neurologii zakupił kolejne takie urządzenie. Jako ośrodek referencyjny powinniśmy mieć możliwości wykorzystywania najnowocześniejszych metod leczenia lekoopornej padaczki. Teraz najważniejszym celem jest utrzymanie liczby 3 zabiegów wykonywanych miesięcznie. W przyszłości postaramy się zwiększać tę liczbę. Mamy wielu pacjentów doświadczających napadów padaczkowych codziennie i mających stwierdzoną padaczkę strukturalną. Ten zabieg może im przynieść korzyści, więc w ich przypadku nie ma na co czekać.
– A jak wygląda wycena tych operacji, czyli refundacja NFZ?
– Problemem jest brak osobno wycenionej procedury termoablacji laserowej, która odpowiadałaby rzeczywistym kosztom. Takiej osobnej pozycji nie ma w koszyku świadczeń gwarantowanych. Trwają prace nad osobną wyceną, która brałaby pod uwagę najnowocześniejszą technologię, której używamy. Jak mówiłem, jednorazowy laser do operacji kosztuje 40 tysięcy złotych. To wcale nie jest dużo w zestawieniu z kosztami farmakoterapii stosowanej przez 20-30 lat, powtarzających się hospitalizacji, leczeniem depresji, a także innych problemów związanych z pracą, relacjami społecznymi. A mówimy o grupie co najmniej 20 tysięcy chorych, którym współczesna neurochirurgia jest w stanie pomóc. Suma kosztów systemowych i pośrednich – jako alternatywa – jest bardzo wysoka. Zwłaszcza że to są osoby młode albo bardzo młode, które możemy uwolnić od padaczki na całe życie.
– Zatem kilka zabiegów miesięcznie – to za mało.
– Niewątpliwie duże znaczenie ma właściwe zorganizowanie leczenia. Nie ma w Polsce ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu padaczki. Przyszłość powinna wyglądać tak, że w Polsce wyodrębni się grupa kilku wysokospecjalistycznych ośrodków, zajmujących się padaczką i neurochirurgią czynnościową, wykonujących wysokospecjalistyczne operacje w leczeniu chorób neurologicznych. Zresztą jako Polska nie mamy się czego wstydzić, nasze oddziały neurochirurgiczne są bardzo dobrze wyposażone. W ostatnich latach bardzo wiele pieniędzy z wielu źródeł publicznych, fundacji i programów unijnych pozwoliło za zakup najnowocześniejszego sprzętu. Pod tym względem sytuacja jest bardzo dobra, w wielu przypadkach dysponujemy nowocześniejszymi urządzeniami, na przykład ramami stereotaktycznymi, które wprowadzamy szybciej niż znane ośrodki w Niemczech czy we Francji. To co szwankuje – to właściwa organizacja leczenia, która powinna opierać się bardziej na koordynacji, pracy zespołowej i wymianie informacji pomiędzy specjalistami z różnych dziedzin. To głównie z tego powodu mamy nadal znikomą liczbę chorych z lekooporną padaczką leczonych takimi najnowocześniejszymi metodami.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
