Pilotaż szybkiej ścieżki opieki nad pacjentami pierwszorazowymi z zapaleniem stawów w 8 ośrodkach, tworzenie ośrodków kompleksowej opieki specjalistycznej dla chorego z wczesnym zapaleniem stawów, wprowadzenie szybkiej ścieżki diagnostycznej, tworzenie rejestru chorych – to najważniejsze propozycje zmian systemowych w reumatologii, proponowane przez zespół ekspertów pod przewodnictwem prof. Brygidy Kwiatkowskiej, konsultant krajowej.
Profesor Brygida Kwiatkowska, która od kilku miesięcy jest krajowym konsultantem w dziedzinie reumatologii, opracowała wspólnie z zespołem doradczym raport, zawierający opis aktualnych problemów i nakreślający plan poprawy sytuacji w reumatologii.
Największe wyzwanie w obszarze reumatologii na lata 2022-2023 stanowi, zdaniem prof. Brygidy Kwiatkowskiej, dług zdrowotny oraz dalsze pogorszenie się dostępu do specjalistycznej opieki reumatologicznej w czasie pandemii COVID-19. Pogorszenie się dostępności, związane z przekształcaniem klinik i oddziałów w jednostki covidowe, spowodowało wydłużenie się czasu oczekiwania na pierwszorazowe porady ambulatoryjne, hospitalizację i kontynuowanie terapii. Znacznie zwiększyła się liczba pacjentów z bardzo ciężkimi i późno rozpoznanymi zapalnymi chorobami reumatycznymi. Analiza dostępności do AOS wykazała, że poradnie reumatologiczne stanowią – to obszar o najmniejszej licznie umów podpisanych z NFZ na udzielanie świadczeń. Zaledwie 1084 reumatologów miało podpisane w 2019 roku umowy z NFZ, podczas gdy np. w urologii było ich 1382, w onkologii – 2155, w neurologii – 2980, w kardiologii – 4028 a 5364 – najwięcej – w położnictwie i ginekologii.
Profesor Maria Majdan z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, współautorka raportu, postuluje wprowadzenie szybkiej ścieżki diagnostycznej dla zapalnych chorób reumatycznych. W jej opinii, diagnostyka i leczenie tych schorzeń powinny być prowadzone w ośrodkach referencyjnych we współpracy ze specjalistycznymi poradniami reumatologicznymi oraz lekarzami rodzinnymi. Szybką diagnostykę powinna zapewnić możliwość szybkiego skierowania pacjenta z podejrzeniem zapalnej choroby reumatycznej przez lekarza rodzinnego do ośrodka wczesnej diagnostyki zapalenia stawów. Takie ośrodki powinny mieć umocowanie w systemie ochrony zdrowia i w każdym województwie powinno ich istnieć kilka (od 1 do 3). Ośrodek wczesnej diagnostyki powinien istnieć przy każdym wojewódzkim reumatologicznym ośrodku referencyjnym.
Na potrzebę zapewnienia kompleksowej i interdyscyplinarnej opieki nad pacjentami zwraca uwagę kolejna współautorka raportu, prof. Joanna Makowska z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Propozycje rozwiązań, które mają zaadresować niezaspokojone potrzeby pacjentów chorych na zapalne choroby reumatyczne przedstawia w raporcie dr Maria Maślińska z Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Wskazuje przede wszystkim na potrzebę stosowania kompleksowego podejścia do chorych, a przede wszystkim “wprowadzenie opieki koordynowanej przynajmniej dla podstawowych jednostek chorobowych i wczesnej ścieżki diagnostycznej”. Aby poprawić dostęp do specjalistów, potrzebna jest poprawa kształcenia kadr medycznych, jak również ograniczenie barier administracyjnych i wprowadzanie do systemu zawodów pomocniczych, prowadzące do poprawienia warunków pracy lekarzy specjalistów.
Doktor Maślińska podkreśla potrzebę dalszej poprawy dostępności nowoczesnych terapii, zwiększanie puli leków w programach terapeutycznych oraz poszerzanie wskazań i tworzenie rozszerzeń programów. Bardzo istotna jest także jej zdaniem poprawa dostępu chorych do rehabilitacji, w tym długofalowego programu rehabilitacji chorych z chorobami reumatycznymi w rehabilitacji ambulatoryjnej, dziennych oddziałach, stacjonarnych oraz leczeniu rehabilitacyjno-uzdrowiskowym. Jako jeden z priorytetów wskazana jest także współpraca konsultant krajowego ze stowarzyszeniami pacjentów, w tym jego włączenie się w organizowanie i nadzorowanie akcji edukacyjnych dla pacjentów.
Autorzy raportu podkreślają, że niezbędne jest tworzenie rejestrów medycznych, które umożliwiają przepływ informacji oraz całościowy bilans stanu pacjenta. Powinny one opierać się na zaawansowanych systemach informatycznych i działać zarówno na poziomie obserwacyjnym jak i wdrażania nowych terapii do praktyki medycznej. Do tworzenia i analizy rejestru powinna powstać grupa ekspertów we współpracy z Ministerstwem Zdrowia, NFZ i organizacjami pacjenckimi.
