Fundacja “Wygrajmy Zdrowie” wspólnie z Modern Healthcare Institute wydały raport “Rak pęcherza moczowego. Ścieżka pacjenta i algorytm postępowania terapeutycznego”. W raporcie znajduje się analiza aktualnej praktyki klinicznej leczenia tego nowotworu a także propozycja optymalnej ścieżki diagnostyki i leczenia, oparta o aktualnie obowiązujące wytyczne towarzystwa naukowych.
Raport składa się z trzech części: analizy aktualnej praktyki klinicznej wraz z rekomendacjami dotyczącymi kierunków optymalizacji ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej, graficznego algorytmu ścieżki, który powstał w oparciu o aktualne zalecenia towarzystw naukowych oraz propozycji wskaźników oceny jakości procesu diagnostyczno – terapeutycznego. Analiza aktualnej praktyki klinicznej leczenia raka pęcherza w Polsce powstała na podstawie pogłębionych wywiadów, przeprowadzonych z grupą 8 czołowych ekspertów klinicznych, z ośrodków z całej Polski, specjalistów w dziedzinie urologii oraz onkologii klinicznej. Tematem wywiadów były kwestie, jak wygląda w praktyce diagnostyka i leczenie chorych z rakiem pęcherza, które momenty na ścieżce pacjenta odgrywają kluczową rolę i jakie elementy można zmienić, aby optymalizować opiekę i podnosić jej jakość.
Kluczowe momenty na ścieżce pacjenta z rakiem pęcherza
Fatalnym scenariuszem, o którym mówią klinicyści, jest najpierw kilkumiesięczne opóźnienie do resekcji guza lub cystektomii, a potem opóźnienie już po operacji, czego efektem mogą być przerzuty. Bywa obarczone dodatkowo brakiem podjęcia działań przedoperacyjnych w postaci chemioterapii neoadjuwantowej, co rzutuje w dalszym postępowaniu na efektywność immunoterapii.
Mało upowszechniona jest wiedza o związku palenia tytoniu i występowania raka pęcherza. Tymczasem 80 procent pacjentów z rakiem pęcherza – to ofiary papierosów. Pierwszym zasadniczym elementem, który można poprawić, jest zwiększenie świadomości społecznej – już na poziomie szkół podstawowych – że krwiomocz może być jednym z najgroźniejszych objawów raka pęcherza moczowego i innych chorób dróg moczowych, występując jako izolowany objaw u ponad 70 procent chorych.
W przypadku nowotworów urotelialnych, dróg moczowych, pacjenci zwykle nie odczuwają na początkowym etapie choroby żadnych dolegliwości. Krwiomocz pojawia się i jest przemijający. Kluczową sprawą jest czujność onkologiczna lekarzy POZ i innych specjalistów, która ułatwia szybkie rozpoznanie. W Polsce niestety wielu chorych pojawia się już w stadium zaawansowanej choroby nowotworowej.
Pacjent w momencie pojawienia się krwiomoczu powinien być skierowany do urologa i szybkiej diagnostyki obrazowej, cystoskopowej i histopatologicznej. Od momentu wystąpienia krwiomoczu do potwierdzenia albo wykluczenia raka pęcherza, diagnostyka nie powinna trwać dłużej niż 3 miesiące.
Kolejnym problemem jest brak bezpośredniego dostępu do urologów. Nie do końca zrozumiały jest wymóg posiadania skierowania od lekarza rodzinnego do urologa. Środowisko urologiczne występowało już z postulatem zmiany tego przepisu, ale nie spotkało się ze zrozumieniem. Tymczasem ten wymóg opóźnia moment rozpoczęcia diagnostyki i postawienia rozpoznania.
Problemem jest też długi czas oczekiwania na pierwszą wizytę do poradni urologicznej. Usprawnieniem tego etapu jest wystawienie karty (DiLO). Jednak z uwagi na wymóg dotrzymywania terminów, nie wszystkie placówki chcą się tego podejmować. Problem stanowi również aktualność diagnostyki w czasie definiowania ścieżki leczenia. Szybkość diagnostyki w raku pęcherza ma wyjątkowe znaczenie, ponieważ jest to nowotwór inwazyjny, o bardzo dynamicznym przebiegu. Z powodu opóźnień pacjenci często potrzebują powtarzania badań obrazowych. Zdarza się, że nawet 3-miesięczna tomografia komputerowa jest już nieaktualna.
