W programie lekowym dotyczącym raka wątrobowokomórkowego dostępny jest jedynie jeden lek i to w ograniczonym zakresie. Natomiast w Europie zarejestrowanych jest znacznie więcej nowoczesnych terapii. A przecież każdy dodatkowy czas życia pacjenta jest na wagę złota.
Rak wątrobowokomórkowy (HCC) – to agresywny nowotwór, którego rocznie na świecie rozpoznaje się u ponad 750 tys. osób i liczba ta systematycznie rośnie. W Europie mówimy o ponad 80 tys. przypadków i około 77 tys. zgonów w tym samym czasie. Proporcja ta sprawia, że HCC stanowi obecnie jedną z głównych przyczyn śmierci z powodu nowotworów. W Polsce zachorowania na pierwotnego raka wątroby, w tym głównie na HCC stanowią ok. 2 proc. wszystkich nowotworów złośliwych.
Mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety. HCC rozwija się głównie u osób z marskością wątroby, spowodowaną przewlekłym stanem zapalnym, wywołanym wirusem (HBV lub HCV) lub spożywaniem alkoholu. Najczęstszą przyczyną są infekcje wirusowe, następnie spożywanie alkoholu oraz tzw. niealkoholowe uszkodzenie wątroby, czyli stłuszczeniowe zapalenie związane z zespołem metabolicznym, cukrzycą, hipercholesterolemią czy nadciśnieniem tętniczym. Nowotwór długo rozwija się bezobjawowo i najczęściej wykrywany jest w stadium zaawansowanym. Mimo rozwoju badań nad leczeniem HCC rokowania są nadal niekorzystne – wskaźnik jednorocznych przeżyć po rozpoznaniu wynosi mniej niż 50 proc. Nadzieje na dalszą poprawę wyników leczenia pacjentów z HCC związane są zastosowaniem terapii opartych na lekach celowanych oraz immunoterapii.
Każdy miesiąc na wagę złota
Szansą na dłuższe przeżycie jest całkowite usunięcie guza. Niestety jest to możliwe u ograniczonej liczby pacjentów – zwykle od 15 do 30 proc. i zależy od stopnia podstawowej marskości wątroby, wieku pacjenta i obciążenia innymi chorobami. Jak zaznacza dr Artur Drobniak z Kliniki Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, w Polsce refundowany przez NFZ jest tylko jeden lek, a średni czas czas przeżycia przy jego stosowaniu nie przekracza z reguły 10 miesięcy. Program lekowy oferuje sorafenib – zatwierdzony przez FDA w 2007 r. inhibitor licznych kinaz. Dostępny jest on jedynie dla chorych ze zmianami ograniczonymi wyłącznie do wątroby. Jeśli pojawiają się przerzuty, pacjent nie może już być leczony w ramach programu, nawet jeśli jest to skuteczna opcja terapeutyczna. Wtedy pozostaje leczenie objawowe i terapie znacznie mniej skuteczne niż nowe leki dostępne w wielu krajach. Tam kontynuuje się leczenie w drugiej linii inhibitorami kinaz tyrozynowych u chorych, którzy albo nie odnieśli korzyści z wcześniejszego leczenia, albo mają do niego przeciwwskazania. Jednak w Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2020 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 stycznia 2021 r. – zmian w programie lekowym „leczenie raka wątrobowokomórkowego” nie ma. Nadal przerzuty wyłączają możliwość leczenia chorego i przedłużenia jego życia o kolejne miesiące.
