W ostatnim czasie w kardiologii coraz więcej uwagi poświęca się kardiomiopatiom. W ubiegłym roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało po raz pierwszy wytyczne dotyczące wszystkich kardiomiopatii, także tych rzadziej występujących. To bardzo ważny dokument dla środowiska kardiologicznego, zwłaszcza, że kardiomiopatie są trudną grupą chorób zarówno pod względem diagnostycznym jak i terapeutycznym – mówi prof. dr. hab. n. med. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej CMKP w Państwowym Instytucie Medycznym MSWIA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
– Czym charakteryzuje się grupa chorób określanych jako kardiomiopatie? Jakie są ich przyczyny?
Prof. Robert Gil – Kardiomiopatie to określenie zbiorcze grupy chorób prowadzących do nieprawidłowego działania, czyli dysfunkcji serca. W ich przebiegu dochodzi do nieprawidłowości w budowie i funkcji (skurczowej, rozkurczowej czy obu) mięśnia sercowego, jednak nie w następstwie znanej choroby, np. wady zastawkowej serca.
Powiększenie armamentarium diagnostycznego o rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, pozytronową tomografię emisyjną, czyli obrazowe techniki nieinwazyjne, pozwala nam lepiej poznać metabolizm mięśnia sercowego, jego strukturę oraz funkcję, z rozróżnieniem stanu lewej i prawej komorze serca. Dzięki temu dzisiaj rozpoznajemy wiele typów kardiomiopatii, których wcześniej nie znaliśmy. Każdy z nich stanowi osobną jednostkę chorobową charakteryzującą się odmiennymi przyczynami, stąd mówi się o tzw. etiologii heterogennej. Mamy wiele dowodów, że w większości z typów ogromną rolę odgrywa tło genetyczne. W wyniku pewnych błędów genetycznych komórki mięśnia sercowego nie są w pełni sprawne i efektywne, co w rezultacie może prowadzić do schyłkowej niewydolności serca. Po drodze mogą wystąpić groźne zaburzenia rytmu i w rezultacie nagła śmierć sercowa. Ale z kolei kardiomiopatia rozstrzeniowa w ogromnej części przypadków spowodowana jest stanem zapalnym, najczęściej wywołanym przez wirusy, które uszkadzają komórki mięśnia sercowego w wyniku skomplikowanych procesów immunologicznych. W rezultacie tracą one swoje możliwości kurczliwe. A więc w etiologii kardiomiopatii rolę odgrywają tak elementy genetyczne jak i immunologiczne.
Powinniśmy pamiętać, że znany dzisiaj zbiór kardiomiopatii będzie się rozszerzał i zmieniał swoje nazewnictwo. Dzięki nowym metodom obrazowym oraz diagnostyce genetycznej będziemy wykrywać nowe ich typy i podtypy. Takie większe zróżnicowanie pozwoli na zastosowanie bardziej skutecznego leczenie, celowanego, a nie tylko objawowego. Rozwój diagnostyki obrazowej pogłębiony o typowanie genetyczne jest bardzo pożądany. Dzięki temu, żeby postawić rozpoznanie, nie będziemy musieli czekać na objawy. U chorego, u którego ktoś w rodzinie już ma rozpoznaną kardiomiopatię, dysponując lekiem celowanym, możemy zablokować albo spowolnić proces chorobowy i utrzymać pacjenta przed dłuższy czas w dobrej formie.
– Czy kardiomiopatia może być przyczyną niewydolności serca?
Oczywiście, że tak. Można powiedzieć, że niewydolność serca jest wręcz wpisana w następstwa procesu chorobowego związanego z rozwojem danej kardiomiopatii. Jej stopień zaawansowania pozostaje w ścisłym związku ze stopniem uszkodzenia mięśnia sercowego.
– Czy jest jakiś zestaw objawów, który wskazuje, że chory może mieć kardiomiopatię?
To byłoby za proste. Nie ma czegoś takiego jak objawy, które jednoznacznie wskazują na kardiomiopatię. Prawda jest taka, że praktycznie wszystkie objawy występujące u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi są mniej lub bardziej do siebie podobne. Warto podkreślić, iż na wczesnym etapie żadna kardiomiopatia nie daje dolegliwości, stąd stwierdzenie – choroba niema klinicznie. Pierwszymi dolegliwościami może być uczucie duszności, szybka męczliwość, niemiarowa praca serca, lekkie obrzęki na kostkach, bóle w klatce piersiowej. Żadnego z tych objawów nie można w sposób jednoznaczny przypisać kardiomiopatii.
