O priorytetach w obszarze raka gruczołu krokowego, w tym znaczeniu wczesnej diagnostyka i dostępie do nowoczesnych leków hormonalnych – mówi dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. NIO-PIB, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Układu Moczowego w Narodowym Instytucie Onkologii.
– Jak często w Polsce rozpoznawany jest rak gruczołu krokowego?
Prof. Paweł Wiechno – Rak gruczołu krokowego jest obecnie najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym w populacji mężczyzn. Jest też, niestety drugą co do częstości przyczyną zgonów nowotworowych w tej populacji. Cały czas obserwujemy wzrost liczby zachorowań, co jest związane z lepszym rozpoznawaniem, ale również starzeniem się społeczeństwa. Jest to nowotwór, który występuje przede wszystkim na późniejszych etapach życia.
– Czy nasze statystyki odbiegają od średniej europejskiej, czy jest to również zjawisko ogólnoeuropejskie, a może nawet światowe?
– Wzrost liczby zachorowań na raka gruczołu krokowego jest zjawiskiem obserwowanym we wszystkich krajach wysokorozwiniętych.
– Wczesne wykrycie choroby stwarza szansę na całkowite wyleczenie. Czy w Polsce rak gruczołu krokowego jest odpowiednio wcześnie wykrywany?
– Wczesne wykrywanie raka gruczołu krokowego stanowi ogromny problem. Przyjmujemy obecnie za pewnik, że choroby przerzutowej nie umiemy wyleczyć. Potrafimy ją leczyć długo, ale nie potrafimy wyleczyć. Pacjentów z chorobą ograniczoną do gruczołu krokowego można skutecznie wyleczyć z tej choroby. Oczywiście szanse na wyleczenie są tym większe, im mniej zaawansowany jest proces nowotworowy i im mniej złośliwy nowotwór. To, co widzimy nie tylko w Polsce, ale w Europie, Stanach Zjednoczonych – to wzrost częstości wykrywania choroby na bardziej zaawansowanych, czyli przerzutowych etapach.
– Czy można zapobiegać rakowi gruczołu krokowego? Czy jest możliwa profilaktyka?
– Nie do końca. Zdrowy tryb życia przekłada się na mniejsze ryzyko zachorowania, ale ten wpływ nie jest jakiś wybitny. Trudno zapobiegać starzeniu się organizmu. Zatem powinniśmy się nastawić na jak najwcześniejsze wykrycie choroby.
– Czy badanie PSA to jedyna możliwość wczesnego wykrycia raka prostaty?
– Takie stwierdzenie jest dość dużym uproszczeniem. Prowadzono badania nad skutecznością aktywnego poszukiwania raka gruczołu krokowego poprzez oznaczanie PSA. I przyszło ogromne rozczarowanie związane z taką strategią. Okazało się, że powodowała nadrozpoznawalność raka gruczołu krokowego. Rozpoznawano takie nowotwory, które nie powodowały bezpośredniego zagrożenia życia, panowie byli poddawani dość trudnemu leczeniu, z którym się wiązały różne działania niepożądane. A wcześniej ci, u których stwierdzano podwyższone stężenie PSA, koniecznie musieli być poddani biopsji gruczołu krokowego, co jest nieprzyjemne, wiąże się z działaniami niepożądanymi. Jest to przecież zabieg inwazyjny. Na tej podstawie stwierdzono, że takie aktywne poszukiwanie raka gruczołu krokowego u wszystkich mężczyzn nie jest dobrą strategią i odstąpiono od niej w dużej mierze.
Niestety skutkiem tego jest fakt, że coraz częściej w krajach wysokorozwiniętych rozpoznaje się pacjentów w stadium przerzutowym. Od czasu publikacji, mówiących o kosztach i negatywnym wpływie aktywnego poszukiwania raka gruczołu krokowego poprzez oznaczanie PSA, bardzo dużo się zmieniło. Przede wszystkim pojawiła się możliwość uzupełnienia oznaczenia PSA badaniem gruczołu krokowego metodą rezonansu magnetycznego, które dość dobrze przybliża nas do faktycznego stanu – czy u pacjenta należy się spodziewać nowotworu istotnego klinicznie, czy nie. To pierwsza kwestia, a druga – dużo pewniej poczuliśmy się w procedurach aktywnej obserwacji pacjenta, u którego wykryto raka gruczołu krokowego. Oceniamy, czy prawdopodobieństwo, że sytuacja przybierze niedobry obrót, jest niewielkie. Jeśli tak, to u takich pacjentów możemy właśnie zastosować aktywną obserwację do ewentualnej progresji. Takie postępowanie nie pogarsza rokowania co do przeżycia a pozwala opóźnić toksyczne leczenie.
