Kwalifikacja do programu w skrajnych przypadkach moze trwać godzinę, tyle ile trwa podejście do komputera – mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóżwiak, przewodnicząca zespołu koordynacyjnego do spraw leczenia chorych na rdzeniowy zanik mięśni
Życie chorych na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) w Polsce w ostatnich dwóch latach uległo diametralnej zmianie. Pojawienie się w 2016 roku pierwszej na świecie skutecznej terapii w leczeniu choroby oraz udostępnienie jej od stycznia 2019 roku dla wszystkich chorych w Polsce pozwoliło chorym oraz ich najbliższym spojrzeć w przyszłość z nadzieją. Dzisiaj spośród około 1000 osób żyjących ze SMA w Polsce skuteczne leczenie otrzymuje ponad 660 chorych, a kolejnych kilkadziesiąt zostało zakwalifikowanych do programu lekowego. Tempo wdrażania terapii w Polsce sprawia, że stajemy się europejskim liderem w leczeniu SMA.
Rdzeniowy zanik mięśni – to ciężka choroba rzadka o podłożu genetycznym. Przyczyną jej rozwoju jest mutacja w genie SMN1, która sprawia, że organizm nie wytwarza wystarczających ilości białka warunkującego przeżycie neuronów ruchowych. W sytuacji niedoboru tego białka dochodzi do obumierania motoneuronów, a w konsekwencji do postępującego osłabienia wszystkich mięśni szkieletowych, w tym w szczególności mięśni odpowiadających za poruszanie się, oddychanie i przełykanie. Rdzeniowy zanik mięśni w 90 proc. przypadków pojawia się w okresie niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie. W Polsce na SMA choruje około 1000 osób. Co roku rodzi się około 50 dzieci, u których w którymś momencie rozwinie się SMA.
Przełom w leczeniu nastąpił w grudniu 2016 roku, gdy został zarejestrowany pierwszy lek do przyczynowego leczenia SMA, który wnika do wnętrza komórek neuronów ruchowych i funkcjonalnie przekształca gen SMN2 w gen SMN1, zwiększając w ten sposób poziom białka SMN w ośrodkowym układzie nerwowym. W efekcie neurony ruchowe przestają obumierać.
“Kryteria kwalifikacji do programu lekowego pozwalają na leczenie SMA pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni niezależnie od wieku, typu choroby i zaawansowania objawów. Warunkiem koniecznym do włączenia leczenia jest potwierdzenie choroby wynikiem badania genetycznego molekularnego oraz brak przeciwwskazań do leczenia. Ewenementem na skalę światową jest tempo wdrażania pacjentów do leczenia. Dzięki zaangażowaniu personelu medycznego, który bierze udział w realizacji programu lekowego, udało się w ciągu bardzo krótkiego czasu objąć leczeniem ok. 2/3 populacji chorych” – mówi prof. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, przewodnicząca Zespołu Koordynacyjnego do Spraw Leczenia Chorych na Rdzeniowy Zanik Mięśni, Klinika Neurologii i Epileptologii w Instytucie Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka.
Polska jest jedynym krajem europejskim, który w tak krótkim czasie włączył tak ogromną liczbę chorych do leczenia. Bardzo ważne jest też to, że do leczenia włączone są na bieżąco wszystkie dzieci a najmłodsze niemowlę objęte leczeniem miało zaledwie 20 godzin życia. Podanie nastąpiło we Wrocławiu. Program leczenia SMA realizuje 29 ośrodków neurologicznych w Polsce.
Polska jest liderem w Europie, jeśli chodzi o odsetek pacjentów, którzy w określonym czasie rozpoczęli leczenie, jak i tempo włączania chorych do programu. Mamy do czynienia z sytuacją, w której pojawienie się możliwości leczenia kolejnej grupy chorych jest tak niesłychanie silnym bodźcem, że zespoły w oddziałach neurologicznych po to, aby umożliwić swoim chorym jak najszybsze leczenie, pracowały na 110 proc. – mówi prof. Kostera-Pruszczyk.
