Warunkiem rozwoju jest silny zespół, a posiadanie robota sprzyja zbudowaniu takiego zespołu. Liczy się także jakość, czyli umiejętności operatorów i całego zespołu. Warunkiem rentowności robotyki, nawet przy uwzględnieniu amortyzacji sprzętu, jest wykonywanie dużej liczby zabiegów – mówi Jerzy Ostrouch, prezes Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim.
– Szpital w Gorzowie, którym Pan kieruje od 9 lat, jest w awangardzie rozwoju chirurgii robotowej. Jaka jest strona finansowa tego rozwoju?
Jerzy Ostrouch – Po pierwszym półroczu nasz oddział urologiczny ma dodatni wynik na poziomie 3,3 mln zł. Ale nie zawsze tak było. Nasza urologia stała na słabym poziomie; specjalizowaliśmy się przede wszystkim w laserowym leczeniu kamicy nerkowej. Urologię z prawdziwego zdarzenia zaczęliśmy budować na nowo 6 lat temu. Wówczas spotkaliśmy się z doktorami Petraszem i Gałęskim, pracującymi wówczas w Szczecinie, którzy podjęli się wyzwania zbudowania nowoczesnego oddziału od podstaw. Jednym z warunków rozpoczęcia współpracy, jaki postawili, był zakup wieży laparoskopowej. To tylko pokazuje, jaki wówczas reprezentowaliśmy poziom. Po pół roku w szpitalu pojawiła się wieża, a po następnych 20 miesiącach – stanął robot da Vinci.
– Prawdziwa rewolucja.
– Nasze działania były kompleksowe. Bardzo dobrze zaczęła funkcjonować poradnia urologiczna, zintegrowana z oddziałem. Dzięki szeregowi działań prowadzonych jednocześnie – wprowadzeniu chirurgii małoinwazyjnej, rozwojowi kompetencji zespołu – po 15 miesiącach oddział urologii stał się rentowny i taki pozostaje do dzisiaj. Podstawą rentowności jest bardzo duża liczba wykonywanych zabiegów. Aby to zapewnić, potrzebny jest skoordynowany system: dobra poradnia, współpraca z mniejszymi szpitalami oraz dobra opinia o operatorach. Jeśli by tego ostatniego zabrakło, pacjenci nadal jeździliby do Szczecina czy innych ośrodków. Opinia o naszej urologii, naszych operatorach, jest dobra, czego dowodzi kolejka do operacji wykonywanych w asyście robota przez zespól doktora Petrasza. Pacjenci, którzy go wybierają, aktualnie czekają na zabieg trzy miesiące, mimo że gdzie indziej mogliby to świadczenie otrzymać szybciej.
– Skąd pochodziły pieniądze na zakup robota da Vinci?
– Z zakupem mieliśmy bardzo dużo szczęścia. Kupowaliśmy system od oficjalnego dystrybutora, czyli od firmy Synektik. Zaczęliśmy starania na początku pandemii. Byliśmy wówczas szpitalem jednoimiennym, zakup uzasadniliśmy m.in. tym, że zabieg robotowy skraca czas pobytu pacjenta w szpitalu. Musieliśmy przekonać do tego nasz organ założycielski, czyli urząd marszałkowski, który przekazał nam dotację za zakup. Ofertę, którą otrzymaliśmy, udało nam się dobrze wynegocjować dzięki temu, że kończył się rok, a dystrybutor chciał wykonać roczny plan sprzedaży. Przy ocenie inwestycji i rachunku ekonomicznego założyliśmy, że w ciągu roku zabieg prostatektomii wykonywany w asyście robota zostanie wyżej wyceniony. Tak się stało po kilku miesiącach, więc można powiedzieć, że ryzyko się opłaciło.
– Od uruchomienia systemu robotycznego szpital ponosi już wszystkie koszty?
– Kupując nowy system, zabezpieczyliśmy zapas zestawów wymiennych narzędzi na 340 operacji. Koszty serwisu, kolejnych wymiennych części i napraw ponosimy już w ramach bieżącej działalności z własnego budżetu. Oddział urologiczny jest rentowny, ale warunkiem opłacalności jest wykonywanie dużej liczby zabiegów – a my dochodzimy już do 400 zabiegów rocznie.
