Powstał model opieki kardioonkologicznej

Model opieki nad pacjentem z wszczepionym urządzeniem wspomagającym serce i potrzebującym jednocześnie leczenia przeciwnowotworowego opracowali wspólnie specjaliści z gliwickiego oddziału Narodowego Instytutu Onkologii oraz Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Wyniki kilkuletnich obserwacji wykazały, że ani stymulator serca, ani kardiowerter-defibrylator, ani potencjalnie niekorzystna dla serca chemioterapia nie muszą być przeciwwskazaniem do diagnostyki obrazowej i leczenia przeciwnowotworowego, jeśli pacjentowi zapewni się właściwą opiekę kardioonkologiczną. Opieka ta obejmuje: kontrolę i nadzór chorych z implantowanym urządzeniem kardiologicznym poddawanych radioterapii, badaniu rezonansem magnetycznym, zabiegom chirurgii onkologicznej oraz konsultacje i opiekę przed, w trakcie i po chemioterapii, która może potencjalnie powodować bądź nasilać schorzenia sercowo-naczyniowe.

W okresie od marca 2016 r. do grudnia 2019 r. na konsultacje ogólne do kardiologów skierowano łącznie 2762 pacjentów (77 proc. stanowiły kobiety) z rozpoznaną chorobą nowotworową – najczęstszą diagnozą był rak piersi (66 proc.) 18 proc. pacjentów skierowano do poradni kardioonkologicznej z powodu powikłań sercowo-naczyniowych związanych z leczeniem onkologicznym. 652 chorych miało wszczepiony stymulator serca lub kardiowerter-defibrylator. 515 zostało zakwalifikowanych do radioterapii, 48 do diagnostyki z użyciem rezonansu magnetycznego, a 89 do leczenia chirurgicznego.

Od tego czasu liczba pacjentów z implantowanym urządzeniem kardiologicznym, którzy zostali objęci opieką kardioonkologiczną, znacznie wzrosła. Stanowią oni już około 1-2 proc. wszystkich pacjentów zgłaszających się do Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, a w opinii ekspertów będzie ich jeszcze więcej, m.in. w związku z coraz lepszą diagnostyką kardiologiczną i rozszerzaniem wskazań do implantacji urządzeń wspierających pracę serca, a również rosnącą zapadalnością na nowotwory.

Przez wiele lat pacjenci ze stymulatorem serca i kardiowerterem-defibrylatorem byli dyskwalifikowani z diagnostyki przy użyciu rezonansu magnetycznego w obawie, że wytworzone podczas badania pole magnetyczne może wywołać awarię implantowanego urządzenia. Takie sytuacje mają miejsce również obecnie – pomimo zaleceń Heart Rhythm Society, obecność wszczepionego urządzenia elektronicznego uważana jest często za przeciwwskazanie do diagnostyki z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego. Brak wystarczającej wiedzy na temat potencjalnego wpływu promieniowania jonizującego na stymulator serca czy kardiowerter-defibrylator bywa również przyczyną dyskwalifikacji pacjentów z radioterapii, która w wielu wypadkach jest jedynym możliwym sposobem ich leczenia.

Obawy dotyczą również pacjentów wymagających leczenia chirurgicznego, a wynikają z faktu, że na sali operacyjnej często występują zakłócenia elektromagnetyczne, w wyniku których może dojść do wyładowań elektrycznych zagrażających zarówno bezpieczeństwu pacjentów, jak i personelu medycznego. „Tymczasem ścisła współpraca kardiologów i onkologów, wdrożenie dedykowanych protokołów, odpowiednie programowanie urządzeń i monitorowanie pacjenta znacznie zmniejszyło ryzyko szkodliwych interakcji rezonansu magnetycznego, radioterapii i leczenia onkologicznego oraz umożliwiło bezpieczne stosowanie rezonansu i radioterapii, a także wykonywanie operacji u pacjentów z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi” – podkreślają autorzy artykułu opublikowanego w „Kardiologii Polskiej”.

