Roboty przesuwają granice ludzkich możliwości. W ginekologii jest kilka jednostek chorobowych, które zdecydowanie lepiej nadają się do operacji robotem. Oprócz endometriozy, w naszym ośrodku operujemy tą techniką niektóre przypadki zaawansowanego raka jajnika. Tendencja jest taka, że za jakiś czas wszystkie operacje będą wykonywane tym systemem. Pokuszę się o stwierdzenie, że robot daje w tej chwili więcej możliwości przy operacjach nieonkologicznych niż onkologicznych, jeżeli chodzi o jakość tych operacji. U chirurga system robotowy zmienia sposób postrzegania i myślenia o operacjach – mówi dr hab. n. med. Paweł Basta, kierownik Oddziału Klinicznego Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
– Czy położnictwo i ginekologia to specjalizacja wysokiego ryzyka?
Paweł Basta – Zawsze tak było i nic się nie zmieniło. Dziedzina ta dotyczy procesów fizjologicznych, jakimi są narodziny, gdzie zarówno ciąża, jak i poród oraz okres po porodzie, kojarzą się najczęściej z radością, ale też z wyzwaniami. Obecnie inne są też oczekiwania wobec rodzicielstwa. Pary najczęściej decydują się na jedno, maksymalnie dwoje dzieci i to przeważnie w późnym wieku. Jak to w życiu bywa, zdarzają się komplikacje, niezależne od woli i oczekiwań rodziców i lekarzy. Dlatego część położnicza tej specjalności jest odmienna od innych dziedzin medycyny. Natomiast ginekologia koncentruje się na schorzeniach, które z definicji wymagają często leczenia operacyjnego.
– Od roku w Szpitalu Uniwersytecki jest już drugi robot da Vinci. Które zabiegi wykonywane w jego asyście są najtrudniejsze: operacja raka trzonu szyjki macicy, histerektomia, endometrioza?
– Roboty to narzędzia zaawansowane technologicznie, zdecydowanie przesuwają granice ludzkich możliwości, zarówno fizycznych, jak i umysłowych. To przesunięcie granic jest widoczne przy operacjach złożonych, skomplikowanych, takich jak zaawansowana endometrioza, gdzie system robotowy pozwala technicznie na więcej możliwości niż mieliśmy do tej pory. Przy 20-krotnym powiększeniu pola operacyjnego chirurg doświadcza zdecydowanie lepszego wykorzystania swoich zmysłów. Ponadto, pewne ulepszenia techniczne, np. ograniczenie drżenia rąk, łatwiejsze podejście do chorych narządów, co byłoby trudne do osiągnięcia przy innych metodach, otwierają nowe możliwości.
– A rak trzonu macicy?
– Ten zabieg wiąże się najczęściej z wykonaniem prostej histerektomii z lokalizacją węzłów wartowniczych. Efekt przeprowadzenia tej operacji techniką laparoskopową jest podobny. Natomiast przy zaawansowanej endometriozie obejmującej narządy tzw. tylnego, przedniego czy bocznych kompartymentów miednicy, czyli jelita, moczowody, unerwienia wegetatywne chirurg nie będzie w stanie równie precyzyjnie zoperować laparoskopowo zmian w tych obszarach, jak to robi w asyście robota. W moim przekonaniu w ginekologii jest kilka jednostek chorobowych, które zdecydowanie lepiej nadają się do operacji tą techniką. Oprócz wspomnianej endometriozy, w naszym ośrodku operujemy tą techniką niektóre przypadki zaawansowanego raka jajnika. Zabieg jest dużo trudniejszy i złożony niż przy raku trzonu macicy, obejmuje wszystkie obszary jamy brzusznej, gdzie użycie robota przy wyselekcjonowanych wskazaniach przynosi znakomite efekty. Tendencja jest taka, że za jakiś czas wszystkie operacje będą wykonywane tym systemem. Pokuszę się o stwierdzenie, że robot daje w tej chwili więcej możliwości przy operacjach nieonkologicznych niż onkologicznych, jeżeli chodzi o jakość tych operacji.