– Czyli oznaczenie stężenie PSA, ale nie tylko?
– Tym narzędziem powinni dysponować i interpretować wyniki przede wszystkim lekarze, którzy wiedzą, o co chodzi w leczeniu raka gruczołu krokowego. Takim specjalistą jest urolog, onkolog czy onkolog-radioterapeuta, którzy zajmują się leczeniem raka gruczołu krokowego. Oznaczenie stężenia PSA to nie jest tak proste narzędzie, jak by się wydawało.
– Jak wygląda obecnie program lekowy dotyczący raka gruczołu krokowego (B.56)? Czy wymaga nowelizacji? Jeśli tak, to w jakich obszarach?
– Mamy teraz rozszerzony program lekowy, który dotyczy systemowego leczenia pacjentów. Czyli programy lekowe są skrojone dla pacjentów, u których choroba ma charakter zaawansowany i uznajemy ją za niewyleczalną. Dysponowaliśmy możliwością leczenia pacjentów z opornym na kastrację przerzutowym rakiem gruczołu krokowego, czyli takich, u których choroba postępowała mimo bardzo niskich stężeń testosteronu i u których widoczne były przerzuty. Mogliśmy zastosować nowoczesne terapie, ale na wcześniejszych etapach już nie mogliśmy sięgnąć po te leki. Mam tu na myśli pacjentów z nieprzerzutowym opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego. To jest taka sytuacja, kiedy pacjent jest już leczony, my widzimy, że choroba wymyka się spod kontroli, ale nie jesteśmy jeszcze w stanie uwidocznić przerzutów. Obecnie mamy możliwość leczenia takich chorych.
Program lekowy nie obejmuje niestety pacjentów, u których choroba jest jeszcze na etapie właściwie rozpoznania. Jest ona wtedy wrażliwa na pierwsze leczenie, którym jest obniżenie testosteronu, ale teraz wiemy, że jest to zbyt mało. To, po co możemy sięgnąć, to jest wyłącznie chemioterapia, natomiast nowoczesne leki hormonalne nie są dostępne dla chorych, bo są za drogie. Leczenie ze środków publicznych tymi nowoczesnymi lekami nie jest możliwe.
– Mężczyźni z przerzutowym hormonozależnym rakiem prostaty mają tylko ok. 30 proc. szans na przeżycie 5 lat. Czy to oznacza, że nie ma dla nich odpowiednich opcji terapeutycznych?
– Tak jak powiedziałem, jest możliwość intensyfikacji leczenia pierwszego, czyli uzyskania kastracyjnego stężenia testosteronu, docetakselem i pacjenci w Klinice Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii są powszechnie w ten sposób leczeni. Ale teraz mamy również dane mówiące o tym, że być może dołączenie do takiego schematu nowoczesnego leku hormonalnego poprawia przeżycie. Więc szkoda, że nie możemy sięgnąć po tego typu terapię opłaconą ze środków publicznych. Druga sprawa – nie każdy mężczyzna kwalifikuje się do chemioterapii z różnych przyczyn. Też dobrze by było, gdybyśmy w takich sytuacjach mogli skorzystać z nowoczesnych leków hormonalnych.
– Nie mniej istotne od wczesnego wykrywania i nowoczesnego leczenia raka gruczołu krokowego są warunki realizacji procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Dlatego tworzone są tzw. unity narządowe. Czy powinny powstawać Prostate Cancer Units?
– Zdecydowanie, tego typu unity powinny powstawać. Ja mam to ogromne szczęście, że pracuję w klinice, która w swojej strukturze ma specjalistów radioterapii, urologii i onkologii klinicznej. Tworzą oni zespół, który powinien decydować o najwłaściwszym sposobie leczenia pacjentów. Na dodatek nasze działania są komplementarne. Stąd też wydaje się, że tworzenie tego typu centrów doskonałości, w których leczenie przebiegałoby z jak największą korzyścią dla pacjentów, jest jak najbardziej uzasadnione.
