Przedłużony czas pracy bloku operacyjnego, zgrany zespół, organizacja pracy a przede wszystkim ustawienie robota w szpitalu, który leczy bardzo wielu pacjentów z nowotworami – to klucz do sukcesu, aby efektywnie wykorzystać inwestycję w zakup robota chirurgicznego. W ginekologii zabiegi robotowe mają wiele zalet i wiele kierunków rozwoju, w tym leczenie endometriozy. Najwięcej korzyści odnoszą pacjentki z wysokim BMI – mówi prof. Tomasz Kluz, Kierownik Kliniki Ginekologii, Ginekologii Onkologicznej i Położnictwa w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. F. Chopina w Rzeszowie, szef grupy roboczej ds. chirurgii robotowej Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
– Reprezentuje Pan szpital, który w 2024 roku pobił rekord Polski pod względem liczby zabiegów robotowych. 526 zabiegów z wykorzystaniem jednego robota – to już poziom europejski. Jak to się udało zorganizować?
Profesor Tomasz Kluz – W naszym szpitalu jest wydzielona sala operacyjna – robotyczna, z której korzystają trzy kliniki – urologii, chirurgii i ginekologii. Mamy podział pracy, według którego jako ginekologia operujemy jeden dzień, koledzy z oddziału chirurgii również jeden dzień, a trzy dni – urolodzy. W ginekologii operujemy tylko pacjentki z rozpoznanym rakiem trzonu macicy, z wyższą wyceną za zabieg w asyście robota. W chirurgii operujemy nie tylko raka jelita grubego, ale również pojedyncze przypadki raka żołądka. W urologii podobnie – nie tylko zabiegi prostatektomii, ale również pewną liczbę pacjentów z rakiem nerki i rakiem pęcherza. Zachorowalność na raka prostaty jest najwyższa spośród tych wszystkich nowotworów, dlatego największy liczba zabiegów dotyczy tej choroby.
– Ile zespołów wykonuje zabiegi robotowe?
– W ginekologii przez pierwszy okres byłem jedynym operatorem, w ubiegłym roku wykonałem 163 zabiegi. Od listopada stworzyliśmy drugi zespół, w którym operuje moja asystentka, z którą pracowaliśmy od samego początku rozwoju robotyki w Rzeszowie. W chirurgii na razie jest jeden zespół, natomiast w urologii mamy już trzy zespoły.
– Czyli musi Pan wykonywać co najmniej trzy zabiegi dziennie.
– Przez pierwszą połowę 2024 roku wykonywaliśmy trzy zabiegi dziennie. Potem wprowadziliśmy wydłużony czas pracy bloku operacyjnego, pracujemy do godziny 19 i dzięki temu w każdy wtorek, kiedy nasz oddział ma do dyspozycji robota, wykonujemy cztery zabiegi ginekologiczne. Zaczynamy pracę o 7 rano, pierwsza pacjentka jest na sali operacyjnej o 7.30. W praktyce zaczynam więc dokować robota kwadrans przed godziną ósmą. Tak jak rozmawiamy, akurat wczoraj mieliśmy w szpitalu konferencję organizowaną wspólnie z fundacją “Kobiety w chirurgii”. Specjalnie dla jej uczestniczek tak zorganizowaliśmy pracę, aby pokazać jak najwięcej przypadków. Udało nam się zoperować pięć pacjentek. Koledzy z oddziału chirurgii również mają wydłużony czas pracy, co pozwala im zoperować dwóch pacjentów dziennie.
– Z uwagi na dłuższy czas zabiegu?
– Zabiegi jelita grubego trwają dłużej, stąd ta różnica. W ginekologii zdecydowana większość operacji raka trzonu polega na usunięciu macicy oraz węzłów chłonnych wartowniczych, ponieważ takie są rekomendacje, Przypadków, kiedy wykonujemy pełną limfadenektomię czy usunięcie sieci większej jest zdecydowanie mniej. W związku z tym nasze zabiegi trwają przeciętnie do półtorej godziny. Zabiegi prostaty trwają zwykle nieco dłużej, a najdłuższe są zabiegi nerki oraz zwłaszcza pęcherza moczowego, które trwają cztery godziny i więcej.
