Roboty w ginekologii sprawdzają się tym lepiej, im bardziej skomplikowaną operację mamy do wykonania. To przede wszystkim endometrioza głęboko naciekająca, miomektomia czy wczesny rak jajnika. Robot pozwala chirurgowi rozwinąć skrzydła i wykonywać takie zabiegi, które były dotychczas uznawane za ekstremalnie trudne lub wręcz niemożliwe w laparoskopii. Naszą ogromną bolączką jest to, że nie weryfikujemy jakości zabiegów, nie uczymy się na błędach, nie porównujemy osiągnięć poszczególnych ośrodków czy operatorów. Nie tylko zresztą w robotyce – mówi dr Daniel Kurczyński z Katowickiego Centrum Onkologii.
– Dlaczego chirurgia robotowa tak szybko się rozwija w ginekologii zabiegowej?
Daniel Kurczyński – Robotyka się rozwija w ginekologii między innymi dzięki temu, że od około 2,5 roku jest wyższa refundacja na operację raka trzonu macicy. Taka operacja jest wystandaryzowana, a więc stosunkowo łatwa w wykonaniu, co więcej, dotyczy jednego z najczęściej występujących nowotworów u kobiet, więc pozwala szpitalom operować dużą liczbę pacjentek, z bezsporną dla nich korzyścią. Badania potwierdzają zalety tej metody zabiegu, szczególnie jeśli ją porównać z klasyczną laparotomią. Osobiście przez wiele laty bylem wielkim zwolennikiem laparoskopii, kochałem ją – ale świadomie używam czasu przeszłego, bo to już nieaktualne – teraz zakochany jestem w robotyce. Ta miłość od pierwszego spojrzenia zaczęła się w Europejskim Instytucie Onkologii IEO w Mediolanie w 2018 roku. Ten włoski szpital posiadał wówczas już 6 robotów, był referencyjnym centrum leczenia operacyjnego raka trzonu macicy. Wówczas robotyka w Polsce dopiero raczkowała, ale rozwój bardzo przyspieszył i już po kilku latach uczestniczyłem w uruchamianiu pierwszego ośrodka robotycznej ginekologii w województwie śląskim i wykonałem pierwszy zabieg właśnie pacjentki z rakiem trzonu.
– A poza rakiem trzonu?
– Teraz zajmuję się głównie operacjami pacjentek z zaawansowaną endometriozą i tutaj efekt wykorzystania robota jest oszałamiający. To zabiegi znacznie trudniejsze i bardziej skomplikowane i – porównując z rakiem trzonu – dopiero tutaj widać możliwości tego sprzętu i rzeczywiście przełomową różnicę dla pacjentki. Ergonomia pracy, wizualizacja pola operacyjnego, jakość narzędzi, nowe możliwości techniczne, łatwość wykonywania takich ruchów jak choćby szycia – nie ma porównania z laparoskopią. Robot pozwala rozwinąć chirurgowi skrzydła. Zbieram dane do publikacji oceniającej wyniki, przekroczyłem już 110 przypadków i widzę kolosalne różnice. Pacjentki po wielonarządowych resekcjach przy pomocy robota, trwających cztery godziny, czują się lepiej niż po jednogodzinnym prostym zabiegu laparoskopowym. Zabieg robotem przebiega sprawniej, powoduje mniejszą utratę krwi, traumatyzację tkanek, co bezpośrednio przekłada się na mniejsze zaburzenie funkcjonowania organizmu czy mniej nasilone dolegliwości bólowe w okresie pooperacyjnym. Wskaźniki CRP czyli stanu zapalnego po laparoskopii na poziomie 100-150 nie dziwią, po robocie zwykle mamy poziom 40-50, często 20-30, a ponad 100 – zupełnie wyjątkowo.
– Mierzy Pan odczuwanie bólu po operacji?
– Tutaj popełniłem błąd, bo nie wprowadziłem tych pomiarów jako badania ankietowego. Natomiast jest ono mniejsze, a widzimy to wprost, w niższym zużyciu leków przeciwbólowych. Leczenie bólu w naszym ośrodku jest stosowane na żądanie pacjentek, więc ta ilość zależy wyłącznie od decyzji pacjentek. I jest znacznie niższa.
– A nakład pracy, długość operacji endometriozy?
– Dzięki robotowi dobry operator może skrócić czas zabiegu nawet o połowę – czyli pacjentka pozostaje znacznie krócej w uśpieniu, można też kwalifikować do zabiegu szerszy zakres chorych, w gorszym stanie ogólnym, również dzięki temu, że wykonujemy odmę o niższym ciśnieniu. Jako dobry laparoskopista jestem w stanie jednego dnia zoperować jedną, najwyżej dwie pacjentki w ciężkich stanach endometriozy, a tylko takimi się zajmuję. Dzięki robotowi wczoraj wykonałem 5 takich operacji w przedłużonym dniu operacyjnym, do godziny 19, w tym u trzech pacjentek dodałem także wykonanie histerektomii. Przewaga robota jest widoczna również wtedy, gdy operujemy pacjentki otyłe, kiedy jest trudniejszy dostęp. Po tych kilku latach nie potrafię już sobie wyobrazić pracy, gdyby mój dyrektor zabronił mi pracy robotem.