Ośrodki kompleksowej opieki i pilotaż szybkiej ścieżki
Wypracowane przez prof. Brygidę Kwiatkowską rozwiązanie zakłada również stworzenie nowego świadczenia – kompleksowej opieki specjalistycznej dla chorego z wczesnym zapaleniem stawów (KOWZS). Stworzenie ośrodków świadczących taką opiekę ma na celu skrócenie czasu weryfikacja rozpoznania choroby. Pozwoli również na szybkie wykrywanie wczesnego RZS i nieradiologicznej spondyloartropatii, zanim choroba wejdzie w stadium zmian radiologicznych oraz uzyskania jak najszybszej remisji choroby. Natomiast pacjenci, u których rozpoznano po raz pierwszy chorobę zapalną, będą traktowani priorytetowo na zasadzie “szybkiej ścieżki”.
Zespół kierowany przez profesor Brygidę Kwiatkowską proponuje przeprowadzenie pilotażu szybkiej ścieżki opieki nad pacjentami pierwszorazowymi z zapaleniem stawów. Pilotaż miałby zostać przeprowadzony w 8 ośrodkach, z których każdy leczy co najmniej 1.000 pacjentów, prowadzi co najmniej trzy programy lekowe i posiada odpowiednie zaplecze organizacyjne:
- oddział szpitalny reumatologiczny
- poradnie: reumatologiczna, ortopedyczna, rehabilitacyjna
- ośrodki rehabilitacji dziennej oraz stacjonarnej lub możliwości zapewnienia dostępu do takich ośrodków
Diagnostyka w puli POZ, zmiana taryf świadczeń szpitalnych
Marek Tombarkiewicz, dyrektor NIGRiR nie widzi zagrożeń finansowych dla realizacji proponowanych zmian, ponieważ zdecydowana większość stanowią rozwiązania i świadczenia już znajdujące się w koszyku świadczeń gwarantowanych. W jego opinii badania laboratoryjne oraz podstawowe badania radiologiczne, proponowane do realizacji w ramach szybkiej ścieżki diagnostycznej dla zapalnych chorób reumatycznych, niemal w całości mieszczą się w zakresie uprawnień lekarza POZ. Podstawowa diagnostyka wykonana na poziomie poradni rodzinnej powinna pozwolić na rozpoznanie wczesnych objawów, tak aby na jej podstawie pacjent został skierowany do lekarza reumatologa, a docelowo – do ośrodka kompleksowej opieki.
Według analizy dr Marka Tombarkiewicza, koszt proponowanego pilotażu wyniesie 728 tys. zł na rok w jednym ośrodku. Pilotaż powinien doprowadzić do rozwoju opieki koordynowanej (stworzenia i wdrożenia nowych modeli opieki), opracowania i wdrożenia standardów organizacyjnych opieki, zapewnienia równej dostępności świadczeń, poprawy bezpieczeństwa i przejrzystości procedur. Bardzo istotnym celem pilotażu będzie także skoordynowany rozwój rejestrów medycznych, wykorzystujący obowiązek prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Projekt pilotażu jest obecnie oceniany przez AOTMiT.
Autorzy raportu przypominają również o czekającym od ponad 3 lat projekcie nowych taryf świadczeń szpitalnych w reumatologii. Opracowany przez AOTMiT projekt został przesłany do Ministerstwa Zdrowia w październiku 2018 roku, ale do dzisiaj nie został wprowadzony w życie. Przeprowadzona wówczas analiza wykazała, że diagnostyka i leczenie chorych wymaga zwiększenia finansowania o około 36 proc. – jest to warunek opłacalności wykonywania świadczeń.
Eksperci NIGRiR proponują również opracowanie dwóch programów zdrowotnych dotyczących osteoporozy:
- programu profilaktycznego – wykrywania i leczenia osteoporozy dla kobiet wieku powyżej 55 lat i mężczyzn powyżej 65 lat
- programu profilaktyki i leczenia osteoporozy u pacjentów ze złamaniami osteoporotycznymi leczonymi w oddziałach ortopedii i traumatologii.
Prof. Brygida Kwiatkowska wskazuje, że w ostatnich latach poprawia się dostępność najnowszych terapii w ramach programów lekowych w reumatologii. Jednocześnie wskazuje na potrzeby:
- zmian kryteriów kwalifikacji do programu leczenia RZS (reumatoidalne zapalenie stawów)
- skrócenie czasu stosowania NLPZ przed kwalifikacją do programu leczenia ZZSK (zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa)
- wprowadzenia do programów lekowych w reumatologii nowych cząsteczek – m.in. w leczeniu ŁZS (łuszczycowe zapalenie stawów), MIZS (młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów), ZZSK i kilku chorobach rzadkich w tym obszarze
- upowszechnienie leczenia biologicznego.
We wszystkich zapalnych chorobach reumatycznych istotne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i włączenie skutecznego leczenia. Zła organizacja opieki nad pacjentem z zapalną chorobą reumatyczną powoduje – co podkreśla prof. Kwiatkowska – opóźnienia diagnostyczne. Pod tym względem Polska należy do najgorszych krajów w Europie. Opóźnienia spowodowane są m.in. przez:
- niepełną wiedzę lekarzy rodzinnych
- długi czas oczekiwania na pierwszą wizytę u lekarza rodzinnego, związany także z niską świadomością społeczną, a także na wizytę w poradni reumatologicznej
- brak badań przesiewowych
- brak możliwości wykonania wszystkich niezbędnych badań w AOS ze względu na ich niską wycenę
- długi okres oczekiwania na hospitalizację w celach diagnostycznych.