W Polsce nie ma również refundowanego leczenia drugiej linii lekami celowanymi molekularnie, a na świecie stosuje się ich kilka. Dla pacjentów z HCC, którzy przestali reagować na początkowe leczenie sorafenibem, istnieją dodatkowe opcje leków ogólnoustrojowych. Na regorafenib, zatwierdzony w kwietniu 2017 r. przez FDA, dobrze reagują pacjenci, którzy wcześniej z powodzeniem przeszli leczenie pierwszej linii, ponieważ obie substancje działają podobnie. W przeciwnym razie – gdy sorafenib okazał się nieskuteczny – od stycznia 2019 r. stosowany jest kabozantynib. Pacjenci, u których notuje się wysokie stężenie alfa-fetoproteiny dobrze odpowiadają na ramucirumab, zatwierdzony przez FDA w maju 2019 r. Dodatkowo w HCC mogą znaleźć zastosowanie terapie wskazane w raku płuca, nerki czy czerniaku: niwolumab (od września 2017 r.), pembrolizumab (od listopada 2018 r.) i atezolizumab – szczególnie podawane w połączeniu z kabozantynibem lub lenwatynibem.
Opierając się na wynikach badania III fazy IMbrave150, FDA zatwierdziła 27 października 2020 r. stosowanie atezolizumabu i bewacyzumabu u pacjentów z nieoperacyjnym lub uogólnionym rakiem wątrobowokomórkowym, którzy nie otrzymywali wcześniej terapii systemowej. Jest to pierwsza od ponad 10 lat terapia, której skuteczność w pierwszej linii leczenia jest wyższa od sorafenibu. Każde skuteczne leczenie w drugiej linii – to dodatkowe miesiące życia chorego, co w przypadku HCC i statystyk dotyczących przeżycia jest ogromną wartością. Każdy miesiąc jest na wagę złota, stąd obecnie trwa ponad 2,5 tys. badań klinicznych nad leczeniem HCC, z czego 37 toczy się w Polsce. Dotyczą one głównie badań nad nowymi lekami.
Jeden rak – wielu specjalistów
Dodatkową trudnością w leczeniu HCC jest umiejscowienie nowotworu. Jak tłumaczy dr Ewa Janczewska, hepatolog z IDClinic w Mysłowicach, cechą charakterystyczną raka wątrobowokomórkowego jest to, że w przeciwieństwie do wielu nowotworów powstaje w organie już częściowo lub w dużym stopniu niewydolnym. Stąd też ograniczone są możliwości postępowania chirurgicznego. Utrudnione jest również stosowanie leków, w których metabolizmie wątroba odgrywa kluczową rolę. W przypadku wielu substancji stosowanych w chemioterapii podwyższenie parametrów wątroby, wskazujące na jej uszkodzenie, bywa wskazaniem do przerwania leczenia lub jego modyfikacji. W przypadku chorych na HCC taki stan notowany jest wyjściowo, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia. Stąd ten rodzaj nowotworu wymaga podejścia wielodyscyplinarnego. Pacjenci powinni być leczeni wspólnie przez hepatologów i onkologów, chirurgów transplantologów, radiologów i specjalistów opieki paliatywnej.
Doktor Janczewska wspomina również, że leki stosowane w terapii HCC mogą powodować zaburzenia ze strony innych narządów – na przykład funkcji tarczycy, czy też nieprawidłowości w obrazie krwi. Wtedy konieczna jest współpraca z endokrynologiem lub hematologiem. Natomiast leki wpływające na funkcjonowanie układu immunologicznego mogą sprzyjać powstawaniu autoagresji w wielu narządach, co wymaga współpracy lekarzy różnych specjalności. Na szczęście to są zjawiska niezwykle rzadkie i należy uznać, że korzyści wynikające z większej skuteczności tych leków przewyższają ryzyko.
Ogólnoświatowe i europejskie organizacje zalecają różne sposoby zapobiegania nowotworom wątrobowokomórkowym. Według danych historycznych wyraźny jest związek między szczepieniami przeciw zakażeniu HBV a liczbą zachorowań na złośliwe nowotwory wątroby. W wielu krajach wprowadzono w drugiej połowie XX wieku. Niestety nie ma jeszcze szczepionki przeciw HCV. Do pozostałych najważniejszych działań zapobiegających HCC należy promowanie zdrowego stylu życia, zapobieganie lub kontrola cukrzycy, redukcja nadwagi i leczenie otyłości, zmniejszenie spożycia alkoholu.