– Proszę o przykład.
– Operacje podwieszające przy wypadaniu macicy lub pochwy czyli w leczeniu zaburzeń statyki narządu rodnego. Te zabiegi są wręcz stworzone dla tej techniki. Z kolei szycie ran, nacięć i pęknięć tkanek jest dużo łatwiejsze niż w przypadku laparoskopii. Dla mnie jednak nie szycie jest głównym benefitem w przypadku operacji robotowych, ale raczej znakomita wizualizacja pola zabiegowego, jego duże powiększenia, stabilny obraz. Za pomocą przegubowych narzędzi mam możliwość wejścia w trudne zakamarki ludzkiego ciała. Do tego znakomita ergonomia pracy operatora – zapobiega bólom mięśniowo-szkieletowym w czasie wielu godzin operacji. Kolega urolog podał przykład zabiegu nierefundowanego, czyli radykalnego usunięcia pęcherza moczowego, który wprawdzie trwa trzykrotnie dłużej niż w technice otwartej, ale on dostrzega w takim postępowaniu same korzyści, wynikające ze wspomnianej precyzji operowania robotem. Ci pacjenci są następnego dnia w doskonałej formie, po trzech dniach wychodzą, podczas gdy do tej pory leżeli w szpitalu przez dwa tygodnie. Ta większa precyzja przekłada się na mniejszy uraz tkankowy, lepszą tolerancję pozabiegową, mniejszy ubytek krwi.
– A jakie są wady tej metody?
– System robotyczny wymaga dużej koncentracji. W operatora „uderzają” bardzo intensywne obrazy trójwymiarowe, zmuszając mózg do dużego wysiłku, szczególnie przy operacjach kilkugodzinnych. Stąd, wielu z nas – operatorów systemów robotycznych uskarża się czasem na sztywność karku czy bóle głowy.
– W systemach robotowych brakuje haptyki. W najnowszym da Vinci 5 ją zastosowano, jednak część lekarzy uważa, że jest sztuczna.
– Kiedy zaczynałem pracę z robotem, wydawało się, że jej brak będzie problemem, teraz widzę, że można ją zastąpić lepszą wizualizacją. Mając duże powiększenia, widzimy, jak zmienia się kolor tkanki podczas retrakcji. Natomiast ograniczeniem robota jest to, że jeśli operujemy w większych obszarach jamy brzusznej, manipulacja wiotkimi tkankami, jelitami, siecią, może skutkować ryzykiem naddarć i uszkodzeń ukrwienia.
– Jakiś czas temu powiedział Pan, że kluczem do skutecznego leczenia endometriozy jest pierwsza operacja, dlaczego?
– Jeżeli leczenie ma być skuteczne, z największą szansą na pozbycie się bólu u pacjentki i zwiększenie szans na zajście w ciążę, to najkorzystniej jest usunąć wszystkie zmiany endometrialne w zabiegu pierwotnym. Jest to technicznie prostsze, daje mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań. Każda kolejna operacja niesie ze sobą, zwłaszcza w przypadku endometriozy, ryzyko powstawania rozległych zbliznowaceń w obrębie np. otrzewnej. Z czasem to one, a nie zmiany endometrialne, są powodem dolegliwości. Dlatego koncepcja pierwszego i jedynego zabiegu jest dla pacjentek najlepsza.
– Ile przeprowadza Pan zabiegów robotowych miesięcznie?
– Zazwyczaj mam dostęp do systemu robotowego dwa razy w tygodniu. Histerektomii w raku trzonu macicy można wykonać kilka w ciągu dnia, z kolei jeżeli operujemy przypadek zaawansowanej endometriozy, to zazwyczaj jedną albo dwie. Statystyka nie zawsze odzwierciedla stopień doświadczenia operatora i wykorzystania robota w skomplikowanych zabiegach. To, że operator wykonał przez rok 400 operacji raka trzonu macicy, a inny chirurg np. 120 operacji zaawansowanej endometriozy, to są niewspółmierne porównania. Osoba, która wykonuje operacje zaawansowanej endometriozy ma zdecydowanie więcej doświadczenia i wie dużo na temat możliwości chirurgii robotowej oraz jak trudny i czasochłonny jest to zabieg.