– Dlaczego miałby zabronić?
– Bo operacje endometriozy robotem nie są wycenione lepiej niż laparoskopowe czy otwarte, a ich koszty są na pierwszy rzut oka wyższe. Dochodzi koszt wymiennych części, bardziej skomplikowanej sterylizacji. Nasz szpital należy do grona 8 placówek w Polsce, które zyskały status centrum leczenia endometriozy. Dzięki temu mamy wyższą wycenę tych operacji i możemy pokryć wyższy koszt użycia robota.
– Co jest zatem wskazaniem do zabiegu robotowego?
– Dla mnie endometrioza głęboko naciekająca – szczególnie naciekająca nerwy, narządy przewodu pokarmowego lub moczowego – to jest bezwzględne wskazanie do zastosowania robota. Takie pacjentki odniosą największe korzyści. Mogę im zaproponować jakość zabiegu o niebo wyższą niż laparoskopowo. Chodzi o większą radykalność zabiegu w stosunku do choroby z większą szansą na zaoszczędzenie zdrowych tkanek i unerwienia miednicy. Koncepcja operacyjnego leczenia endometriozy jest odmienna niż w onkologii, gdzie chodzi o doszczętne wycięcie tkanki nowotworowej z marginesami, w zasadzie niezależnie od kosztów, przy czym naciek nowotworowy dosyć często jest powierzchowny, stosunkowo łatwy do usunięcia. W endometriozie tak naprawdę każda operacja jest inna. Naciek endometriozy jest głęboki, zmienia stosunki anatomiczne powodując zrosty wielonarządowe, a towarzyszący tej chorobie stan zapalny powoduje większe ukrwienie operowanych tkanek, ich zwłóknienie lub niejednokrotnie nadmierną kruchość. Co więcej, taki stan zapalny zaburza gojenie w okresie pooperacyjnym i znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań takich jak np. przetoki. Istotne jest, aby operować możliwie radykalnie, ponieważ pozostawienie ognisk chorobowych wywoła po pewnym czasie wznowę choroby. Na endometriozę chorują głównie młode kobiety, nawet dwudziestokilkuletnie, staramy się zrobić wszystko, aby mogły one zachować płodność i jak najlepszą jakość życia, ponieważ mają do przeżycia kilkadziesiąt lat. Dlatego dużym wyzwaniem jest uniknięcie wszelkiego rodzaju powikłań, szczególnie nerwowych, tak aby funkcje anatomiczne pozostały niezmienione, a komfort życia pacjentki uległ jak największej poprawie.
– Czy takich powikłań jest dużo?
– Po laparoskopii zdarzają się za często. I mówię to jako doświadczony laparoskopista. Natomiast użycie robota pozwala temu zapobiec w 90 procentach. Bardzo ważne jest to, że nawet jeśli w czasie operacji coś uszkodzimy, dzięki robotowi jest to lepiej widoczne, a co za tym idzie, można od razu zaopatrzyć. W laparoskopii obraz nie jest tak stabilny, pole widzenia gorsze, może się zdarzyć jakieś uszkodzenie, którego w ogóle chirurg nie zobaczy. Przy wykorzystaniu robota – to raczej niemożliwe, obraz jest nieruchomy, ruchy kamery są bardziej precyzyjne i steruje nimi operator.
– Robot stwarza też możliwość nagrania zabiegu, aby go potem obejrzeć.
– Tak, technologia daje taką możliwość – choćby do celów badawczych czy edukacyjnych. Jeśli przy takim nagrywaniu powstają dane medyczne, podlegają wówczas odpowiedniej ochronie, zgodnie z prawem. Uważam, że zbieranie takich danych i ich późniejsze analizowanie, na przykład przy pomocy AI, mogłoby bardzo pomóc chirurgom w doskonaleniu techniki, zapobieganiu niekorzystnym, odległym skutkom operacji.
– Jakie kolejne zabiegi ginekologiczne warto wykonywać przy użyciu robota?
