Jestem wielkim zwolennikiem wprowadzania chirurgii robotycznej i będę się starał o poszerzanie wskazań do jej stosowania oraz do odrębnej refundacji kolejnych procedur – mówi prof. Tomasz Szydełko, krajowy konsultant w dziedzinie urologii.
– Jaką wizję rozwoju chirurgii robotowej ma konsultant krajowy w dziedzinie urologii?
Prof. Tomasz Szydełko – To, że chirurgia robotowa powinna się w Polsce rozwijać, nie ulega dla mnie najmniejszej wątpliwości. Do tej pory brak szeroko dostępnej chirurgii robotowej był w Polsce wielkim problemem. Mam wrażenie, że to się jednak zmienia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 1 kwietnia, dotyczące osobnej refundacji pierwszej procedury robotowej, jaką jest prostatektomia, zapowiada że te zmiany jednak będą postępować. Ich potrzeba nie podlega żadnej dyskusji. W większości rozwiniętych, zamożnych krajów na świecie chirurgia robotowa ma swoje miejsce, szczególnie w urologii. Statystyki pokazują, że w wielu krajach, zwłaszcza europejskich, 60-70 proc. procedur robotowych – to procedury urologiczne. Pozostałe 30 proc. stanowi chirurgia kolorektalna, ginekologiczna, laryngologia, chirurgia głowy i szyi, kardiologia i inne dziedziny. Te proporcje się zmieniają, dane z USA wskazują na stały wzrost zastosowania robotów właśnie w procedurach chirurgii ogólnej. Jakie operacje powinny być wykonywane tą metodą? – niekwestionowane jest pierwsze miejsce prostatektomii jako sztandarowej operacji dla chirurgii robotowej. Jak sprawna to jest technika, o jej wyższości – nawet nie muszę mówić.
– Niektórzy jednak wątpią.
– To nie może być kwestia opinii, trzeba po prostu analizować dane, którymi dysponujemy. W odniesieniu do prostatektomii, wyniki onkologiczne są porównywalne z innymi metodami. Natomiast dysponujemy danymi, które mówią, że pacjent traci mniej krwi w czasie operacji, wyższa jest za to precyzja zespolenia czy oszczędzania pęczków naczyniowo-nerwowych, a więc te elementy operacji, które decydują o efektach czynnościowych, jak trzymanie moczu czy sprawność seksualna.
– Czy kierunek rozwoju robotyki w Polsce jest właściwy? Przybywa robotów, ale przeciętna liczba operacji wykonywanych rocznie z użyciem jednej maszyny waha się w zakresie 100-200. Tylko jeden ośrodek potrafił osiągnąć poziom 400 zabiegów rocznie.
– 100 czy 200 procedur rocznie – to rzeczywiście nie jest dużo. Podstawową przyczyną są kwestie finansowe. Roboty są wykorzystywane do ograniczonej liczby zabiegów przede wszystkim dlatego, że wiele z nich działa w warunkach komercyjnych. Nie każdego pacjenta stać na zapłacenie 40-50 tysięcy za operację. Procedury robotyczne nie są przez NFZ refundowane tak, aby przynajmniej pokryć koszty ponoszone przez szpital – nie może on odzyskać z Narodowego Funduszu Zdrowia poniesionych kosztów. Skoro szpitale dysponujące robotami na każdej wykonanej procedurze tracą finansowo, nie wykonują ich zbyt wiele.
– Czyli wykonywano by znacznie więcej operacji przy odpowiednim finansowaniu. Wyższa wycena robotowej prostatektomii zmieni sytuację?
– Pojawia się pytanie o zapotrzebowanie na tego typu operacje. Rocznie wykonujemy w Polsce około 8 tysięcy prostatektomii. Jeżeli będziemy szacować potrzebną liczbę robotów tylko w odniesieniu do wykonywanych prostatektomii – to zakładając 400 zabiegów rocznie wykonywanych z użyciem jednej maszyny, potrzebowalibyśmy 20 maszyn. Ale to nie jest jedyna procedura w urologii, którą wykonuje się robotem. Jest on wspaniałym urządzeniem do wykorzystania przy resekcji guza nerki, czyli operacji nerkooszczędzającej. Dysponując robotem, możemy wykonywać znacznie bardziej skomplikowane operacje usunięcia guza nerki niż przy pomocy klasycznej laparoskopii, zapobiegając utracie nerki czy powikłaniom. Trzecie ważne zastosowanie w uro-onkologii — to nowotwory pęcherza. Gdyby podwyższyć wyceny tych dwóch kolejnych zabiegów w urologii, albo wrócić do koncepcji sprzed 4 lat, kiedy był plan finansowania zabiegów raka jelita grubego i nowotworów ginekologicznych – chirurgia robotowa zaczęłaby się rozwijać znacznie szybciej.
