Mamy nadzieję na stopniowe poszerzanie dostępu do nowoczesnych systemów monitorowania glikemii u pacjentów chorych na cukrzycę. Bieżące monitorowanie i retrospektywna ocena zmian glikemii są integralną częścią leczenia cukrzycy, elementem niezbędnym dla optymalizacji prowadzonej terapii, prewencji ostrych i przewlekłych powikłań, a przede wszystkim zwiększeniem jakości życia pacjenta chorego na cukrzycę – mówi prof. dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant województwa pomorskiego w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej.
– W terapii cukrzycy typu 1 bardzo istotne jest utrzymywanie pacjenta w normie, w zakresie glikemii uznanym za prawidłowy. Dlazczego?
Prof. Małgorzata Myśliwiec – Tak, bardzo istotne jest utrzymanie poziomów glikemii w zakresie normy, szczególnie w pierwszych latach choroby w prewencji ostrych i przewlekłych powikłań naczyniowych typu mikroangiopatii, w tym uszkodzenie nerek, narządu wzroku, jak również makroangiopatii czyli uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego, w tym zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu ze względu na istnienie między innymi zjawiska tzw. „pamięci metabolicznej”, w której nawet w krótkim okresie hiperglikemii, szczególnie poposiłkowej, dochodzi do nieodwracalnych zmian ekspresji genów/białek decydujących o powstaniu odległych powikłań naczyniowych.
Ponadto liczne dowody naukowe i kliniczne wskazują jednoznacznie, że im mniejsze są wahania glikemii, tym mniejsze jest ryzyko wystąpienia nie tylko przewlekłych powikłań naczyniowych, ale również ostrych powikłań, szczególnie zagrażających życiu hipoglikemii. Należy podkreślić, że wraz z długością trwania choroby wzrasta częstość epizodów hipoglikemii bezobjawowych. Ponadto, częste epizody hipoglikemii w sposób znaczący wpływają na pogorszenie jakości życia pacjentów oraz ich rodzin, pojawia się depresja, zaburzenia funkcji poznawczych. Z kolei lęk przed wystąpieniem hipoglikemii skutkuje utrzymywaniem u pacjentów podwyższonego poziomu cukru w celu uniknięcia niedocukrzenia, co powoduje niedostateczne wyrównanie metaboliczne choroby, a w konsekwencji szybki rozwój powikłań naczyniowych.
– Czyli ciągły monitoring odgrywa kluczową rolę w terapii?
– Powszechnie dotychczas używanym wskaźnikiem ryzyka rozwoju powikłań cukrzycy była wartość hemoglobiny glikowanej (HbA1c), uzyskana z kilku w ciągu doby bolesnych pomiarów glikemii za pomocą glukometrów. Bardzo istotnym ograniczeniem stosowania glukometrów do oceny glikemii jest fakt, że pozwalają one na punktową ocenę stężenia glukozy jedynie w momencie pomiaru, nie pozwalając na pełne monitorowanie glikemii i przewidywaniu znaczących wahań glikemii, zarówno w kierunku hipo- i hiperglikemii. Coraz więcej doniesień wskazuje, że czynnikiem uszkadzającym naczynia krwionośne u chorych na cukrzycę może jest wysoka zmienność glikemii, którą możemy ocenić większym dostępem do systemów ciągłego monitorowania glikemii, w populacji pediatrycznej. Ograniczenie zmienności glikemii stanowi obecnie jeden z kluczowych celów dla postępowania terapeutycznego w cukrzycy.
Wprowadzenie do praktyki diabetologicznej ciągłego monitorowania glikemii umożliwiło stworzenie i wprowadzenie nowych parametrów oceniających poziom wyrównania glikemii u poszczególnych pacjentów, które staje się standardem nowoczesnej kontroli cukrzycy i służą do modyfikacji prowadzenia terapii. Posługujemy się już następującymi pomiarami czasu, jaki spędza pacjent z cukrzycą w docelowym zakresie glikemii (TIR-ang. Time in Range), poniżej tego zakresu (TBR – ang. Time Below Range) lub powyżej tego zakresu (TAR – ang. Time Above Range). Aktualne rekomendacje kliniczne międzynarodowych towarzystw, w tym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zalecają, aby pacjent minimum 70 proc. czasu pozostawał w zakresie docelowym stężenia od 70 do 180 mg/dl.
– Zakres 70-180 mg/dl nie jest oczywisty?