– Miomektomia, czyli usuwanie mięśniaków macicy. Rak jajnika we wczesnym stadium również. Ale w najbliższym czasie nie będą to zabiegi powszechnie wykonywane, ponieważ niestety zdecydowaną większość tych nowotworów leczymy już w stanie rozsiewu, kiedy na chirurgię małoinwazyjną moim zdaniem jest już za późno. Paradoksalnie w stadium rozsiewu lepiej sprawdza się zabieg manualny, ponieważ rękami chirurg może znacznie sprawniej przeszukać duże powierzchnie w poszukiwaniu rozsianych guzów. W raku szyjki macicy – chyba nie, ponieważ cały czas pokutują wnioski ze znanego, opublikowanego wiele lat temu badania, w którym wykazano, że zabiegi małoinwazyjne dają gorsze rezultaty – chyba że pojawią się dowody które to obalą. Widziałbym też duże korzyści w wykonywaniu robotem rzadkiego zabiegu plastyki defektu blizny po cięciu cesarskim. To u pacjentek, którzy miały nieprawidłowo gojącą się ranę po cięciu, w wyniku czego macica jest w tym miejscu za cienka, żeby utrzymać następną ciążę. Korzyści z robota widać także w różnych zabiegach uroginekologicznych. Robot to też genialne narzędzie do uwalniania zrostów, gdybym był pacjentem z chorobą zrostową po poprzednich zabiegach operacyjnych, szukałbym kogoś kto podejmie się operacji systemem robotycznym.
– Czy wskazaniem do zabiegów robotem jest wysokie BMI pacjentki?
– Tak, można powiedzieć, że robot jest stworzony dla osób chorujących na otyłość. Otyłość to jeden z głównych czynników ryzyka wystąpienia raka trzonu macicy. Przy użyciu robota łatwiej taką operację wykonać. Mniejsze ciśnienie odmy w trakcie operacji robotycznej ułatwia prowadzenie znieczulenia, a także pozwala bezpieczniej znieczulić takich pacjentów. Idąc dalej, taki chory będzie miał mniejsze ryzyko powikłań w okresie pooperacyjnym, między innymi nie ma tu dużej rany, która może się źle goić lub rozejść. Mniej powikłań – to krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do zdrowia, a w przypadku pacjentów okologicznych szansa na szybsze włączenie leczenia uzupełniającego, gdyby takie było potrzebne.
– Chciałbym zapytać o operatorów robotowych w ginekologii – czy Pana zdaniem każdy ginekolog może i powinien przesiąść się z wieży laparoskopowej na robota?
– Łatwo jest przesiąść się z laparoskopii na robota. Krzywa uczenia jest krótsza i mniej stroma. To urządzenie łatwiejsze do obsługi, bardziej intuicyjne, wygodniejsze dla operatora. Im bardziej skomplikowana operacja, tym większa jest korzyść z użycia robota. Ciężej będzie zapewne zasiąść za konsolą robota tym chirurgom, którzy wykonywali tylko operacje otwarte. To nie jest jedynie kwestia innego narzędzia, ponieważ zmienia się sposób myślenia, technika operowania. Robotem otwieram pole operacyjne w inny sposób, znajduję inne przestrzenie, wykonuję inne ruchy. Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że praca robotem bardzo mnie rozwinęła jako chirurga, pod wpływem tych doświadczeń zmieniłem także mój sposób operowania laparoskopowego. Technika pracy robotem otwiera nowe pole rozwoju chirurgii.
– Czy to znaczy, że chirurg może tym łatwiej opanować technikę operowania robotem, im mniej wcześniej pracował laparoskopowo lub klasycznie?
– Wybitni operatorzy nauczą się techniki pracy na robocie bez problemu. Ale statystycznie, biorąc pod uwagę całość polskiej chirurgii, myślę że robotów nie powinniśmy dla zasady oddawać w ręce starszym, doświadczonym kadrom zbliżającym się do emerytury w uznaniu ich dotychczasowych zasług. Z ekonomicznego punktu widzenia, za robotem powinni siadać młodzi lekarze. Wykształcenie chirurga posługującego się systemem robotycznym na poziomie eksperckim jest bardzo drogie i mimo wszystko czasochłonne. Musi przecież trochę potrwać, zanim wykonamy kilkaset operacji i osiągniemy odpowiedni poziom biegłości. Warto, aby taka inwestycja mogła przynosić korzyści pacjentom przez następnych 20-30 lat, czyli znacznie dłużej niż w przypadku świetnych lekarzy, którzy dziś zbliżają się do emerytury. Nie jest tak, że brakuje w Polsce młodych, chętnych do nauki operatorów – oni są, czekają i liczą na rozwój, musimy ich szybko dopuszczać do pracy na robotach, a nie blokować.