– Czy jesteśmy w stanie, w polskich warunkach, tak zorganizować pracę szpitala, aby jeden robot wykonywał tysiąc czy choćby 500 zabiegów, jak potrafią np. Koreańczycy? Czy raczej musimy kupować więcej robotów, bo nie osiągniemy takiego poziomu?
To jest rzeczywiście dobre pytanie. Nie wiem, czy w europejskiej czy nawet amerykańskiej kulturze medycznej istnieją ośrodki, które operują 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu. Szczerze wątpię. Praca jest uwarunkowana wieloma czynnikami. Znam opinię szefa jednego z ważnych belgijskich ośrodków chirurgii robotowej, który powiedział, że aby osiągnąć opłacalność – operują codziennie do godziny 19 lub 20, czyli w znacznie wydłużonym czasie. Można powiedzieć, że pracują na dwie zmiany i to ma głębokie uzasadnienie. Jednak zorganizowanie dwuzmianowej pracy szpitala nie jest łatwą sprawą.
– Chodzi nie tylko o pieniądze?
– Wpływa na to wiele czynników. Szpital musi zabezpieczyć ostre dyżury, które działają również po południu. Trzeba również dodatkowo zapłacić pracownikom, aby pracowali na drugą zmianę. A przecież wielu lekarzy i wiele pielęgniarek po południu pracuje w innym miejscu, np. poradniach czy prywatnych gabinetach, ze względu na nieszczególnie wysokie pensje w szpitalach publicznych. Wykonywanie zabiegów chirurgicznych do godzin wieczornych musiałoby zatem spowodować całkowitą zmianę warunków pracy i zatrudnienia. To wszystko można oczywiście zrobić, ale nie jest proste.
– Czyli ewentualne centra chirurgii robotowej trzeba byłoby od podstaw, na nowo zorganizować.
– Tak, ale to na pewno można zrobić, zwłaszcza w dużych szpitalach uniwersyteckich czy instytutach.
– Czy można to połączyć z tworzeniem unitów narządowych, gdzie skoncentrujemy np. leczenie raka prostaty?
– Jestem wielkim zwolennikiem tzw. unitów, na przykład prostate cancer centers. Ich tworzenie – to nie jest tylko kwestia zastosowania chirurgii robotycznej, ale także możliwości wykonywania odpowiedniej diagnostyki, doświadczenia i umiejętności zespołu oraz opieki nad pacjentami po zabiegu i zakończeniu leczenia, w tym również odpowiedniej rehabilitacji. W odniesieniu do prostatektomii robotowej ten tok myślenia został zastosowany. O jej refundację może się starać ośrodek, który wykonuje co najmniej sto zabiegów rocznie, niezależnie od metody. W związku z tym nie widzę zagrożenia, że szpitale powiatowe w małych miejscowościach będą kupować roboty, ponieważ nie przekroczą tego progu. Techniką robotyczną powinny dysponować przede wszystkim ośrodki wykonujące dużo zabiegów. Ustalona w rozporządzeniu bariera stu operacji jest bardzo rozsądną granicą. Zwłaszcza że w rozporządzeniu zapisano także drugą granicę, zgodnie z którą operatorzy muszą mieć doświadczenie w przeprowadzeniu minimum 50 zabiegów robotowych w minionym roku.
– Jakie są szanse, że wreszcie zaczną powstawać unity narządowe w uro-onkologii?
Nie potrafię odpowiedzieć na to pytanie. Odkąd zostałem krajowym konsultantem, a mijają trzy miesiące, nie słyszałem żeby takie unity miały powstać w najbliższym czasie. Natomiast uważam, że powstać powinny. Jeśli tylko będę mógł przyczynić się do ich tworzenia, zrobię wszystko co możliwe. W pierwszej kolejności schemat pracy takiego unitu powinna zatwierdzić Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, co dotychczas się nie wydarzyło. Doświadczenia z funkcjonowania centrów leczenia raka prostaty w innych krajach są bardzo dobre. Przede wszystkim wyniki leczenia w takich placówkach, które spełniają odpowiednie standardy, są wyraźnie lepsze.
– Czy tworzenie unitów uro-onkologicznych należy do Pana priorytetów, jako nowego konsultanta krajowego?
– To jest jedna z najważniejszych spraw, ale proszę pamiętać że konsultant krajowy porusza się w obszarze zagadnień znacznie szerszych niż takie techniczno-organizacyjne kwestie, o których rozmawiamy. Najszersze zadania – to przede wszystkim szkolenie specjalizacyjne i rozwój naukowy urologii, budowanie jej pozycji na mapie polskiej medycyny. Musimy pamiętać, że 70 proc. swojego czasu urolodzy poświęcają na wykrywanie i leczenie nowotworów układu moczowego i płciowego męskiego, a także opiekę po leczeniu radykalnym. Wiedza w środowisku lekarskim o zakresie pracy nas, urologów, jest dramatycznie niska. Oczywiście, pracujemy wspólnie z onkologami klinicznymi czy radioterapeutami, ale lekarzem prowadzącym pacjenta z rakiem stercza czy nerki jest niemal zawsze urolog. Przełamywanie tej pewnej niewiedzy – to także zdanie dla konsultanta krajowego. Cały obszar organizacji opieki urologicznej oczywiście też, a mieści się w tym również wprowadzanie nowych procedur, chirurgicznych czy farmakologicznych.