Fundamentalna jest jakość pierwszej elektroresekcji TURBT. Zabieg, który wydaje się bardzo prosty z technicznego punktu widzenia, powinien być przeprowadzony przez urologa o dużym doświadczeniu i świadomości tego, że jakość pierwszej elektroresekcji zaważy na dalszych losach chorego. Mało doświadczony specjalista może wykonać niedoszczętną elektroresekcję, zrobić ją bez warstwy mięśniowej, może nawet przeoczyć guz, jeżeli zmiany są małe i wieloogniskowe. Z tego powodu należy podkreślić rolę szkoleń w procesie podnoszenia kwalifikacji specjalistów.
Długi czas oczekiwania na wynik badania histopatologicznego, zarówno na początkowym etapie resekcji guza i pobrania materiału do oceny przez patologa, jak również badania po cystektomii oraz w momencie kwalifikowania pacjenta do leczenia w ramach programu lekowego. Czekanie na te wyniki wydłuża czas do podjęcia decyzji.
Organizacja dobrej jakości konsyliów wielospecjalistycznych, z udziałem samego pacjenta, które powinny być standardem. Podmiotowe potraktowanie pacjenta i zaproszenie go do udziału w konsylium może poprawić stosowanie się do zaleceń lekarza. W trakcie takich spotkań lekarze mają możliwość ocenić stan pacjenta i wspólnie zaplanować dalszą ścieżkę postępowania, w tym rozważenie leczenia neoadjuwantowego przed cystektomią. Zbyt mała liczba pacjentów, którzy kwalifikują się do przedoperacyjnej chemioterapii, przechodzi takie leczenie. Z powodu braku terapii neoadjuwantowej uzyskiwane wyniki leczenia są gorsze.
Niezwykle ważna jest jakość zabiegu radykalnego usunięcia pęcherza, czyli cystektomii. Nie powinna być ona wykonywana w ośrodkach z małą liczbą zabiegów. Potrzebna jest centralizacja ośrodków leczenia radykalnego i tworzenia ośrodków high volume, ponieważ jakość operacji i liczba powikłań jest ściśle związana z doświadczeniem danego ośrodka. Centralizacja zabiegów pozwala też na wprowadzanie nowoczesnych technik chirurgii małoinwazyjnej, między innymi robotyki, standaryzację technik i zakresu przeprowadzanych zabiegów. W przypadku guza nienaciekającego, ale o wysokim ryzyku progresji, pod uwagę powinno być brane wczesne wycięcie pęcherza moczowego. Choroba jest bardzo agresywna, zdolna do tworzenia odległych przerzutów.
Poprawy wymaga wycena świadczeń urologicznych. Obecna polityka finansowania nie jest adekwatna i nie odpowiada rzeczywistym kosztom. Przykładem jest cystektomia. O ile sam zabieg chirurgiczny jest wyceniony na niezłym poziomie, o tyle refundacja nie uwzględnia powikłań, które dotyczą nawet 80 procent pacjentów, a wiążą się z dodatkową hospitalizacją chorych, na której szpitale tracą finansowo. Wycena świadczeń nie uwzględnia zróżnicowania cystoskopów sztywnych i giętkich, które szybciej się zużywają. Ważne jest wprowadzanie standardów reprocessingu z wykorzystaniem nowoczesnych myjni chemiczno-temperaturowych zamiast sterylizacji. Z uwagi na różne poziomy finansowania, system nieprawidłowo skłania placówki do wykonywania świadczeń w ramach lecznictwa szpitalnego zamiast tańszej AOS.