U człowieka zdrowego, bez cukrzycy, ten zakres ustalono pomiędzy 70 a 140 mg/dl. Ponieważ jednak dla pacjentów utrzymywanie takiego wąskiego zakresu okupione jest wielkim wysiłkiem, ustalono nieco łagodniejszy zakres do 180 mg/dl. Zastosowanie nowoczesnych technologii, w tym m.in. hybrydowych pomp insulinowych, znacznie zmniejsza potrzebę działań ze strony pacjenta, ponieważ wiele czynności urządzenie wykonuje bez jego udziału. Dlatego myślimy o tym, aby wkrótce w odniesieniu do osób chorych także stosować normę 70-140 mg/dl. Jej utrzymywanie minimalizuje zagrożenie powikłaniami.
– Automatyzacja jest potrzebna zwłaszcza dla tych pacjentów, którzy wraz z rozwojem choroby tracą wrażliwość na hipoglikemię, co stwarza zagrożenie dla ich życia.
– Rzeczywiście, początkowo pacjenci mają dosyć wysoki próg odczuwania spadku glikemii, nawet jeśli jest ona jeszcze w normie. Niestety u pacjentów z długotrwałą cukrzycą wzrasta częstość epizodów tzw. hipoglikemii bezobjawowej, której pacjenci nie odczuwają i nie są świadomi jej zbliżania się, przez co nie podejmują odpowiednich kroków, aby zapobiec pogłębiającemu się niedocukrzeniu. Problem nieświadomości hipoglikemii dotyczy około 20% pacjentów dorosłych z cukrzycą typu 1. W przypadku hipoglikemii o łagodnym przebiegu często epizody te nie zostają wykryte przez pacjenta, gdyż w danym czasie nie wykonał on pomiaru glukometrycznego np. w nocy. Niedocukrzenie, w tej grupie chorych, często manifestuje się dopiero w sytuacji, gdy glikemia obniży się <54 mg/dl. Jako pierwsze obserwuje się wtedy objawy neuroglikopenii, tj. zaburzenia neurologiczne związane ze zbyt niskim stężeniem glukozy we krwi, m.in. osłabienie, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, problemy z koncentracją, zaburzenia świadomości, aż do utraty przytomności czy śpiączki, a nawet zgonu pacjenta. Ryzyko wystąpienia ciężkich epizodów hipoglikemii jest ok. 6‑ krotnie wyższe u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii, a nawracające hipoglikemie osłabiają odczuwanie kolejnych epizodów. Występowanie epizodów ciężkiej hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą typu 1 może wpływać na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych np. zawału mięśnia sercowego), neurologicznych (udaru mózgu) oraz cech otępienia i zaburzeń emocjonalnych. Występowanie epizodów hipoglikemii przyczynia się także do zwiększonej częstość występowania wypadków samochodowych, stąd w niektórych krajach wprowadzono dodatkowe obostrzenia w uzyskiwaniu prawa jazdy przez pacjentów z cukrzycą typu 1. Oszacowano, że 2–4% pacjentów z cukrzycą typu 1 umiera w wyniku epizodu hipoglikemii.
Pacjenci z nieświadomością hipoglikemii nie są w stanie wyłapać stanu zagrożenia przy pomocy nielicznych pomiarów glikemii za pomocą glukometrów, a jedynie przy pomocy nowoczesnych systemów monitorowania, które sygnalizują, ostrzegają alarmami przed zbliżającą się hipoglikemią, pozwalają chorym na uzyskanie lepszego wglądu w zmienność glikemii, poprawiają ich poczucie kontroli i bezpieczeństwa, zmniejszają stres i przeświadczenie uzależnienia od pomocy innych. Z kolei zastosowanie systemu CGM zintegrowanego z pompą insulinowa pozwala na zatrzymanie podaży insuliny przez pompę w sytuacji zagrożenia hipoglikemią.
– Rozwój tych technologii idzie w kierunku coraz większego wyręczania pacjenta, zmniejszania liczby decyzji, które musi podejmować.
– Cukrzyca wymaga ciągłej uwagi, ta choroba właściwie staje w centrum życia pacjenta, który każdego dnia musi podejmować dziesiątki decyzji terapeutycznych. Nowoczesne technologie w coraz większym stopniu podejmują decyzje za pacjenta, autonomicznie reagują na sytuację, uwalniają go od konieczności ciągłego koncentrowania się na chorobie. Dzięki nim pacjent jest w stanie osiągnąć zalecany wskaźnik TIR powyżej 70 proc. czasu przebywania w ramach normy glikemii. Są pacjenci, którzy osiągają 95 czy nawet 98 proc. tego czasu bez obniżenia jakości życia – wszystko dzięki tym nowych technologiom.
– Czyli systemy ciągłego monitorowania pozwalają nie tyle zmierzyć poziom glikemii, ale obserwować jej trend, rosnący czy opadający.