– Robot to tylko urządzenie, może się popsuć np. diatermia, wystąpić krwotok w czasie zabiegu, co wtedy?
– Sprzęt może się zepsuć, ale proszę pamiętać, że pracujemy w warunkach sali operacyjnej. Przystępując do zabiegu, operator musi mieć plan B, a nawet C, nie jesteśmy bezradni. Jeśli ośrodek jest odpowiednio przygotowany, ma odpowiednią liczbę narzędzi i przeszkolony zespół, to nie powinno się nic szczególnego wydarzyć. W naszym dwuletnim doświadczeniu w wykonywania zabiegów robotowych nie korzystaliśmy z nagłego wsparcia. Liczy się planowanie i przestrzeganie wyuczonych procedur. Wsparcie serwisu w przypadku systemów robotycznych jest znaczące.
– Podobno krzywa uczenia w robotyce jest szybsza niż w laparoskopii?
– Szczerze mówiąc, nie znam takich porównań. Moim zdaniem nie chodzi o narzędzie, ale o samą umiejętność przeprowadzenia operacji. Chirurdzy, którzy przeprowadzali operacje otwarte czy laparoskopowe nie mają problemów z systemem robotowym, uczą się tylko techniki ruchów. Jednak przychodzą czasy, kiedy niektórych zabiegów nie wykona się inaczej, tylko robotem. Jak zatem ma wyglądać nauka przyszłych pokoleń lekarzy? Nie wiem, robot jest narzędziem stricte indywidualnym, żeby uczyć tej techniki od podstaw, potrzebna jest tzw. konsola ćwiczeniowa. Zdecydowana większość ośrodków jej nie ma, jest kosztowna. Póki co, na salach operacyjnych są osoby, które wiedzą, jak operować w asyście robota, ale przyjdzie czas, że rezydent będzie musiał być uczony od podstaw systemu robotycznego. Do tej pory takiej ścieżki edukacyjnej nie stworzono.
– Obecnie najwięcej z robotów korzysta urologia i ginekologia. Jak Pan skomentowałby rozwój chirurgii robotowej w ginekologii onkologicznej i nieonkologicznej?
– Chirurgia robotowa powstała jako narzędzie do wsparcia zabiegów kardiochirurgicznych w warunkach poligonowych, taka była pierwotna koncepcja, natomiast czas i życie pokazały, że najbardziej trafionym kierunkiem dla jej rozwoju jest obszar jamy brzusznej, tkanki miękkie, tam roboty sprawdzają się najlepiej. Podanie przykładu urologii i ginekologii jako tych specjalności, gdzie chirurgia robotyczna faktycznie od samego początku przeżywa intensywny rozkwit i zastępuje techniki otwarte i laparoskopowe, wynika moim zdaniem z faktu, że wprowadzenie systemów robotowych to nie tylko kwestia łatwiejszego wiązania i szycia tkanek. Dla doświadczonego chirurga laparoskopowego nie ma większego znaczenia, czy te czynności wykonuje robotem, czyli w zabiegu laparoskopowym, on potrafi to zrobić przy pomocy każdego sprzętu. Przewaga chirurgii z użyciem robota wiąże się z dokładnością pola zabiegowego. Te urządzenia są też lepiej skalibrowane, jeśli chodzi o zaawansowaną energię elektryczną niż laparoskopy. To przekłada się na bardziej precyzyjną chirurgię. Dlaczego zatem najczęściej te systemy wykorzystuje się w ginekologii i urologii? Urolodzy i ginekolodzy operują najczęściej w obszarze miednicy mniejszej, obszarze dość ciasnym, gdzie mamy do czynienia z dużym nagromadzeniem się wielu struktur nerwowych, naczyń krwionośnych, przebiegających bardzo bliskim sąsiedztwie. Możliwości, jakie daje właśnie chirurgia robotyczna, powodują, że takie operacje są bezpieczniejsze i lepszej jakości. Nie na darmo się mówi, że prostatektomie z wykorzystaniem robota pozwalają na zachowanie unerwienia w układzie moczowo-płciowym u mężczyzn. Podobnie wygląda to w przypadku operacji robotycznych u kobiet w zaawansowanej endometriozie. Mając do dyspozycji chirurgię robotową, wyraźniej widzimy unerwienie.