Stworzone przez NIO i ŚCCS standardy opieki nad chorymi z wszczepionymi urządzeniami elektronicznymi, którzy są poddawani radioterapii, zostały opublikowane przez Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej i Sekcję Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Przed opracowaniem standardów opieki kardioonkologicznej pacjenci z wszczepionymi do serca urządzeniami elektronicznymi byli kierowani z Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach na konsultacje do ośrodków kardiologicznych w miejscu zamieszkania, co było uciążliwe zarówno dla nich, jak i dla ich lekarzy prowadzących. Brak koordynacji takiego postępowania często powodował istotne opóźnienie rozpoczęcia leczenia onkologicznego. Zdecydowanie lepszym rozwiązaniem okazały się konsultacje kardiologiczne udzielane na miejscu, w Instytucie Onkologii.

„Jest to rozwiązanie bezpieczniejsze, wygodniejsze i zgodne z aktualnym stanem wiedzy” – komentuje dr hab. Mateusz Tajstra, kardiolog z III Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu – „Wysyłanie do ośrodka kardiologicznego pacjenta będącego w trakcie radioterapii, u którego trzeba sprawdzić, czy nie dochodzi do jakiejś niebezpiecznej koincydencji bądź nieprawidłowego oddziaływania promieniowania na wszczepione urządzenie, byłoby bardzo niekomfortowe i potencjalnie niebezpieczne. Niezależnie od tego, czy odbywałoby się to codziennie czy co drugi dzień.”

Na początku współpraca onkologów z kardiologami dotyczyła tylko pacjentów z wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi, którzy zostali zakwalifikowani do radioterapii. Z inicjatywą stworzenia wspólnego algorytmu postępowania u takich chorych wystąpił do prof. Mariusza Gąsiora, szefa III Kliniki Kardiologii Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu, dr hab. Sławomir Blamek z Zakładu Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii. Równolegle w wyniku wspólnej inicjatywy prof. Barbary Bobek-Billewicz, zastępcy dyrektora ds. lecznictwa otwartego i diagnostyki Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach i prof. Mariusza Gąsiora rozpoczęto współpracę kardioonkologiczną w ramach opieki kardiologicznej chorych poddawanych chemioterapii.

„To jest już postępowanie rutynowe. Dzięki niemu nie zdarzają się sytuacje dyskwalifikacji pacjenta z radioterapii na przykład ze względu na zbyt duże ryzyko uszkodzenia stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora. Niemal w każdym przypadku jesteśmy w stanie poradzić sobie z tym problemem. Możemy tak napromienić guz, żeby ominąć urządzenie i zapobiec jego uszkodzeniu, podać taką dawkę promieniowania, która nie powinna stworzyć istotnego zagrożenia dla funkcjonowania urządzenia. Z kolei kardiolodzy, na podstawie opracowanego protokołu, w określony sposób je programują i – czy to osobiście, czy z pomocą elektroradiologów śledzących wskazania kardiomonitora – monitorują je w czasie napromieniania pacjenta, tak aby kontrola była zachowana przez cały okres jego leczenia” – wyjaśnia prof. Sławomir Blamek z Zakładu Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii.

Konsultacje kardiologiczne udzielane są przez kardiologów zatrudnionych w Przychodni Przyklinicznej i Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach oraz siedmiu pracujących na co dzień w Śląskim Centrum Chorób Serca, ale przyjmujących pacjentów w każdy czwartek w Zakładzie Radioterapii Instytutu, a także, jeśli zachodzi taka potrzeba, nadzorujących ich przy każdej frakcji radioterapii. Własnego kardiologa ma też Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej. Wszystkie osoby kierowane przez onkologów na konsultacje kardiologiczne przechodzą szczegółowe badanie fizykalne, badania krwi (w tym biomarkery sercowe), spoczynkowe EKG i spoczynkową echokardiografię przezklatkową. Jeśli zachodzi taka potrzeba, diagnostyka jest rozszerzana o dodatkowe badania, w tym testy inwazyjne. Pacjenci są poddawani ocenie sercowo-naczyniowej również przed rozpoczęciem systemowego leczenia przeciwnowotworowego.

Jak podkreśla dr hab. Tomasz Rutkowski, zastępca dyrektora ds. naukowych Narodowego Instytutu Onkologii w Gliwicach, wypracowany model współpracy, oprócz niezaprzeczalnej korzyści dla chorego, daje również poczucie onkologom, że niezbędne leczenie przeciwnowotworowe jest dla chorego bezpieczne, mimo często znacznych obciążeń kardiologicznych.