– Wydłużenie czasu pracy oznacza konieczność zmiany przyzwyczajeń?
– Praca bloku operacyjnego przez 12 godzin powinna być czymś normalnym. Koledzy z innych krajów, kiedy słyszą o praktyce, że w Polsce zabiegi wykonywane są do godziny 15, kwitują to stwierdzeniem, że musimy być bardzo bogatym krajem. Sala operacyjna, stół operacyjny, robot chirurgiczny, łóżko intensywnej terapii – to są najdroższe elementy szpitala. W większości publicznych szpitali źle wykorzystujemy te zasoby. Ale jest już coraz więcej miejsc, w których menedżerskie zarządzanie szpitalem spowodowało, że wydłuża się czas pracy bloku operacyjnego. Daleko nam jeszcze do metod pracy stosowanych w większości dużych szpitali w Chinach czy Korei, gdzie blok operacyjny pracuje całą dobę przez 7 dni w tygodniu. Moim zdaniem nie jest to normalne, ale może się mylę. Mam osobiście bliskie relacje z kliniką ginekologiczną uniwersyteckiego szpitala im. Agostino Gemelli w Rzymie, stąd wiem że tam operacje są wykonywane codziennie do godziny 21, także w soboty. Musimy iść w tym kierunku. Nam się udaje, co widać właśnie po wzroście liczby zabiegów robotowych w 2024 roku w porównaniu z rokiem poprzednim, kiedy wykonaliśmy ich 422, czyli o sto mniej.
– Więcej zabiegów oznacza, że potrzebnych jest więcej operatorów.
– Krzywa uczenia się chirurgii robotowej jest krótsza niż w laparoskopii. Moje pierwsze kilkadziesiąt zabiegów trwało dłużej niż obecne. Ja uczyłem się na początku asystując przy 14 zabiegach, wykonanych w Rzeszowie przez prof. Radosława Pilkę z Ołomuńca, który przyjeżdżał do nas, kiedy szpital zaczął dzierżawić robota. Po tym, jak system da Vinci został już zakupiony, dla operatorów powstały ścieżki edukacyjne, obejmujące m.in. e-learning, ćwiczenia na symulatorze, certyfikację w szpitalu Charite w Berlinie. Po jej ukończeniu, w grudniu 2022 roku rozpocząłem już samodzielną pracę jako operator. Natomiast moja asystentka doktor Anna Bogaczyk, która była wówczas moją pierwszą asystą, uzyskała certyfikat po półtora roku pracy w zespole i równoległych szkoleniach. Krzywa uczenia jest krótsza między innymi dlatego, że robot bardziej “pomaga” operatorowi, zapewniając większą precyzję ruchów, tłumienie drgań, wielowymiarowość pracy narzędzia czy doskonałe obrazowanie.
– Chirurgom sprzyja również lepszy komfort pracy.
– Pozycja pracy przy konsoli jest bardzo ergonomiczna, nie musimy przyjmować wymuszonych pozycji z uniesionymi barkami czy łokciami. Takie wymuszone pozycje w laparoskopii czy chirurgii otwartej wywołują dolegliwości bólowe, napięcia i przeciążenia. Wymuszona pozycja i przeciążenie sprawiają, że w czasie operacji po kilkudziesięciu minutach z powodu zmęczenia spada precyzja ruchów w mięśniach małych, w obrębie śródręcza, mogą się także pojawić ruchy mimowolne. A zatem, kiedy mówimy o wykonywaniu czterech operacji dziennie – im dłużej chirurg operuje, tym większą różnicę stwarza korzystanie z robota. Za pomocą laparoskopii nie byłbym w stanie wykonać czterech zabiegów w jeden dzień, a trzy – z najwyższym trudem. Chcę to jeszcze raz podkreślić, że lepsza ergonomia pracy operatora przekłada się na korzyści dla pacjenta, większe bezpieczeństwo zabiegu, lepszą dokładność, mniejsze ryzyko działań niepożądanych.