– Tak. To jest bardzo ważne. One są już refundowane w populacji pediatrycznej i widzimy, że ich zastosowanie całkowicie zmieniło podejście do leczenia cukrzycy typu 1. Pacjent kieruje się w swoim postępowaniu przede wszystkim trendem zmian glikemii, zmianami zachodzącymi w jego organizmie. Punktowe pomiary, wykonywane przy pomocy glukometrów, nie pozwalają podejmować tak dobrych i trafionych decyzji. Nie widząc trendu, możemy często wyrządzić więcej szkody niż pożytku podając insulinę. Dlatego jestem zdania, że glukometry powinny przejść do lamusa. Poleganie na glukometrach – to jakby jazda po mieście z zamkniętymi oczami i otwieranie ich co jakiś czas, aby rozejrzeć się, gdzie aktualnie jesteśmy. Systemy ciągłego monitorowania – to jazda z otwartymi oczami, pokazują one pełen obraz przebiegu glikemii.
– Na co pozwalają najnowocześniejsze rozwiązania?
– Przykładowy system Dexcom G6 – m.in. wysyła alerty i ostrzeżenia dźwiękowe informujące pacjenta, że poziom glukozy przekracza określone progi, np. obniża się poniżej normy. Wskazuje trendy zmian glikemii zarówno w kierunku hiper- jak i hipoglikemii. Przypomina na 20 minut przed stanem ciężkiej hipoglikemii o konieczności podjęcia adekwatnych działań, czyli spożyciu dodatkowego posiłku lub zmniejszeniu dawki insuliny. Zapewnia dostęp do archiwalnych danych zapamiętanych w chmurze. Możliwość ich analizowania pozwala pacjentowi uzyskać wiedzę, jak określony rodzaj i wielkość posiłku, wysiłku fizycznego czy stres wpływają u niego na poziom glikemii. Dodatkowo dzięki aplikacjom pacjent może udostępnić swoje dane lekarzowi i pielęgniarce edukacyjnej – bez wizyty osobistej mają oni możliwość zdalnego monitorowania i leczenia pacjenta.
– Czy te nowoczesne systemy zmniejszają także rolę otoczenia, rodziny w opiece nad chorym?
– Z jednej strony rzeczywiście otoczenie jest w dużej mierze zwolnione od monitorowania stanu pacjenta, ciągłego lęku przed hipoglikemią. Z drugiej strony te systemy stwarzają możliwość udostępniania danych z ciągłego monitorowania pacjenta osobom innym, czyli np. lekarzowi, rodzinie, opiekunom – za pośrednictwem aplikacji, przez internet. Rodzice mogą zdalnie monitorować poziom glikemii dziecka, które przebywa w szkole czy przedszkolu. Jeśli do tego dodamy zintegrowane pompy, dawkujące insulinę na podstawie tych pomiarów, znacznie rośnie bezpieczeństwo chorego i zmniejsza się stres jego rodziny. W wielu przypadkach dzięki temu rodzice mogli wrócić do pracy, nadal mając poczucie kontroli nad stanem zdrowia swojego dziecka. Takie rozwiązania bardzo dobrze sprawdziły się w czasie pandemii, kiedy mocno ograniczono osobiste konsultacje u specjalistów. Rodzina jest zatem nadal zaangażowana w proces ciągłego monitorowania choroby, ale w inny, bezpieczniejszy sposób. Dostęp do nowoczesnych technologii, w tym CGM, u naszych pacjentów pediatrycznych, dzięki ich refundacji w czasie pandemii spowodował, że nie pogorszył się u nich poziom wyrównania metabolicznego choroby. Nawet zauważyliśmy większe zaangażowania pacjentów i ich rodzin w leczenie cukrzycy. Liczba zdalnych wizyt diabetologicznych w czasie pandemii w populacji pediatrycznej zwiększyła się o 20 proc., a u znacznej części pacjentów zwiększył się TIR, czyli odsetek prawidłowych poziomów glikemii w ciągu doby.
– W którym kierunku idzie rozwój systemów monitorowania i leczenia cukrzycy?
– Pacjenci przede wszystkim marzą o prewencji i wyleczeniu cukrzycy. W tym kierunku prowadzone są badania kliniczne pod przewodnictwem prof. Piotra Trzonkowskiego w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym nad zastosowaniem limfocytów T-regulatorowych w celu ochrony zdrowych komórek beta trzustki przed procesem autoimmunologicznym. Wyniki tych badań są obiecujące.
Natomiast rozwój technologiczny idzie w kierunku znacznego zwolnienia pacjenta z konieczności podejmowania decyzji terapeutycznych. Obecnie dostępna jest automatyczna pompa hybrydowa, która ogranicza obowiązki pacjenta chorego na cukrzycę w zasadzie tylko do sygnalizowania spożywania posiłków oraz rodzaju wysiłku fizycznego. Pacjent nareszcie będzie mógł przestać myśleć non stop o cukrzycy, tym samym zwiększając jego jakość życia.