Jest jeszcze jedna, bardzo ważna sprawa – ludzie mający 25-30 lat są pokoleniem wychowanym na grach komputerowych, mają już rozwiniętą specyficzną wyobraźnię wielowymiarową związaną z ekranem, manipulowaniem kontrolerami bez patrzenia na własne ręce czy „czucia” siły ruchów swoich narzędzi „wzrokiem”. Ludzie obyci z wirtualną rzeczywistością i grami komputerowymi szybciej uczą się obsługi robota. Czego im bardziej brakuje – to doświadczenia medycznego, znajomości anatomii czy tzw. kunsztu chirurgicznego. Ich szkolenie musi kłaść większy nacisk na te elementy. Edukacja na robocie jest jeszcze o tyle specyficzna, że nie można się uczyć asystując – co było historycznie główną drogą uczenia dla młodych chirurgów. W operacjach robotycznych operator jest swoją własną asystą, to inny sposób operowania, co przekłada się na to, że w robotyce nauka – moim zdaniem – przychodzi w znacznie większym stopniu przez robienie a nie patrzenie.
– Czy zgodzi się Pan, że największą korzyścią w edukacji w robotyce jest możliwość teleproktoringu? Kiedy mniej doświadczony operator wykonuje zabieg nadzorowany przez doświadczonego proktora, każdy na swojej konsoli?
– Absolutnie, zgadzam się że jeżeli teleproktoring w tym kierunku będzie się rozwijał – to będzie spełnienie marzeń. Myślę zresztą o takim rozwiązaniu już od jakiegoś czasu i nawet już pytałem, ile kosztowałoby kupienie dla siebie konsoli. Niestety, cena na razie jest dla mnie za wysoka…
– Co Pana zdaniem jest najważniejsze dla rozwoju chirurgii robotowej w Polsce?
– Problemem dla robotyki jest brak kontroli jakości naszej pracy. Potrzebne są rejestry zabiegów, dzięki którym widoczne byłyby efekty pracy chirurgów. Nie mam nic przeciwko, żeby taka wiedza była ogólnie dostępna, szczególnie dla pacjentów. Jestem przekonany, że wpłynęłoby to pozytywnie na podnoszenie poziomu chirurgii. Pacjent mógłby porównać poszczególne ośrodki, operatorów, by na końcu podjąć bardziej świadomą decyzję, w czyje ręce oddaje swoje zdrowie. Nie wyobrażam sobie zakupów bez sprawdzenia w internecie opinii o sprzedawcy albo o produkcie, nie mogę natomiast sprawdzić, czy chirurg, który ma ratować moje zdrowie, dobrze wykonuje swoją pracę i ma doświadczenie w tego typu zabiegach. Kolejna kwestia – to płatnik, dzięki takiej wiedzy wiedziałby, komu warto zapłacić więcej za dobre wyniki leczenia. Rywalizacja sprzyja rozwojowi. Kupowane roboty powinny być wykorzystywane non-stop, operować powinni najlepsi lekarze. Dzień zabiegowy w szpitalu, dysponującym tak zaawansowanym technologicznie i tak drogim sprzętem, powinien trwać minimum 12 godzin.
– Kontrola jakości i porównywanie się ośrodków to nie są popularne tematy.
– To jest ogromna bolączka całej polskiej medycyny, a nie tylko robotyki. Uczestniczyłem w pracach zespołu przygotowującego koncepcję sieci ośrodków referencyjnych w leczeniu pacjentek z endometriozą. Byłem osobą, która proponowała takie rozwiązania jak nagrywanie przebiegu operacji, aby później można było porównywać ich jakość i efekty. Takie nagrania mogłyby również ocenić i poprawić jakość diagnostyki obrazowej – radiolodzy dostaliby czytelną informację, czy to co opisali znalazło pokrycie w rzeczywistości. Nie znalazło to szerokiego poparcia, również w Ministerstwie Zdrowia. Pojawił się problem między innymi ochrony danych osobowych.
W dyscyplinach zabiegowych nie mamy rejestrów klinicznych, nie kontrolujemy jakości wykonywanych zabiegów, czy pacjent wyzdrowiał, czy może pojawiły się powikłania, czy konieczna była druga operacja. Roboty dają nam właściwie nieograniczoną możliwość rejestrowania zabiegu, zbierania danych i porównywania jakości pracy chirurga. Operując robotem, nawet jak popełnię błąd – a to się przecież zdarza każdemu, mnie również – mogę to sprawdzić, przeanalizować przyczyny, wypracować metodę postępowania, tak aby się nie powtórzyło. To mnie rozwija. U nas jednak pokutuje myślenie, że jeśli ktoś robi dużo, to na pewno robi dobrze. Nikomu nie umniejszam i cieszę się, że operatorzy dzięki robotom mogą wykonywać dużo zabiegów, więcej i na pewno lepiej dzięki zaletom tej technologii. Ale nie weryfikujemy, czy tak jest naprawdę. Wydajemy miliony publicznych pieniędzy na zakup robotów i wykształcenie operatorów. Ktoś przecież powinien sprawdzić, czy to się opłaca.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