– Często można usłyszeć głosy, że zabieg robotowy musi trwać dłużej niż laparoskopia, ponieważ dochodzi czas dokowania, czyli dopasowywania robota do pacjenta leżącego na stole operacyjnym.
– Sama operacja, czyli czas spędzony przez operatora przy konsoli jest – według moich doświadczeń – krótsza niż w laparoskopii. Natomiast czynności wkłucia, wytworzenia odmy i wprowadzenia narzędzi do ciała pacjenta w laparoskopii trwają krócej, ponieważ musimy robotem podjechać do stołu operacyjnego i zadokować do pacjenta. Ale opowiadanie, że to trwa jakoś bardzo długo, nawet kilkadziesiąt minut – to są mity. Według naszych doświadczeń średni czas dokowania wynosi obecnie 12 minut, a przy tradycyjnej laparoskopii trwa 3-4 minuty. W miarę upływu czasu i nabywania przez nas doświadczenia obserwowałem, jak się to skraca. A zatem po zsumowaniu krótszego czasu pracy przy konsoli i czasu dokowania, żadną miarą nie można uznać, że zabieg w asyście robota musi być dłuższy. Wręcz przeciwnie, może być krótszy.
Decyduje o tym przede wszystkim wyszkolenie zespołu. W tym momencie warto podkreślić, że operuje cały zespół – chirurg, asysta, instrumentariuszki, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna. Musimy być zgrani, rozumieć się bez słów, wykonywać swoje zadania.
– W jakim kierunku chirurgia robotowa może się rozwijać w Polsce?
– O ile zostaną spełnione zapowiedzi, które słyszymy odnośnie zabiegów endometriozy, planujemy właśnie wykonywanie tych operacji w asyście robota. W tej chwili, przy obecnej wycenie zabiegów endometriozy, jest to nierealne, szpital nie jest w stanie zbilansować kosztów. Niedawno wykonywałem przy użyciu robota zabieg promontofiksacji, czyli podwieszenia kikuta szyjki do więzadła podłużnego kręgosłupa. Zwykle wykonuję go laparoskopowo, ale ten nagrywaliśmy w celach edukacyjnych na konferencję ginekologiczną. Robotem wykonuje się go znacznie łatwiej, co też potwierdzają chirurdzy z innych krajów. Jest w nim bardzo dużo elementów szycia, a szycie w asyście robota jest szalenie łatwe. Natomiast w laparoskopii szycie – to jeden z najtrudniejszych elementów do wykonania, z długą krzywą uczenia. Natomiast dzięki temu, że robot stwarza możliwość ruchu we wszystkich płaszczyznach, staje się to znacznie łatwiejsze. Czekamy zatem na lepszą wycenę, która stworzyłaby finansowe możliwości wykonywania w ginekologii zabiegów nie-onkologicznych, jak właśnie promontofiksacje, endometrioza czy mięśniaki. Niedawno pojawiły się zapowiedzi, że od połowy roku zmienią się warunki leczenia endometriozy, wiążemy z tym duże nadzieje na rozwój operacyjnych technik małoinwazyjnych, w tym robotowych.
– Niezależnie od wyceny świadczeń, wysokość wypłat z NFZ jest korygowana przez współczynniki.
