„Techniki laparoskopowe zaczynają być powoli wypierane przez techniki robotyczne. Lepszy dostęp operatora do niektórych miejsc, małe ryzyko powikłań śródoperacyjnych, szybsza rekonwalescencja, a więc krótki czas pobytu w szpitalu – to wszystko wypada na korzyść chirurgii robotycznej. Na dziś uważamy, że jest to najbardziej optymalna metoda leczenia zabiegowego u pacjentek z rakiem endometrium, ale powinna być też wykorzystywana w innych obszarach ginekologii onkologicznej” – mówi prof. Anita Chudecka-Głaz, kierująca Kliniką Ginekologii Operacyjnej i Onkologii Ginekologicznej Dorosłych i Dziewcząt USK nr 2 PUM.
– Jest Pani jedną z pierwszych kobiet w naszym kraju, które zaczęły wykonywać operacje w asyście robota. Kiedy się rozpoczęła Pani przygoda z robotyką?
Anita Chudecka-Głaz – W 2020 r. w ramach konsorcjum Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 w Szczecinie kupił robota i był jednym z pierwszych ośrodków klinicznych, które miały możliwość leczenia robotycznego. Od tego czasu trwa nasza przygoda z robotem, a wykorzystujemy go w USK nr 2 PUM w Szczecinie w zakresie ginekologii, urologii i chirurgii onkologicznej.
– Podejrzewam, że jeżeli chodzi o ginekologię onkologiczną, to znajduje on zastosowanie przede wszystkim w leczeniu pacjentek z rakiem endometrium.
– Od początku rak endometrium był brany pod uwagę jako ten nowotwór, w którym operacje robotyczne będą refundowane. Początkowo w ramach zakupu robota dostaliśmy 450 zestawów narzędzi do 450 operacji, więc to nie generowało żadnych kosztów i mogliśmy wykonywać operacje niezależnie od wyceny NFZ. W tej chwili, jeżeli chodzi o możliwość skorzystania z robotyki i jednocześnie refundacji w zakresie Narodowego Funduszu Zdrowia, dotyczy to jedynie raka endometrium, co oczywiście nie oznacza, że tylko w przypadku raka endometrium ta technika jest skuteczna. Jednak w związku z tym, że jednorazowe narzędzia do operacji są drogie, nikt sobie nie pozwoli na wykorzystanie robota do operacji, które nie są refundowane.
– Mówi się, że w przypadku endometriozy to też jest świetne narzędzie, a od niedawna mamy kompleksową opiekę nad pacjentkami z tym schorzeniem.
– Zabiegi z zakresu endometriozy na pewno teraz będą inaczej refundowane, a robot jest doskonałym narzędziem do operowania – ale podkreślę – głęboko naciekającej endometriozy. Trzeba pamiętać, że endometrioza endometriozie nierówna i w wielu przypadkach wystarczy operacja laparoskopowa, którą można wykonać w prosty, klasyczny sposób, a tylko przypadki głębokiej i naciekającej endometriozy powinny być operowane robotycznie. Endometrioza głęboko naciekająca – to choroba, która nacieka/przerasta otrzewną w okolicy zatoki Douglasa, kiedy są nacieka inne narządy – jelita, pęcherz moczowy, więzadła macicy itd. Zakres leczenia operacyjnego jest wtedy dużo szerszy. Głęboko naciekająca endometrioza to jest zupełnie coś innego niż torbiel endometrialna w jajniku. Czasami jedno z drugim współistnieje, ale w większości przypadków endometrioza to jest po prostu torbiel endometrialna, którą można wyłuszczyć laparoskopowo i na tym zabieg się kończy. I to nie są przypadki, które muszą być operowane z zastosowaniem robota. Ale w głębokiej endometriozie, która wymaga wypreparowania nacieków endometrialnych w trudnych anatomicznie lokalizacjach, na pewno robot powinien być wykorzystywany i to jest miejsce jego wykorzystania z którego bardzo wielka korzyść będą miały pacjentki.
– Jakie są inne dobre wskazania w ginekologii onkologicznej do zastosowania robota?
– Wrócę jeszcze na chwilę do raka endometrium, bo on jest tym dobrym wskazaniem, ponieważ głównym czynnikiem ryzyka rozwoju raka endometrium jest otyłość chorej. Często jest to otyłość naprawdę znacznego stopnia i żadna metoda do tej pory oferowana tym pacjentkom nie była idealna – ani klasyczna operacja chirurgiczna z nacięciem powłok brzusznych, ani operacja laparoskopowa. Znaczna część pacjentek przez nas operowanych ma dużą otyłość i u nich efekt leczenia za pomocą robota jest doskonały, jeśli chodzi o szybkość rekonwalescencji, szybkość gojenia się rany itd. Tak więc ta grupa jest absolutnie grupą docelową dla leczenia operacyjnego z wykorzystaniem systemów robotycznych.
Natomiast w innych obszarach ginekologii onkologicznej wszystkie operacje, które są wykonywane laparoskopowo, mogłyby być wykonywane również z użyciem robota.
Robotyka jest absolutnie bardziej precyzyjnym narzędziem, dlatego omawiana wcześniej głęboka endometrioza jest przykładem, gdzie powinna ona być wykorzystywana, ponieważ rozróżnienie struktur anatomicznych, naczyń, nerwów po prostu jest nieporównywalnie dokładniejsze w porównaniu z laparoskopią. Robota można byłoby użyć do małoinwazyjnych zabiegów w przypadku raka szyjki macicy. Co prawda chirurgia małoinwazyjna została nieco przystopowana w tym wskazaniu ze względu na wyniki badania LACC sprzed kilku lat, które pokazały, że może się ona wiązać z większym ryzykiem miejscowej wznowy. Niemniej jednak ostatnio wskazano, dlaczego tak się działo i są metody, które zapobiegają pojawieniu się wznowy w takich sytuacjach. Myślę, że chirurgia małoinwazyjna dla raka szyjki macicy mogłaby być nadal zarezerwowana, zwłaszcza że mamy pewną deeskalację leczenia w tym nowotworze. Jeżeli chodzi o raka jajnika, wczesne przypadki też mogłyby być poddane takiemu leczeniu. Pacjentki z zaawansowanym rakiem jajnika oczywiście nie będą się kwalifikowały do operacji robotycznej, ale te z wczesnym rakiem czy też o ograniczonym rozsiewie, granicznej złośliwości, są kandydatkami do tego, aby rozważyć u nich operację robotyczną.
– Czy Pani operowała w asyście robota pacjentkę z rakiem jajnika?
– Nie, w naszym ośrodku robimy to laparoskopowo, ale przydałaby się robotyka, jednak ze względu na brak wyceny żaden ośrodek nie może sobie na to pozwolić.
– To jedyny powód, dla którego w Polsce rak jajnika nie jest operowany z wykorzystaniem robota?
– Zasadniczo tak. W końcu cały świat operuje robotycznie, coraz częściej i chętniej. Na Zachodzie robot jest stosowany również u pacjentów do operacji nieonkologicznych, gdzie my wykorzystujemy tylko laparoskopię. Uważam, że za chwilę robot powinien stać się tym samym, czym była laparoskopia 20 lat temu i wejść do rutynowej praktyki, być wykorzystywany w trudnych operacjach również nieonkologicznych Zwłaszcza że liczba robotów zwiększa się w bardzo szybkim tempie. Myślę, że rozszerzenie wskazań do leczenia robotycznego to jest przyszłość i konieczność.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
