Zapowiadana refundacja flozyn w leczeniu chorych na przewlekłą chorobę nerek stanowi początek dużego przełomu w nefrologii. Potrzebne jest także poszerzenie uprawnień lekarzy rodzinnych, aby mogli zlecać badanie albuminurii, zwłaszcza u osób z grup zagrożonych wystąpieniem tego schorzenia. Opieka nad chorymi powinna być wspólnym zadaniem lekarza POZ i nefrologa – mówi prof. Tomasz Hryszko, II Klinika Nefrologii z Oddziałem Leczenia Nadciśnienia i Pododdziałem Dializoterapii, Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.
– Choroby nerek nie dają jednoznacznych objawów, dlatego są trudno wykrywalne.
Prof. Tomasz Hryszko – Objawy choroby nerek nie są spektakularne, często się mówi, że nerki chorują po cichu. Często w czasie procesu diagnostycznego wykrywa się późne lub schyłkowe stadium choroby. W dodatku zwykle występuje ona w połączeniu z innymi chorobami, takimi jak nadciśnienie czy cukrzyca. Choroba nerek pogarsza przebieg chorób współistniejących, dlatego np. bardzo wielu pacjentów z chorobą nerek umiera z powodu chorób serca. Chore nerki powodują, że ryzyko zgonu dramatycznie wzrasta. To sprawia, że niejednokrotnie pacjenci z chorobami nerek w najbardziej zaawansowanym stadium mają gorsze rokowanie niż chorujący na nowotwory. Pięcioletnie przeżycie pacjenta z rakiem piersi jest wielokrotnie lepsze niż osoby dializowanej z cukrzycą.
– Dializowanie – to ostatnia faza choroby, która przez długi czas rozwijała się niezauważenie.
– W przypadku ostrego uszkodzenia nerek, kiedy dializoterapia jest stosowana w oczekiwaniu na powrót funkcji nerek własnych, jest to terapia tymczasowa. Natomiast w przewlekłej chorobie nerek staramy się, aby pacjenci jak najdłużej nie potrzebowali dializ, czyli terapii nerkozastępczej. Stosowanie tzw. sztucznej nerki wiąże się z ogromnymi obciążeniami dla pacjenta i jego rodziny, ponieważ zajmuje 4-6 godzin kilka razy w tygodniu.
– Ewidentnie trzeba wcześniej podejmować odpowiednie działania, aby zapobiec rozwojowi choroby.
– Przede wszystkim nasze wysiłki powinny być skierowane na to, aby jak najszybciej wykryć chorobę nerek i wdrożyć leczenie nefroprotekcyjne, które pozwala spowolnić czy nawet powstrzymać rozwój choroby, zapobiec schyłkowej niewydolności nerek i odsunąć widmo przyspieszenia rozwoju innych schorzeń towarzyszących. Warto dodać, że pojawienie się choroby nerek, ich upośledzona funkcja, bardzo często wyklucza pacjentów ze stosowania wielu skutecznych, najnowszych terapii, na przykład onkologicznych.
– Co można zrobić poza stosowaniem odpowiedniej diety?
– Przede wszystkim najbardziej zagrożeni pacjenci wystąpieniem choroby nerek powinni być objęci skriningiem i wczesną diagnostyką. Chodzi w pierwszej kolejności o chorych na cukrzycę, nadciśnienie, choroby serca, HIV, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby, ze schorzeniami autoimmunologicznymi, a także osoby po przebytej chorobie nowotworowej lub w trakcie jej leczenia. W tych grupach należy sprawdzać funkcje nerek. Wtedy dostrzeżemy pierwsze sygnały świadczące o upośledzeniu ich pracy, czyli najczęściej białkomocz (albuminuria) lub upośledzona filtracja kłębuszkowa (GFR) i mamy możliwość wdrożenia terapii nefroprotekcyjnej.
– Na czym opiera się farmakoterapia?
– Kamieniem milowym terapii było wprowadzenie 20 lat temu leków z grupy inhibitorów konwertazy bądź też blokerów receptora angiotensyny. To był pierwszy spektakularny krok w leczeniu chorób nerek – terapia, która dawała nadzieję pacjentom. Potem zapanowała jednak całkowita stagnacja i nastąpiły lata frustracji nefrologów, ponieważ badania kolejnych kandydatów na leki nie przynosiły żadnych pozytywnych efektów. Dopiero niedawno pojawiły się wreszcie przełomowe wyniki badań leków z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego glukozy, nazywanych potocznie flozynami. Pozwalają one na zapobieganie chorobie nerek choćby u pacjentów z niewydolnością serca, jak i spowolnienie postępu choroby już występującej. Spowalniając rozwój choroby, odsuwają w czasie konieczność dializowania nawet o 6-11 lat. Zmniejszają także konieczność hospitalizacji z powodu chorób serca. Ale co najważniejsze – te leki przedłużają życie.