– Ogłoszone w ubiegłym roku wytyczne ESC mocno podkreślają znaczenie genetyki w diagnostyce chorób serca. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w przyjętym w grudniu 2023 r. Dekalogu Polskiej Kardiologii na lata 2023-2025 za jeden z priorytetów do realizacji uznało utworzenie systemu diagnostyki genetycznej na potrzeby polskiej kardiologii. Jak wygląda realizacja tego punktu? Czy już coś się udało PTK osiągnąć?
W tej dziedzinie zwłaszcza Stany Zjednoczone poszły już bardzo daleko. Mają obok doskonale rozwiniętej diagnostyki obrazowej specjalne testy, które nie wymagają pełnego typowania genowego, tylko sprawdzają obecność charakterystycznych mutacji dla danej kardiomiopatii. I na tej podstawie w razie potrzeby rozszerza się diagnostykę o dodatkowe techniki, jak również decyduje o optymalnej formie leczenia (farmakoterapia z lub bez wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora). Niestety, praktycznie jedyną jednostką chorobową z zakresu kardiologii, którą w Polsce można jakoś diagnozować wykorzystując badania genetyczne jest rodzinna hipercholesterolemia. Z pozostałymi jest już ogromny problem i bez współpracy z zagranicą diagnostyka np. chorób rzadkich z zakresu kardiologii (np. amyloidoza transtyretynowa) byłaby praktycznie niemożliwa.
We współpracy z Polskim Towarzystwem Genetyki Człowieka stworzyliśmy rekomendacje, dotyczące diagnostyki genetycznej w kardiologii (Kardiol Pol. 2024 May 7. doi: 10.33963/v.phj.100490). Ten dokument wskazuje, w których jednostkach chorobowych, w jaki sposób należy stosować typowanie genetyczne. Co więcej, kreślimy tam plany prawidłowego poradnictwa genetycznego w naszym kraju. Zamierzamy przedstawić te rekomendacje płatnikowi (NFZ) jak i Ministerstwu Zdrowia, aby była pełna jasność co do potrzeb i oczekiwań na miarę XXI wieku w zakresie miejsca i roli genetyki w chorobach sercowo-naczyniowych. Na razie mamy taką sytuację, że kardiolog nie ma prawa skierować na badania genetyczne – musi w tym celu wysłać chorego do genetyka, co znacznie wydłuża ścieżkę diagnostyczną, a w konsekwencji i terapeutyczną.
– Stosunkowo niedawno pojawił się nowy lek dla osób z kardiomiopatią przerostową. Proszę wyjaśnić, czym charakteryzuje się ten rodzaj kardiomiopatii?
Kardiomiopatia przerostowa charakteryzuje się przerostem mięśnia sercowego, najczęściej z asymetrycznym pogrubieniem przegrody międzykomorowej, ale i ściany lewej komory oraz jej koniuszka. W toku rozwoju tej choroby dochodzi do poszerzenia jamy lewej komory. Mięsień jest przerośnięty, ale gorszej jakości. Komórek mięśnia sercowego jest więcej, jednak nie mają one tej jakości, mocy jak komórki zdrowego mięśnia sercowego. Przyczyną tego są zaburzenia na poziomie białek kurczliwych odpowiadających za skurcz i rozkurcz serca.
Zresztą kardiomiopatia przerostowa nie ma jednego imienia. Manifestacje fenotypowe są co najmniej trzy. Najbardziej znana i najczęściej występująca jest kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory, inna postać to przerost wszystkich elementów mięśnia lewej komory (z ewentualnym przewężeniem śródkomorowym), a trzecia to taka, gdzie tylko koniuszek lewej komory jest przerośnięty.
– Jak są leczeni chorzy z kardiomiopatią przerostową?
Stosowane są leki inotropowo ujemne, czyli głownie beta-blokery. Pomocne mogą też być blokery kanału wapniowego. Co ważne, w obu przypadkach konieczne jest stosowanie wysokich dawek leków, czego nie toleruje część chorych. Czasami potrzebne jest wszczepienie stymulatora dwujamowego, przywracającego synergię skurczu przedsionka serca i komór, a ponadto zabiegi przezskórnej ablacji alkoholowej czy miotomii (wycinanie przez kardiochirurga nadmiaru mięśnia, zwłaszcza z przegrody międzykomorowej).
– Lek mawakamten został zarejestrowany w Europie w czerwcu 2023 r. ze wskazaniem do stosowania w objawowej kardiomiopatii przerostowej ze zawężeniem drogi odpływu lewej komory. Lek znalazł się w najnowszych wytycznych ESC, jak również w Dekalogu Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego na lata 2023-2025 jako priorytet refundacyjny ze względu na innowacyjność. To pierwsze leczenie przyczynowe dla chorych z kardiomiopatią przerostową. Co o nim wiadomo?
