Choroby wieku podeszłego oraz stwardnienie rozsiane i migrena – takie powinny być priorytety dla polskiej neurologii, według profesora Jarosława Sławka, prezesa Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
– Neurologia jest bardzo rozległą dziedziną, czy można w jej ramach określić, które obszary powinny być traktowane priorytetowo?
Prof. Jarosław Sławek, prezes PTN, Gdański Uniwersytet Medyczny oraz Szpital św. Wojciecha w Gdańsku – Na pewno definiowanie priorytetów jest możliwe i potrzebne, chociaż wszystko zależy od kryteriów, jakie przyjmiemy. Widzę dwa obszary priorytetowe. Pierwszym są choroby związane z wiekiem, w których stale narasta liczba pacjentów, czyli przede wszystkim udary, chorobę Alzheimera oraz Parkinsona. Wiemy już, że są one związane nie tylko z samym procesem starzenia się, ponieważ wskaźniki zachorowalności w krajach wysoko uprzemysłowionych są wyższe niż wynikałoby to jedynie z rosnącego wieku tamtejszych populacji. Czynnikiem przyspieszającym rozwój chorób zwyrodnieniowych jest prawdopodobnie także zanieczyszczenie środowiska. W odniesieniu do tych chorób wyzwaniem jest nie tylko poszukiwanie nowych terapii, ale także organizowanie nowych form opieki. Tymczasem w Polsce nie ma dzisiaj żadnego systemu opieki nad chorymi na chorobę Alzheimera, żadnych zasad koordynacji tej opieki pomiędzy lekarzem, opieką środowiskową, społeczną, innymi specjalnościami medycznymi. Chcielibyśmy np. unikać hospitalizacji tych chorych, która sama w sobie stwarza im zagrożenia i móc rozliczać badania diagnostyczne w ramach tzw. diagnostyki jednego dnia. Podobnie jest z chorobą Parkinsona, ponieważ opracowany – przy wsparciu NFZ – system kompleksowej opieki nad chorymi nie doczekał się jeszcze realizacji. Nasz system ochrony zdrowia nie jest przygotowany na walkę z tą narastającą falą chorób wieku podeszłego.
– A drugi priorytetowy obszar?
– To choroby, które dotyczą ludzi w sile wieku, takie jak przede wszystkim stwardnienie rozsiane oraz migrena, do leczenia których potrzebujemy rozwoju nowych terapii. W neurologii prowadzi się bardzo dużo badań. W obszarze zainteresowań i już prowadzonych badań nad nowymi lekami przez przemysł farmaceutyczny jest najwięcej – po onkologii – nowych leków właśnie na choroby neurologiczne. Możemy się zatem spodziewać prawdziwego wysypu nowych terapii w najbliższych latach. Trzeba przygotować system refundacji, tak abyśmy potrafili zdecydować, co warto leczyć w pierwszej kolejności, na co nas stać i abyśmy potrafili wybrać spośród nowych terapii te, które charakteryzują się najwyższą opłacalnością.
– Opłacalność, czyli ocena również z punktu widzenia społecznego, biorąc pod uwagę przywracanie chorych do normalnego funkcjonowania i pracy zawodowej.
– W stwardnieniu rozsianym ostatnie kilka lat – to znacząca poprawa dostępności nowoczesnych terapii. Migrena ma mniej szczęścia, a więcej pacjentów. Chorzy na migrenę przewlekłą, najgorszą postać tej choroby – w której ponad połowa miesiąca upływa choremu z towarzyszącym bólem głowy – to jeden procent populacji. Jest to zatem bardzo duża grupa osób, niemal całkowicie w wieku tzw. produkcyjnym. Choroba dotyczy najczęściej ludzi dorosłych, z najbardziej aktywną chorobą od 20. do 50. roku życia. U starszych osób, zwłaszcza u kobiet po menopauzie, migrena się zwykle wycisza.
– Co w tym przypadku jest najważniejsze?
– Patrząc na najcięższą postać migreny przewlekłej mówimy o tysiącach chorych. Priorytetem powinno być dzisiaj wprowadzenie do leczenia, czyli do refundacji, przeciwciał monoklonalnych, które wykazują się znakomitą skutecznością. Na migrenę epizodyczną od lat także mamy skuteczne leczenie, w postaci tryptanów i one także nie są refundowane.
Z punktu widzenia interesów państwa, czyli przede wszystkim NFZ i ZUS, nie stosowanie tych terapii oznacza po prostu stratę pieniędzy. Dzięki nim można przywrócić chorych do normalnego funkcjonowania i pracy zawodowej, a zatem m.in. płacenia podatków. Jeśli liczba dni z bólem głowy zmniejsza się z dwudziestu do czterech czy pięciu miesięcznie – to taka osoba po prostu wraca do normalnego życia. A ponad 20 procent pacjentów przyjmujących przeciwciała monoklonalne w ogóle nie ma bólów głowy – to już prawdziwy przełom w skuteczności leczenia i rewolucja w ich życiu. Dzięki temu oferujemy chorym leczenie nie tylko bardzo skuteczne, ale również bardzo łatwe w stosowaniu. Leki z grupy przeciwciał monoklonalnych mogą być podawane w domu, stosuje się je w formie autoiniekcji raz w miesiącu.