– Według zapowiedzi wiceministra Macieja Miłkowskiego, pierwsza flozyna będzie refundowana w leczeniu nerek od lipca. Jaka grupa pacjentów skorzysta na tej decyzji?
– Według szacunków do tego leczenia zakwalifikować się może około 40 tysięcy osób z grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka wystąpienia zgonu, jak również progresji przewlekłej choroby nerek. Wskazania refundacyjne ustalone będą na poziomie albuminurii powyżej 200 mg/g oraz eGFR poniżej 60 mililitrów na minutę. Warto przy tym podkreślić, że pacjenci z chorobami nerek zwykle nie należą do osób zamożnych, często mają problemy finansowe, więc refundacja pozwoli te osoby finansowo wykluczone leczyć najnowocześniejszą terapią na świecie, odsunąć widmo dializoterapii i rychłego zgonu. Publikowane dotychczas wyniki badań każą nam spodziewać się spektakularnych efektów leczenia.
– W jaki sposób tak spektakularnie działające leki zostały opracowane?
– Udało się to zrobić na podstawie badań substancji wyizolowanych z kory drzew, w tym przypadku konkretnie z kory jabłoni, z której otrzymuje się floryzynę będącą prekursorem flozyn. To sytuacja podobna do odkrycia chininy czy aspiryny. W ten sposób opracowano lek, który sprawia, że cukier pojawia się w moczu, a równolegle przynosi tak ogromne korzyści dla chorych na serce i nerki.
– Niewydolność nerek dotyczy milionów pacjentów, dlatego wydaje się że to lekarze rodzinni powinni odgrywać główną rolę w diagnozowaniu i następnie w kontrolowaniu procesu leczenia. Czy współpraca między POZ a nefrologami układa się dobrze? Jak wygląda ich czujność nefrologiczna?
– W idealnym modelu specjalista medycyny rodzinnej oraz nefrolog współpracują ręka w rękę, na zasadzie partnerstwa. Natomiast zasadniczy problem polega na tym, że lekarze rodzinni nie mają narzędzia, dzięki którym mogliby wcześnie wykrywać chorobę nerek. Nie mają uprawnień, aby zlecić badania albuminurii refundowane przez NFZ. A jest to marker, który bardzo szybko pozwala wykryć i zidentyfikować pacjenta, któremu należy się bliżej przyjrzeć pod kątem ewentualnej choroby nerek. Gdyby specjalista medycyny rodzinnej miał takie narzędzie, mógłby pacjenta z niepokojącymi wynikami badań skierować do nefrologa, aby ten sprawdził, czy rzeczywiście występuje choroba nerek, jakie są jej przyczyny i jakie leczenie należy wdrożyć. Po diagnozie i ustaleniu przewlekłej terapii znowu powinien wejść nasz partner, czyli specjalista medycyny rodzinnej i i ją prowadzić. W razie wystąpienia powikłań czy innych niepokojących symptomów – ponownie poprosić nefrologa o konsultację.
– To jest świat idealny. A rzeczywistość?
– Ponieważ lekarz rodzinny nie ma możliwości zlecenia badania albuminurii, które byłoby sfinansowane przez NFZ, nie możemy w ten sposób postępować. A przecież nie jest ono drogie i stało się już standardem postępowania. Z powodzeniem stosują je na przykład diabetolodzy, monitorujący albuminurię u swoich pacjentów, a także nefrolodzy i hipertensjolodzy. Podobno w najbliższym czasie lekarze rodzinni będą mieli uprawnienia do zlecania badania albuminurii. Trzeba liczyć, że wtedy sytuacja bardzo się poprawi.
– Czyli decyzja o refundacji – to dopiero początek zmian w nefrologii.
– Refundowanie nowoczesnych leków ma sens tylko wtedy, kiedy możemy szybko i sprawnie określić pacjentów, u których terapia przyniesie korzyści. Warto jeszcze dodać, że rewolucja związana z pojawieniem się nowych leków jest tak ogromna, że nefrolodzy mają trudność, aby się do niej przyzwyczaić. Oprócz flozyn pojawił się też kolejny nowy lek, pozwalający na spowolnienie rozwoju choroby nerek u pacjentów z cukrzycą. Jako nefrolodzy mamy wielką radość, że wreszcie możemy proponować pacjentom leczenie, które pozwoli uniknąć dializowania, znacząco przedłużyć ich życie i zapobiec rozwojowi niewydolności serca. Czego może chcieć więcej lekarz… Jednym słowem, jesteśmy świadkami ogromnego przełomu w nefrologii.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