Zapisy programu lekowego dyskwalifikują pacjentów, u których wystąpiła progresja choroby podczas stosowania chemioterapii paliatywnej – nie dają im szansy na nowoczesne leczenie. Tylko pozytywna reakcja na chemioterapię stwarza możliwość kontynuacji leczenia immunoterapią. Brakuje zatem leczenia drugiej linii immunoterapią (pembrolizumab) po niepowodzeniu chemioterapii. Do leczenia immunoterapią pooperacyjną pacjent musi mieć oznaczoną ekspresję PD-L1, co wymaga wykonania badania immunohistochemicznego z preparatu pooperacyjnego.
Problemem jest mała liczba pracowni, które wykonują badania immunohistochemiczne. Te są dość kosztowne. Ponadto na wynik badania czeka się 1-2 tygodnie, a w niektórych ośrodkach dłużej niż miesiąc. Można rozważyć wykonanie oznaczenia ekspresji genu jeszcze przed cystektomią, by ograniczyć czas czekania na wynik badania.
Program lekowy nie wymaga, by chorzy zakwalifikowani do immunoterapii uzupełniającej mieli wcześniej podaną chemioterapię neoadjuwantową przed zabiegiem cystektomii. Tymczasem jest duża różnica w efektywności leczenia uzupełniającego u chorych, którzy mieli podaną chemioterapię neoadjuwantową, w porównaniu do tych, którzy jej nie mieli. U tych chorych immunoterapia jest potencjalnie znacznie mniej skuteczna. Już na początku planowania ścieżki pacjenta należy uwzględnić możliwość podania chemioterapii przedoperacyjnej, bowiem może to mieć istotny wpływ na całościowy najlepszy wynik leczenia dla pacjenta.
Rehabilitacja jest niewystarczająca i w praktyce nie jest dostępna w ramach publicznej opieki. Tymczasem jest ważnym elementem powrotu pacjenta do sprawności, zwłaszcza po cystektomii.
Narastającym problemem jest niewydolność systemowa. Większość ośrodków ma problem z przyjmowaniem kolejnych chorych do leczenia, z powodu braku infrastruktury i kadry medycznej. Obserwuje się wydłużanie terminów przyjęć oraz przeciążenie lekarzy. Lekarze specjaliści pracujący w dużych ośrodkach muszą wykonywać nadmierną liczbę procedur. Opóźnienia na etapie diagnostyki mają związek z brakiem odpowiedniej liczby lekarzy patologów w Polsce. Wśród młodych ludzi nie ma chętnych na rozpoczęcie tej specjalizacji. Jest ich za mało i są przeciążeni pracą, przez co na wyniki badań czeka się zbyt długo.
Opinie ekspertów klinicznych, którzy brali udział w opracowaniu raportu
“Dane dotyczące skuteczności leczenia raka pęcherza w Polsce nie są optymistyczne. Niska świadomość zdrowotna naszego społeczeństwa w połączeniu ze skomplikowanym, wieloetapowym procesem diagnostycznym sprawiają, że pacjenci często trafiają do urologa z zaawansowanym nowotworem. Dodatkowo czas od wystąpienia pierwszych objawów choroby do wizyty u specjalisty wydłuża się z powodu konieczności uzyskania skierowania do urologa od lekarza POZ i długich kolejek w poradniach urologicznych” – zwraca uwagę prof. Tomasz Szydełko, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Onkologii USK we Wrocławiu, krajowy konsultant w dziedzinie urologii.
Profesor Piotr Chłosta z Katedry i Kliniki Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego mówi – “Najważniejsze w procesie diagnostyki i leczenia jest rozstrzygnięcie, czy postać kliniczna raka pęcherza moczowego wykazuje charakter nienaciekący warstwę mięśniową pęcherza (rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowej, ang. Non-Muscle Invasive Bladder Cancer, NMIBC, według klasyfikacji TNM, odpowiada stadium zaawansowania Ta, T1 lub CIS – carcinoma in situ), czy posiada charakter inwazyjny (MIBC)”. I dodaje – “Najważniejszym czynnikiem wpływającym na obniżenie ryzyka zachorowania na raka pęcherza moczowego jest zaprzestanie palenia tytoniu. Wyniki badań bezsprzecznie wskazują na spadek ryzyka zachorowania wraz z upływem czasu od zakończenia palenia. Kolejnym istotnym aspektem profilaktyki raka pęcherza moczowego jest zmniejszenie ekspozycji na chemiczne kancerogeny o znanym związku przyczynowo-skutkowym, w szczególności redukcja narażenia w związku z wykonywanym zawodem.”