– Nasz szpital wykonuje około 220 zabiegów u pacjentek z rozpoznanym rakiem trzonu macicy rocznie, dzięki czemu jako ośrodek wysokowolumenowy mamy tzw. współczynnik korygujący w wysokości 1,25. Jeśli wykonujemy zabieg laparoskopowo lub tradycyjnie – to ten współczynnik wchodzi do rozliczenia z NFZ. Natomiast przy operacjach wykonywanych robotem – fundusz go nie stosuje. Biorąc udział w posiedzeniu poselskiej podkomisji ds. onkologii, na której omawiano rozwój chirurgii robotowej, zadałem pytanie – dlaczego. Uzyskaliśmy odpowiedź, że decyzja o zastosowaniu współczynnika korygującego jest uznaniowa, należy do prezesa NFZ i nie wynika z rozporządzenia czy ustawy.
– Czy aktualny system rozliczeń sprzyja rozwojowi nowoczesnej chirurgii, wdrażaniu nowych technologii, tak aby podnosić jakość zabiegów?
– Mamy w Polsce kontrolę jakości przy produkcji butów, mebli czy batoników – ale nie mamy w ogóle kontroli jakości zabiegów medycznych. To jest niewłaściwe. Nie mamy mierników jakości ani systemu zbierania danych. Dobrze, że wchodzi krajowa sieć onkologiczna i system SOLO, bo to powinno spowodować, że będą zbierane dane a leczenie zabiegowe będzie się centralizować. Na Podkarpaciu leczenie operacyjne w ginekologii jest scentralizowane, podobnie jak w Świętokrzyskiem. W niektórych województwach jest jednak mocno rozproszono, a przecież istnieją dowody naukowe na to, że duży wolumen operowanych pacjentów przekłada się na ich jakość, czyli potem na przeżycia pacjentów, a w konsekwencji niższe są koszty opieki pozabiegowej.
– Czy wprowadzanie robotów może sprzyjać centralizacji leczenia zabiegowego?
– Mamy już 80 szpitali korzystających z robotów chirurgicznych a ich liczba szybko rośnie. W odniesieniu do szpitali prywatnych nie mam prawa komentować ich decyzji, ponieważ każdy może robić to, co uważa za słuszne. Natomiast co do szpitali publicznych, które finansują swoje inwestycje z pieniędzy publicznych, trzeba stawiać pytanie o sensowność tych decyzji. Kupowanie robotów do szpitali, w których wykonywać się będzie 50 czy 80 zabiegów rocznie, nie ma sensu. Zbyt wysoki jest koszt samego zakupu, czyli amortyzacji, a także serwisowania. Trzeba budować i wspierać ośrodki wysokowolumenowe. Ośrodkami robotyki powinny być przede wszystkim szpitale, gdzie wykonuje się dużo zabiegów onkologicznych. Posiadamy przecież dane na temat wolumenu wykonywanych operacji i powinny one służyć do oceny racjonalności wydatków.
– Dlaczego, Pana zdaniem, nie powstają rejestry, które pomogłyby w kontroli jakości?
– Posiadamy informację, za jakie zabiegi zapłacił NFZ. Ale co do ich efektywności, oceny stopnia zaawansowania choroby czy dalszej opieki – brakuje nam danych. Jako konsultant wojewódzki na początku każdego roku zbieram informacje ze swojej dziedziny, wiem dobrze jak ograniczone są nasze informacje. Szpital nie wie, co się dzieje z pacjentką po wypisaniu – ona może z problemami zgłosić się do innej placówki, co jest zrozumiałe, ponieważ potrzeba przeprowadzenia reoperacji może podważać zaufanie i skłaniać do szukania pomocy w innym miejscu. W naszym przypadku mamy taką sytuację, że właściwie wszystkie pacjentki po zabiegu robotowym do nas wracają, wiec znamy ewentualne powikłania, ponieważ każda powinna odbyć wizytę w poradni, gdzie ustalamy dalszy sposób postępowania i w razie potrzeby prowadzimy leczenie uzupełniające lub tylko obserwację. Ale generalnie nie mamy w Polsce potrzebnych danych, więc decyzje są podejmowane po uważaniu, na podstawie opinii, a nie informacji. Tworzenie rejestrów nie ma zbyt wielu sprzymierzeńców. Niewątpliwie w wielu przypadkach możemy mieć do czynienia z obawą, że po porównaniu się z innymi ośrodkami okaże się, że nie jesteśmy tacy dobrzy, jak nam się wydawało.