– Czyli systemy monitorowania i pompy stają się jednym układem?
– Dokładnie tak, choć jeszcze pacjent musi mieć jednocześnie dwa wkłucia, podpięty sensor do CGM i do osobistej pompy insulinowej. Trwają prace, aby oba urządzenia połączyć bezpiecznie w jedną całość.
– Jak wygląda dzisiaj refundowanie tych rozmaitych systemów?
– Mamy tak naprawdę dwa systemy – jeden monitoruje glikemię poprzez skanowanie (FGM), kiedy w każdym momencie możemy sprawdzić poziom glikemii, oferowany przez firmę Abbott. Dokonuje tego pacjent – w dowolnym momencie zbliżając odbiornik do sensora, dzięki temu może ustalić także trend glikemii. Ten system jest refundowany od października 2019 roku z odpłatnością 30 proc., u pacjentów do 18. roku życia z cukrzycą typu 1 oraz od kilku tygodni również u pacjentów z cukrzycą typu 3. Drugi system – ciągłego monitorowania (CGM), który oferują firmy Dexcom i Medtronic – jest refundowany u pacjentów do 26. roku życia z cukrzycą typu 1 i – także od kilku tygodni – jest już decyzja o poszerzeniu finansowania dla pacjentów z cukrzycą typu 3, ale leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej z nieświadomością hipoglikemii. Również w tym przypadku obowiązuje 30 proc. odpłatność pacjenta. Wspomnę także, że od dziesięciu lat pompy insulinowe są całkowicie refundowane u wszystkich pacjentów w wieku do 26 lat.
Pragnę w imieniu naszego środowiska diabetologicznego podziękować ministrowi Maciejowi Miłkowskiemu za wspaniałą współpracę, zrozumienie i umożliwienie pacjentom pediatrycznym i młodym dorosłych korzystania z nowoczesnych technologii, które znacznie poprawiły leczenie i monitorowania cukrzycy, szczególnie w bardzo trudnym okresie, jakim jest pandemia Covid-19.
– I toczą się negocjacje dotyczące kolejnych wniosków refundacyjnych?
– Do Ministerstwa Zdrowia złożone zostały trzy karty opieki zdrowotnej, dotyczące systemów monitorowania glikemii. Jeden dotyczy kontynuowania refundacji systemów skanowania (FGM) u pacjentów w wieku od 18 do 26 lat. Drugi wniosek dotyczy kontynuowania refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM) u pacjentów, którzy mają dostęp do dzisiejszej refundacji, powyżej 26. roku życia, jeśli mają stwierdzoną nieświadomość hipoglikemii i są leczeni osobistą pompą insulinową. Trzeci wniosek dotyczy poszerzenia refundacji systemów CGM u tych pacjentów, którzy byli hospitalizowani z powodu ciężkiej hipoglikemii, stanu zagrożenia życia.
Środowisko diabetologiczne, głównie pacjenci chorzy na cukrzycę mają ogromną nadzieję na porozumienie finansowe pomiędzy firmami farmaceutycznymi a Ministerstwem Zdrowia, bo już dziś każda strona jest przekonana o krótko- i długoterminowych korzyściach klinicznych ze stosowania systemów ciągłego monitorowania glikemii.
– Jak duża jest grupa dorosłych pacjentów, którzy sami finansują te systemy monitorowania?
– Jest to niewielka grupa, około 5 proc. – to głównie pacjenci, którzy już korzystali te systemy refundowane przed osiągnięciem górnego limitu wieku. Miesięczny koszt ich stosowania wynosi około 500 złotych, co dla większości chorych stanowi znaczący wydatek. Nieco większa jest liczba dorosłych pacjentów, którzy sami kupują pompy insulinowe, być może dlatego że to jest wydatek ponoszony co 4-6 lat. Natomiast miesięczny koszt 500 złotych zakupu sensorów do CGM dla młodych osób, w wieku 18 czy 26 lat – to jest naprawdę duży problem. Znam wielu naszych pacjentów pediatrycznych, którzy po latach korzystania z refundowanych systemów monitorowania, wkraczając w dorosłość przestają je stosować. Czasami serce nam pęka, kiedy to widzimy – to są osoby, w których leczenie włożyliśmy przez lata bardzo duży wysiłek, dbając o ich zdrowie poprzez bardzo dobre wyrównanie metaboliczne. W ostatnich latach coraz częściej obserwujemy, że systemy monitorowania glikemii zaczynają stosować osoby starsze, którym ten zakup finansują dorosłe dzieci. Widzimy w tej grupie pacjentów znaczące korzyści dla ich zdrowia i jakości życia.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