Nowe terapie, nowe wyzwania
W 2019 roku w USA, a w Unii Europejskiej w 2020 roku dopuszczenie do obrotu uzyskał drugi lek terapii przyczynowej – onasemnogen abeparwowek. Terapia jest oparta na syntetycznym DNA. Leczenie polega na wprowadzeniu do komórek organizmu człowieka, drogą dożylną, działającej kopii genu SMN1 umieszczonej w nośniku, którym jest specjalnie spreparowany wirus AAV9. Wprowadzona funkcjonalna kopia genu sprawia, że organizm wytwarza większą ilość białka SMN, co doprowadza do zatrzymania degeneracji neuronów ruchowych, w efekcie czego choroba przestaje postępować. Jednorazowe podanie leku terapii genowej w zamierzeniu ma przynieść długotrwały, wieloletni efekt terapeutyczny – obecnie istniejące dowody naukowe potwierdzają więcej niż 5 lat. W terapii tej podany gen nie wbudowuje się do ludzkiego DNA, ale istnieje obok niego, dlatego też zmiany w komórkach wywołane przez onasemnogen abeparwowek nie są dziedziczone.
“Już niebawem będziemy mieli w Europie zarejestrowane trzy leki do terapii SMA. Oprócz powszechnie już stosowanego nusinersenu, terapię genową, która z racji swoich wskazań rejestracyjnych jest dedykowana dla najmłodszych dzieci, i lek doustny o podobnym mechanizmie działania, jak nusinersen. Byłoby pożądane, by polscy pacjenci mieli dobry dostęp do wszystkich zarejestrowanych leków i żeby decyzje terapeutyczne mogły być zindywidualizowane, dopasowane do potrzeb i ograniczeń chorych” – zaznacza prof. Kostera-Pruszczyk.
Mowa tu o dopuszczonym w sierpniu 2020 roku w Stanach Zjednoczonych, a następnie w szeregu innych państw, kolejnym leku na SMA o nazwie risdiplam. Podobnie jak nusinersen, risdiplam modyfikuje składanie genu SMN2, zwiększając ilość białka SMN dostępnego dla komórek; w odróżnieniu od niego ma postać syropu przyjmowanego doustnie. Lek został dopuszczony do stosowania w USA oraz szeregu innych państw świata u chorych powyżej 2. miesiąca życia; dopuszczenie w Unii Europejskiej spodziewane jest w pierwszej połowie 2021 roku.
Opieka koordynowana – potrzebna jak leki
Bardzo ważną kwestią wymagającą uregulowania prawnego jest też opieka koordynowana. Klinicyści od ponad dwóch lat dysponują już opracowanymi standardami opieki medycznej nad chorymi z rdzeniowym zanikiem mięśni, które zostały opracowane w 2018 roku przez międzynarodowy zespół ekspertów. Zgodnie z zawartymi tam wytycznymi pacjenci powinni być objęci kompleksową, wielospecjalistyczną opieką zespołu ekspertów: neurologa, fizjoterapeuty, ortopedy, pulmonologa, anestezjologa i dietetyka. Rozwiązania takie funkcjonują od lat w wielu krajach europejskich.
“Neurolodzy doskonale wiedzą, jak powinna wyglądać opieka wielodyscyplinarna w SMA. Od dwóch lat dysponujemy ważnym dokumentem, rekomendacjami międzynarodowymi, które definiują jej zakres i określają, kiedy, przy jakim zaawansowaniu choroby należy włączyć opiekę określonego specjalisty, wykonać odpowiednie badania diagnostyczne, zalecić kolejne sposoby leczenia objawowego, np. wsparcie żywieniowe czy oddechowe, lub kiedy niezbędne jest leczenie operacyjne skrzywienia kręgosłupa. Brakuje nam jednak przede wszystkim specjalistów, którzy mogliby w określonym czasie i miejscu spotykać się, aby w trakcie jednej wizyty udzielić pacjentowi wszelkiej potrzebnej mu pomocy i rozwiązań systemowych, które na taką koordynowaną opiekę pozwolą. Konieczna jest ciągła edukacja lekarzy, fizjoterapeutów, psychologów, pedagogów, terapeutów zajęciowych w specyficznych problemach chorych na SMA, gdyż w chorobach rzadkich niezbędne jest permanentne kształcenie. Niezbędne jest adekwatne finansowanie, które pozwoli na zatrudnienie wymienionych specjalistów, poprawa dostępności opieki wytchnieniowej dla opiekunów i zapewni dostęp do osobistych asystentów. Bardzo chciałabym, aby w SMA wypracować model wczesnej diagnostyki, dostępu do nowatorskich terapii i opieki koordynowanej dla chorych na choroby rzadkie” – zaznacza prof. Kostera-Pruszczyk.