– Na czym polegają te problemy z finansowaniem leczenia choroby tak powszechnej i tak mocno dającej się we znaki osobom chorym?
– Mam wrażenie że migrena nigdy nie była traktowana tak serio, jak na to zasługuje z powodu szkód wyrządzanych zarówno osobom chorym, jak też szkód szkód społecznych, spowodowanych niezdolnością pacjentów do pracy. Wciąż jej nie doceniamy. Popełniamy duży błąd – to jest bardzo poważna choroba. Definicja jej najgorszej postaci – migreny przewlekłej oznacza piętnaście dni z bólem głowy w miesiącu. To przecież automatycznie powoduje wyłączenie takiej osoby z jakiejkolwiek regularnej aktywności, także zawodowej.
– Nie traktujemy tej choroby serio mimo świadomości, jakie szkody społeczne nam wyrządza?
– Dni wolne od bólu bardzo łatwo przeliczyć na korzyści ekonomiczne, wynikające z tego że pacjenci są obecni w pracy, nie pobierają zasiłków. W ubiegłym roku Państwowy Zakład Higieny opublikował raport na temat ekonomicznych skutków migreny, w którym to zostało dokładnie policzone. Wciąż jednak nie widać szczególnego postępu w dostępie do tych terapii, chociaż z tego co wiem złożone są dwa wnioski refundacyjne. Jestem zatem dobrej myśli, ponieważ w tym przypadku kwestie ekonomiczne są dobrze policzone i korzyści ekonomiczne są dla decydentów oczywiste.
– Ponieważ migrena ma tak duży zasięg, koszty objęcia chorych programem będą jednak wysokie.
– Dlatego w programach lekowych zostaną zapewne zapisane ograniczenia. Wiem, że jeden z wniosków dotyczących tych nowych leków zawiera ograniczenie związane ze współwystępowaniem migreny i depresji. To też jest bardzo istotna sprawa, ponieważ bóle uniemożliwiające chorym normalne funkcjonowanie w istocie prowadzą w połowie przypadków do pojawienia się depresji jako choroby towarzyszącej. Pytanie jest jednak otwarte: czy nie powinniśmy jednak wszystkim chorym otworzyć tej drogi terapii?
– Można powiedzieć, że depresja jest powikłaniem migreny?
– Migrena jest związana ze spektrum zaburzeń neuropsychiatrycznych, takich jak napadowy lęk i depresja. Mamy do czynienia z reakcją organizmu na to, że pacjent jest tak ciężko dotknięty bólem, że nie może pracować ani normalnie funkcjonować społecznie. Badania jednoznacznie wykazują, że migrena wywołuje depresję, w badaniach określa się, że co najmniej u 40% chorych migrena współistnieje z depresją.
– Czy w trakcie rozwoju znajdują się kolejne terapie, po wspomnianych już lekach biologicznych?
– Rzeczywiście, badane są kolejne leki, przy czym kierunek rozwoju idzie w stronę właśnie leków biologicznych. Mechanizm napadu migrenowego jest bardzo złożony. Wiemy jednak, że kluczowe jest w nim białko CGRP. Przeciwciała monoklonalne potrafią wyłączyć to białko lub zablokować odpowiedni receptor, wówczas zostaje przerwany cały łańcuch zdarzeń prowadzący do napadu migrenowego. Badania nad kolejnymi lekami dotyczą analogicznego mechanizmu, wyłączania białek lub receptorów związanych z patogenezą migreny.
– Czy system leczenia chorych na migrenę powinien być analogiczny do stwardnienia rozsianego, czyli skoncentrowany na wybranych ośrodkach prowadzących program lekowy?
– Problemem jest to, że doszliśmy do ściany, jeśli chodzi o zasoby kadrowe neurologów pracujących w szpitalach. Brakuje nam specjalistów, którzy mogliby prowadzić programy, ponieważ ilość biurokracji z nimi związana jest dramatycznie wysoka. Lekarze są bardzo przeciążeni, a warunki finansowe programów nie stanowią żadnej rekompensaty za tak ogromny nakład pracy. Rozwiązaniem byłoby wprowadzenie do praktyki pracy szpitali sekretarzy medycznych, ale na razie to się nie dzieje, ponieważ – przede wszystkim – szpitale nie mają środków na ich zatrudnienie. Na rynku brakuje także odpowiednio wykształconych osób, które mogłyby spełniać taką rolę.
– Czyli warto się zastanowić nad uproszczeniem modelu?
– Leczenie migreny jest mniej skomplikowane niż SM więc model organizacyjny może być bardziej rozproszony, chociaż na pewno potrzebne są ośrodki będące centrami kompetencji i koordynujące cały proces. Jednak z uwagi na przyjęty w Polsce model leczenia specjalistycznymi terapiami, który opiera się na programach lekowych, zapewne również w migrenie taki program powstanie. Co za tym idzie, zostanie wytypowana określona liczba szpitali zajmujących się jego realizacją. Tak czy inaczej, musimy doprowadzić do poszerzenia możliwości leczenia tych chorych, to jest bardzo potrzebne.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