– Na kongresie urologicznym testowałem swoje umiejętności robotowe, było to ciekawe doznanie.
– To urządzenie ma dużo wspólnego z obsługą manipulatorów, które sprawdzają się w innych obszarach życia.
– Na przykład w grach komputerowych.
– To zbyt daleko idące uproszczenie. Owszem, tak się często mówi, że kto gra na komputerze, ten będzie dobrym operatorem robotów. W chirurgii nie chodzi o to, kto szybciej naciśnie guzik, ale by wiedzieć, po co i dlaczego tak się robi, przewidywać kolejne sekwencje ruchów. To jest bardziej element planowanej strategii niż zręczności manualnej, chociaż i ona odgrywa pewną rolę. Z pewnością będzie to inny rodzaj nauki. U chirurga system robotowy zmienia sposób postrzegania i myślenia o operacjach.
– Czy łatwiej jest tą metodą zoperować obecnie osobę otyłą, np. z BMI>40?
– W chirurgii robotycznej widzę dużo korzyści dla pacjentek z nowotworami trzonu macicy z wysokim BMI, otyłych. Poprzez mechaniczne podniesienie powłok brzusznych przez ramiona robota (oprócz wytworzenia odmy otrzewnowej) stwarzamy możliwość niższej insuflacji dwutlenku węgla wtłaczanego do brzucha. Pozwala to uzyskać tzw. pozycję Trendelenburga, w której głowa i tułów są o 15-30 stopni poniżej poziomu kończyn dolnych, co polepsza widoczność pola operacyjnego. Pacjentki z wysokim BMI nie bylibyśmy w stanie zoperować przy pomocy laparoskopii, nie byłaby możliwa dobra wizualizacja tkanek.
– Technologia robotowa ma potencjał, AI będzie ją udoskonalał. Jak bardzo zaawansowane operacje robotowe będzie mógł Pan przeprowadzać w przyszłości?
– Wydaje mi się, że rozwój tej technologii pozwoli przynajmniej część zabiegów wykonać autonomicznie, np. usunięcie przydatków. Robot będzie to w stanie zrobić niejako z automatu, tak jak obecnie urządzenia ultrasonograficzne są w stanie za naciśnięciem guzika zmierzyć objętość guza i ocenić wartość ryzyka nowotworu złośliwego przy danym uzyskanym obrazie. Automatyka będzie coraz śmielej wkraczać w robotyzację medycyny. Duże znaczenie będzie miało obrazowanie fuzyjne, czyli widzenie wielowymiarowe, co już niekiedy ma miejsce, a polega na nałożeniu obrazu rezonansu magnetycznego lub śródoperacyjnego, który chirurg widzi w trakcie operacji, na to, co zostało wykonane wcześniej w badaniach obrazowych. To będzie z jednej strony zwiększało bezpieczeństwo operacji, a z drugiej pozwoli na większą precyzję i jeszcze większą dokładność naszej pracy. Według mnie przełomową rzeczą są możliwości robotów monoportów, tzw. systemy singleport, umożliwiające wprowadzenie trzech zginalnych narzędzi chirurgicznych oraz kamery 3D z jednego wyjścia. Są już zarejestrowane w Europie i pewnie niebawem pojawią się w Polsce. Reasumując, uczestniczymy w zupełnie nowej erze w medycynie.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