“Rak pęcherza moczowego jest jednym z najgroźniejszych nowotworów człowieka” – podkreśla prof. Tomasz Drewa, kierownik Katedry Urologii i Andrologii Collegium Medicum Uniwersytetu MIkołaja Kopernika, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego. “Konieczne są opracowania takie jak niniejszy raport opisujący ścieżkę pacjenta i algorytm postępowania u pacjenta z rakiem pęcherza moczowego. Raport taki ma za zadanie w klarowny sposób przedstawić i uwypuklić problemy, które wymagają jak najpilniejszego rozwiązana przez instytucje odpowiedzialne za politykę zdrowotną w Polsce, ale powinien też być pewnego rodzaju syntezą wiedzy na ten temat dla środowisk medycznych zajmujących się bezpośrednio diagnostyką i leczeniem raka pęcherza. W mojej ocenie jest to świetnie przygotowane opracowanie, które spełnia oba zadania, a czytając go można nawet odnieść wrażenie, że pewne jego elementy mogłyby stanowić treść rekomendacji środowisk medycznych” – dodaje prof. Drewa.
Natomiast prof. Maciej Krzakowski, krajowy konsultant w dziedzinie onkologii klinicznej mówi – “Istnieje szereg możliwości zmniejszenia zagrożenia związanego z rakiem pęcherza moczowego. Po pierwsze – należy poprawić świadomość związku raka pęcherza moczowego i palenia tytoniu oraz konieczności zgłaszania się do lekarzy osób z krwiomoczem i wykonywania badania ultrasonograficznego lub kierowania do urologów. Należy poprawić dostępność badania ultrasonograficznego dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i monitorować jakość postępowania w zakresie szybkiego reagowania u osób z krwiomoczem. Po drugie – konieczne jest zwiększenie dostępności cystoskopii (przede wszystkim – z wykorzystaniem cystoskopii giętkiej) i zwrócenie uwagi na wskaźniki jakości przezcewkowej elektroresekcji zmian w pęcherzu moczowym. Trzecim warunkiem jest kompleksowość podejmowania decyzji na temat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego – podstawowe znaczenie powinny mieć decyzje zespołów wielospecjalistycznych z udziałem urologów i onkologów oraz koncentrowanie leczenia chirurgicznego w ośrodkach urologicznych o udokumentowanym doświadczeniu w nowotworach urotelialnych. Po czwarte – konieczne jest zwiększenie wykorzystania przedoperacyjnego leczenia systemowego. Kolejnym warunkiem poprawienia sytuacji jest zwiększenie dostępności nowoczesnych metod systemowego leczenia, które u chorych na zaawansowane nowotwory powinno umożliwiać sekwencyjne postępowania”.
“Pomimo istnienia szczegółowych wytycznych i stosunkowo prostego algorytmu początkowego związanego z bezbolesnym krwiomoczem (szczególnie przy jałowym posiewie moczu) w oparciu o badanie ogólne moczu pozwalającego na wykrycie krwinkomoczu oraz zobiektywizowanie nasilenia krwiomoczu nowotwór ten jest w Polsce często rozpoznawany w stadium zaawansowanym” – zwraca uwagę prof. Piotr Rutkowski z Narodowego Instytutu Onkologii, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Dodaje również – “raport ten jest kolejną przesłanką wskazującą na konieczność wprowadzenia Krajowej Sieci Onkologicznej zobowiązującej do skoordynowanej diagnostyki i opieki onkologicznej różnych specjalności medycznych, co w szybkim tempie może poprawić wyniki leczenia chorych, m.in. na raka pęcherza moczowego w Polsce. Jednocześnie niezbędna będzie implementacja wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego tworzonych w ramach Narodowej Strategii Onkologicznej, również w ramach adaptacji amerykańskich wytycznych NCCN, dla ujednolicenia postępowania i ścieżki pacjenta w naszym kraju”.