– Postęp jest szalenie szybki, czy nadążamy?
– Zmienia się wiele, pojawiają się nowe technologie, za którymi nie nadążają rozwiązania systemowe. Jako środowisko urologiczne cierpimy obecnie na zbyt niską wycenę procedur diagnostycznych, jak choćby brak refundacji biopsji fuzyjnej w raku stercza, giętkiej cystoskopii w raku pęcherza.
– A jest szansa, aby wreszcie zaczęły powstawać rejestry tych najczęstszych chorób urologicznych?
– Rejestry narządowe są bardzo ważne i bardzo potrzebne, od dawna powinny funkcjonować. Centra onkologii już podejmują próby ich tworzenia, wiele ośrodków uczestniczyło w programach pilotażowych. Ich brak stanowi istotny problem, zwłaszcza przy leczeniu nowotworów. Kilka lat temu został przygotowany projekt przyłączenia Polski do skandynawskiego rejestru raka prostaty, ale nie słyszałem, żeby cokolwiek się z tym wydarzyło.
– Może przy okazji wprowadzenia – miejmy nadzieję – krajowej sieci onkologicznej to się zacznie dziać.
– Również mam taką nadzieję. Planowane wprowadzenie krajowej sieci onkologicznej powinno wiele zmienić. Wyspecjalizowane ośrodki zajmujące się leczeniem nowotworów urologicznych – to coś niezwykle istotnego, co poprawia standardy opieki medycznej. Sieć powinna wymusić podnoszenie standardów leczenia. Istotne jest również, aby zbierać i analizować dane ze wszystkich ośrodków. W czasie pilotażu wiele placówek unikało przekazywania informacji, być może unikało porównań.
– Nowotwory urologiczne zasługują na uwagę decydentów.
– Co czwarty nowotwór, czyli około 25 proc. guzów litych rozpoznawanych w całej populacji – to nowotwory urologiczne, czyli rozpoznawane u mężczyzn w układzie moczowym i płciowym oraz u kobiet w układzie moczowym. I mają swoją specyfikę. Oprócz raka stercza, który jest nowotworem wrażliwym na radioterapię, pozostałe nowotwory urologiczne – te, które wywodzą się z nabłonka urotelialnego, czyli m.in. pęcherza i moczowodu, a także nowotwory nerkowokomórkowe – są niewrażliwe lub w bardzo małym stopniu wrażliwe na radioterapię.
– Farmakoterapia też się rozwija.
– Dla wielu pacjentów operacja wykonana przez urologa jest jednocześnie początkiem i końcem leczenia. Jednym słowem, skuteczna operacja prowadzi do wyleczenia, a wyleczenie z tej choroby można uzyskać tylko używając metod chirurgicznych. Ale to jest możliwe tylko u części chorych. Onkolodzy kliniczni zaczynają się zajmować tymi pacjentami, których choroba – nawet jeśli przeszli leczenie radykalne, to na przykład zbyt późno – weszła w fazę uogólnioną. Starają się maksymalnie przedłużyć życie i poprawić jego jakość. W stadium rozsianym chemioterapia, immunoterapia czy hormonoterapia nie są już w stanie trwale wyleczyć pacjenta.
– Czy dostępność refundacyjna najnowszych leków jest na dobrym poziomie?
– W leczeniu raka prostaty nie ma problemu z dostępnością hormonoterapii czy leków pierwszego rzutu, czyli analogów LH-RH lub antyandrogenów. Nie mamy też szczególnych problemów z dostępem do chemioterapii. Od pewnego czasu mamy też dostęp w ramach programu lekowego B.56 do tych nowoczesnych leków, od niedawna zarejestrowanych. Mamy pewne ograniczenia związane z zapisami programu, ale sytuacja nie jest zła pod warunkiem, że te leki i programy lekowe się stosuje. Z dużym zadowoleniem odnotowuję, że wiele ośrodków zwraca się z prośbą o pozytywne zaopiniowanie ich starań o stosowanie programu lekowego w leczeniu raka stercza opornego na kastrację, obejmującego leczenie drugiego rzutu. Jeśli to możliwe, wydaję opinie pozytywne, aby jak najwięcej ośrodków mogło prowadzić leczenie drugiego rzutu. Niedawno wprowadzono zmiany także w programie leczenia raka nerkowokomórkowego. Oczywiście, występuje opóźnienie w obejmowaniu refundacją kolejnych nowo rejestrowanych terapii. Dla pacjentów im krócej trwa oczekiwanie, tym lepiej. Na pewno mogłoby się to rozwijać bardziej dynamicznie, ale postęp i tak jest widoczny.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