– Wracając do kwestii klinicznych – jakie grupy pacjentek Pana zdaniem odnoszą największe korzyści z zabiegu robotowego?
Największą korzyść odnoszą pacjentki z otyłością, a zwłaszcza z tzw. chorobliwą otyłością, z BMI powyżej 40. Pacjentki z rakiem trzonu mają zwykle choroby współistniejące, czyli nadciśnienie, cukrzycę i właśnie otyłość. Dane naukowe wykazują, że wraz ze wzrostem BMI rośnie liczba konwersji zabiegu. Odsetek konwersji u pacjentek z BMI powyżej 40 jest dwukrotnie wyższy w laparoskopii niż w chirurgii robotowej – to jest bardzo duża różnica. Po konwersji często występują problemy z gojeniem i infekcje w ranach. Trudniejsze i dłuższe gojenie rany oznacza, że jeśli pacjentka wymaga leczenia uzupełniającego, musimy je odroczyć, a to z kolei może pogorszyć efekty leczenia onkologicznego i prowadzić do krótszego przeżycia.
W chirurgii robotowej operujemy na ciśnieniach wewnątrzbrzusznych rzędu 6-8 mm słupa rtęci, natomiast w laparoskopii to ciśnienie jest niemal dwukrotnie wyższe, rzędu 10-12 mm. Niższe ciśnienie, szczególnie u pacjentek ze skrajną otyłością, zmniejsza opory w drogach oddechowych w czasie znieczulenia i ułatwia skuteczną wentylację. Prowadzenie znieczulenia jest zdecydowanie łatwiejsze i bezpieczniejsze. Z tego względu również anestezjolodzy, z którymi pracuję, rekomendują wykonywanie zabiegów u otyłych pacjentek w asyście robota, a nie laparoskopią. Nasze analizy wykazały również, że dolegliwości bólowe zgłaszane przez pacjentki są mniejsze po zabiegach robotem, dzięki czemu przyjmują mniej środków przeciwbólowych. To również wynika niewątpliwie z niższego ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas operacji.
– Jak Pan widzi przyszłość robotyki w ginekologii – jakie procedury będą się rozwijać, ale z punktu widzenia klinicznego a nie finansowego?
– Na pewno będzie wzrastać odsetek operacji raka trzonu wykonywanych w asyście robota. Obszarem rozwoju będzie też leczenie endometriozy, gdzie zabieg wymaga preparowania naczyń, struktur, nerwów – pomaga tutaj wyższa precyzja operowania robotem, pozwala też wchodzić w przestrzenie beznaczyniowe, a to się przekłada na mniejsze krwawienie. Czekamy obecnie na wyniki badań dotyczących małoinwazyjnego, w tym robotowego, leczenia operacyjnego raka szyjki macicy. W 2018 roku ukazała się znana publikacja, na podstawie której uznano, że chirurgii małoinwazyjnej nie rekomenduje się w leczeniu tego nowotworu. Ale czekamy na opublikowanie wyników badania porównującego tradycyjną chirurgię i chirurgię robotową w raku szyjki. Być może okaże się, że jednak są korzyści. Myślę, że obszarem rozwoju będą zabiegi uroginekologiczne, czyli fiksacje kikuta szyjki lub kikuta pochwy, a także miomektomia – ponieważ podczas tych zabiegów jest dużo elementów operacji polegających na szyciu. Są kraje, w których nawet operacje ciąży pozamacicznej wykonywane są robotem, ale o tym na razie w Polsce nie myślimy.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
