Innowacyjne leki, indywidualne podejście do pacjenta z RZS, dadzą szansę chorym na powrót do życia bez bólu. 21 listopada na konferencji prasowej w Warszawie został zaprezentowany raport „Optymalizacja leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Personalizacja kluczem do poprawy efektywności terapii”, który opisuje nowe perspektywy leczenia tej choroby.
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, autoimmunologiczna i nawrotowa choroba, której skutkiem jest postępująca destrukcja stawów. Zaczyna się od stanu zapalnego błony maziowej i prowadzi do utraty sprawności. Wpływa na życie pacjenta w bardzo dużym stopniu – przewlekły ból i towarzyszące mu zmęczenie oraz zaburzenia snu obniżają aktywność życiową i zawodową pacjenta. Postęp niepełnosprawności jest największy w pierwszym roku choroby, po czym zwalnia, ale nadal się utrzymuje.
Częściej dotyka kobiet niż mężczyzn, a ryzyko wystąpienia RZS zwiększa się trzy- do pięciokrotnie w przypadku pozytywnego wywiadu rodzinnego.
Nowy raport, dotyczący RZS pt. „Optymalizacja leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Personalizacja kluczem do poprawy efektywności terapii”, autorstwa Izabeli Obarskiej i dr. Marcina Stajszczyka podaje, że na reumatoidalne zapalenie stawów choruje 0,5–1 proc. populacji. Między rokiem 1990 a 2017 r. odnotowano wzrost chorobowości o 7,4 proc. i zapadalności o 8,2 proc.
„Częstość występowania RZS w Polsce została oszacowana na 0,9 proc. w populacji ogólnej, co oznacza, że liczba pacjentów wynosi ok. 345 700, przy czym u kobiet jest to 1,06 proc. populacji, a u mężczyzn 0,74 proc.” – mówi dr hab. n. med. Bogdan Batko, konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii województwa małopolskiego, ordynator Oddziału Reumatologii Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie.
W raporcie czytamy: „W Polsce w grupie ok. 2 tys. pacjentów z RZS stwierdzono, że chwili diagnozy 56 proc. chorych charakteryzowało się dużą aktywnością choroby, a ok. 43 proc. – umiarkowaną aktywnością. Podczas ostatniej wizyty 38,5 proc. pacjentów utrzymywało niską aktywność choroby lub remisję, ale nadal 50 proc. umiarkowaną aktywność, a około 10 proc. dużą aktywność choroby. Średni czas trwania choroby wynosił 7 lat”.
Współwystępowanie innych chorób u pacjentów z RZS ma istotne znaczenie dla rokowań. Reumatoidalne zapalenie stawów skraca życie pacjentów o kilka lat w porównaniu do populacji ogólnej. Głównym powodem są powikłania sercowo-naczyniowe. Dodatkowo RZS zwiększa ryzyko powstawania zakażeń, zespołów limfoproliferacyjnych, amyloidozy, niedokrwistości i depresji. Jak podaje raport, w badaniu przeprowadzonym wśród polskich pacjentów najczęstszymi chorobami współistniejącymi były: nadciśnienie tętnicze (46,9 proc.), choroba niedokrwienna serca (18,5 proc.) i cukrzyca (14,4 proc.)
Indywidualne podejście
Celem leczenia jest uzyskanie remisji klinicznej lub niskiej aktywności choroby i zahamowanie postępu niepełnosprawności. Z punktu widzenia pacjenta chodzi przede wszystkim o opanowanie bólu, zmęczenia i sztywności porannej stawów.
„Z powodu heterogeniczności RZS chorzy wymagają dostępu do leków o różnych mechanizmach działania, ponieważ przez całe życie mogą potrzebować zastosowania wielu terapii. Im więcej opcji, tym większa optymalizacja procesu leczenia” – tłumaczy dr n. med. Marcin Stajszczyk, współautor raportu, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii, Rehabilitacji i Zapobiegania Niepełnosprawności w Ustroniu, przewodniczący Komisji ds. Programów Lekowych i Polityki Zdrowotnej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.
Heterogeniczność choroby nakazuje personalizację w postępowaniu z każdym pacjentem. Zatem leczenie powinno opierać się na decyzjach uzgodnionych wspólnie przez chorego i reumatologa. „Personalizacja leczenia nie jest przywilejem, a wymogiem w procesie spowalniającym proces przewlekłej choroby, która grozi niepełnosprawnością” – uważa Jolanta Grygielska, prezes Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków REF. Jej zdaniem to lekarz wraz z pacjentem powinien decydować o podejmowanych metodach leczenia, biorąc pod uwagę nie tylko aspekty kliniczne, lecz także osobiste potrzeby i preferencje chorego. Brak świadomej akceptacji pacjenta dotyczącej wyboru terapii może skutkować niestosowaniem się do zaleceń lekarskich.
Nowe cząsteczki
Ogromny postęp w leczeniu RZS był możliwy głównie za sprawą wprowadzenia terapii biologicznych i poprawy efektywności klasycznych terapii. Leki biologiczne, z uwagi na swoją budowę, wymagają podawania pozajelitowego, a immunogenność części z nich może obniżać ich skuteczności. Natomiast najnowsza grupa leków, tzw. syntetycznych leków celowanych, czyli inhibitorów kinaz janusowych (JAK), może po raz kolejny zrewolucjonizować leczenie pacjentów z RZS.
„Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, pierwszą linię terapii stanowią klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, w tym metotreksat” – mówi prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii i prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. „Brak uzyskania remisji lub niskiej aktywności choroby za pomocą dwóch terapii klasycznych stanowi wskazanie do zastosowania leków biologicznych lub inhibitorów kinaz janusowych. Pacjenci z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych powinni mieć możliwość leczenia biologicznego albo inhibitorami JAK, w przypadku braku osiągnięcia celu leczenia przy użyciu jednego leku klasycznego. Chorzy, którzy nie mogą przyjmować metotreksatu w ramach terapii skojarzonej, mogą odnieść większą korzyść z leczenia tocilizumabem oraz inhibitorami JAK niż innymi lekami biologicznymi” – dodaje prof. Brzosko.
Spadek cen leków biologicznych w naturalny sposób otwiera drogę do leczenia większej liczby pacjentów lekami zarówno już refundowanymi w danym wskazaniu, jak i nowymi, których refundacja jest możliwa dzięki obniżeniu całkowitych kosztów leczenia w danym programie lekowym. Dane przedstawione w raporcie dotyczące liczby pacjentów stosujących poszczególne terapie w latach 2016–2019 pokazują, że nadal najczęściej stosowanymi lekami są adalimumab i etanercept, ale największy przyrost dotyczy liczby chorych leczonych tocilizumabem. Jedyną cząsteczką, w stosunku do której obserwuje się rokroczny spadek liczby leczonych chorych, jest rytuksymab. Może on być zastosowany dopiero po nieskuteczności wcześniejszego leczenia biologicznego. W roku 2018 odnotowano zaledwie 336 pacjentów leczonych rytuksymabem, czyli o 68 mniej niż w 2016 r., co oznacza spadek o 16,8 proc.
„Lekiem, który obecnie w największym stopniu odpowiada za mały udział rytuksymabu, jest tocilizumab” – tłumaczy dr Marcin Stajszczyk. „Dzięki wysokiej skuteczności klinicznej tocilizumab zajął miejsce rytuksymabu, jako terapia preferowana po nieskuteczności inhibitorów TNF-alfa. Z uwagi na częściowo wspólny mechanizm działania z tocilizumabem oraz bardziej akceptowaną dla wielu chorych postać stosowania, inhibitory JAK mogą stanowić skuteczną alternatywę dla chorych z RZS, leczonych w programie lekowym B.33 zarówno w pierwszej, jak i kolejnych liniach leczenia.”
Do syntetycznych leków celowanych, zarejestrowanych do terapii pacjentów z RZS należą baricytynib i tofacytynib. Charakteryzują się one lepszą lub porównywalną skutecznością kliniczną wobec leków biologicznych, a ich profil bezpieczeństwa jest zbliżony. Wykazują bardzo szybki początek działania i podawane są w postaci doustnej niezależnie od posiłku. Inhibitory JAK nie są immunogenne, a w związku z tym nie istnieje zagrożenie utraty skuteczności terapii. Obie substancje charakteryzują się krótkim czasem półtrwania, co daje w praktyce możliwość szybkiego zniesienia działania immunosupresyjnego i podwyższa bezpieczeństwem terapii.
Marcin Stajszczyk wyjaśnia, że RZS, podobnie jak stwardnienie rozsiane, dotyczy w dużej mierze osób młodych i w średnim wieku oraz aktywnych zawodowo. Możliwość stosowania u nich leków o skuteczności i profilu bezpieczeństwa porównywalnym do terapii biologicznych, w postaci którą preferują, daje większą szansę na uzyskanie korzystnego efektu leczenia w tej populacji chorych. „Nie bez znaczenia w przypadku inhibitorów JAK jest również to, że nie wymagają one łańcucha chłodniczego w transporcie, co nie ogranicza aktywności pacjentów i ich rodzin, a przez to pozwala im cieszyć się życiem na równi z osobami zdrowymi” – dodaje dr Stajszczyk.
Dostęp do skutecznych terapii w programach lekowych dla części pacjentów jest ograniczony. Decydują o tym zarówno zawężone względem rekomendacji kryteria kwalifikacji, jak i brak środków na leczenie w części ośrodków. Od 1 września 2019 r. inhibitory JAK – baricytynib i tofacytynib – są dostępne dla polskich pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jednak w porównaniu z innymi krajami europejskimi, dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów do innowacyjnego leczenia w Polsce jest bardzo mały i dotyczy jedynie 1,5 proc. pacjentów. Bardzo ważne jest, aby zapewnić skuteczne leczenie wszystkim chorym, którzy tego potrzebują na etapie, kiedy utrata sprawności jest odwracalna. Realny dostęp pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów do terapii biologicznych oraz inhibitorów JAK w Polsce będzie w najbliższym czasie zależał od wielkości środków przeznaczanych przez płatnika na refundacje leków i realizację świadczeń w programach lekowych.
© mZdrowie.pl