Jak słusznie Pani zauważyła, to lek działający przyczynowo. Jest on pierwszym inhibitorem miozyny sercowej. Miozyna, obok aktyny, jest podstawowym białkiem odgrywającym główną rolę w cyklu skurczowo-rozkurczowym serca. Mawakamten moduluje aktywność miozyny w taki sposób, że poprawia to funkcję serca, co prowadzi do zmniejszenia mierzonego dynamicznie zawężenia drogi odpływu. To jest lek, który w badaniach klinicznych potwierdził swoją skuteczność. W ubiegłym roku został zarejestrowany w Europie i mam nadzieję, że lada moment dotrze do naszych pacjentów.
Ciekawe jest, że działanie mawakamtenu bardzo zależy od tego, jak funkcjonuje u chorego wątroba. Można podzielić pacjentów na tych z szybkim metabolizmem leków i wolnym. Markerem pozwalającym ich rozróżnić jest aktywność cytochromu P450 sprawdzana w badaniu genetycznym. Od szybkości metabolizmu zależy dawkowanie leku. U pacjentów, u których organizm ma kłopot z metabolizowaniem mawakamtenu, nawet mała dawka może pełnić rolę dużej. Z kolei zbyt mała dawka leku, u osoby o szybkim metabolizmie, nie przyniesie efektu. A więc genetyka jest potrzebna nie tylko do trafnego wyboru leku, ale także dawkowania. To jest przykład na to, że jeśli mamy leczyć nowocześnie i skutecznie, bez diagnostyki genetycznej daleko nie zajedziemy.
Obecnie mawakamten jest zatwierdzony we wskazaniu kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory, bo jego skuteczność w tej grupie chorych potwierdziły badania kliniczne. Istnieje jednak wiele przesłanek wskazujących, że również w kardiomiopatii przerostowej, w której przerost mięśnia jest bardziej symetrycznie, mawakamten również wykazuje dużą skuteczność, ale jeszcze nie ogłoszono jednoznacznych wyników badań.
– Proszę podsumować korzyści, jakie daje chorym mawakamten.
Rolą każdej skutecznej terapii jest wydłużyć czas funkcjonowania człowieka bez objawów klinicznych, jak i wydłużyć jego życie. Jeśli jednak pojawią się objawy, to stopień ich nasilenia przy skutecznym leczeniu powinien być mniejszy. Co więcej, jeżeli mamy przyczynowe leczenie, to jest ogromna nadzieja, że inne metody dotąd stosowane, wyjdą z użycia albo będą wykorzystywane znacznie rzadziej. Przy czym każdy przypadek należy rozpatrywać indywidualnie, bo np. pacjent może nie tolerować leku, mieć po nim liczne skutki uboczne. Z tego powodu nie przekreślałbym dotychczasowego leczenia, ale w przypadku osób z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, jest duża szansa, że to będzie lek celowany, skuteczny.
– Skoro dawkowanie mawakamtenu jest zależne od aktywności cytochromu P450, czy każdy chory zanim otrzyma ten lek, powinien przejść badanie genetyczne pod tym kątem?
Absolutnie tak. Mamy stosowne testy i nie ma żadnych problemów, żeby je wykonać. P450 jest cytochromem, który odgrywa ważną rolę przy stosowaniu wielu leków.
– Czy stosował Pan już mawakamten u swoich pacjentów?
Tylko w ramach badań, ale wtedy nie wiadomo, który pacjent co dostaje – nie wiemy, komu podajemy placebo, a komu lek. W gabinecie nie miałem żadnego pacjenta, którego byłoby na niego stać.
– Z tego, co wiem, mawakamten jest w procesie refundacyjnym. Rada Przejrzystości wydała pozytywną opinię, ale prezes AOTMiT jej nie podzielił.
To nie pierwszy raz, kiedy sprawdzony na świecie lek, stosowany z bardzo dobrymi wynikami, u nas jest traktowany w sposób… nazwijmy to dziwny. Wygląda to często na wyszukiwanie powodu, żeby za szybko chorzy go nie otrzymali. Zapewne znów aspekt ekonomiczny odgrywa tutaj ważniejszą rolę niż dobro pacjentów. Proszę spojrzeć na opóźnienie refundacji wielu leków o sprawdzonej skuteczności. Dobrze, jeśli to opóźnienie wynosi rok, bo nieraz są to lata. To jest smutne, bo dlaczego polski pacjent ma mieć gorzej od Niemca czy Francuza?
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