– Mówiąc o rentowności, czy bierze Pan pod uwagę amortyzację zakupu?
– To bardzo istotne pytanie. W kalkulację rentowności wliczamy pięcioletnią amortyzację zakupu robota i biorąc ją pod uwagę, jesteśmy na lekkim plusie.
– Już nie tylko urologia, ale też ginekologia i operacje jelita grubego.
– Od początku szkoliliśmy trzy zespoły: dla chirurgii, ginekologii i urologii. Urolodzy najszybciej skończyli etap szkolenia i już po 4 miesiącach od dostawy systemu mogli zacząć wykonywanie zabiegów w maju 2021 roku. W kolejnych miesiącach operować zaczęli chirurdzy, a następnie ginekolodzy. W pewnym momencie zespół operatorów chirurgii ogólnej nam się wykruszył, obecnie szkolimy nowe osoby, a pracujemy głównie w urologii i ginekologii.
– Szpital w Gorzowie Wielkopolskim należy do grona liderów robotyki.
– Jestem zadowolony, że jesteśmy w klubie dobrych oddziałów wykorzystujących roboty chirurgiczne, ponieważ nie ulega wątpliwości, że przynoszą one duże korzyści dla pacjentów. Robotyka korzystnie wpływa również na kulturę pracy. Roboty na pewno podnoszą także komfort pracy chirurgów. Grupa operatorów da Vinci i pozostałych osób tworzących zespół operacyjny, w tym pielęgniarek czy anestezjologów – to w warunkach pracy naszego szpitala jest pewnego rodzaju elita. Podkreślam kulturę pracy, ponieważ robotyka nobilituje ludzi, którzy w tym uczestniczą. Oni mają poczucie własnej wartości i ważności tego, czym się zajmują. To jest bardzo ważne, chociaż na co dzień możemy tej kwestii nie dostrzegać.
– Wcześniej musieli przejść szkolenia, innymi słowy szpital zainwestował w rozwój umiejętności. Czy trudno ich zatrzymać?
– Podpisujemy umowy na trzy lata. Wyszkolenie operatora – to koszt rzędu 70-80 tysięcy złotych. Do tego dochodzi ich osobisty wysiłek: poświęcenie kilkuset godzin wyrwanych ze swojego życia, kosztem pracy w swojej poradni i utraty zarobków. Oni także inwestują w siebie.
– Operatorzy są zatrudnieni kontraktowo?
– Tak, są zatrudnieni na kontraktach kombinowanych, skonstruowanych na podstawie stawki godzinowej, ale także uzależnionych od liczby wykonanych zabiegów. Dla przykładu powiem, że generalnie w szpitalach wynagrodzenie dobrego operatora – niekoniecznie zajmującego się robotami i nie urologa – pracującego 160 -170 godzin miesięcznie w trybie pracy kontraktowej przekracza znacząco 100 tys. złotych miesięcznie. Operatorzy robotów w naszym szpitalu zarabiają nieco mniej.
– Czy to jednak nie jest za wysoko, zważywszy finansowe problemy publicznego systemu ochrony zdrowia?
– Dotykamy istotnego problemu. W Polsce powinna się pojawić poważna debata o wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Niestety, dzisiaj jej nie ma. Nadal obowiązuje narracja, że w ochronie zdrowia mało się zarabia. To już nie jest prawda. W czasie pandemii miałem sytuację, że pielęgniarki, pracując na umowach o pracę, w kwietniu weszły do drugiego progu podatkowego. Kiedy zauważyły, że wypłaty były niższe – bo przecież musieliśmy odprowadzić wyższy podatek – przyszły do mnie z apelem, aby im to wyrównać.
– Poważnie?
– Wejście w drugi próg podatkowy w tamtym czasie oznaczało, że w ciągu czterech miesięcy zarobiły 80 tysięcy złotych. W odpowiedzi wyjaśniłem, jaka jest przyczyna niższej wypłaty i dodałem, że to moim zdaniem powinien być powód raczej do zadowolenia, weszły bowiem do grona kilku procent najlepiej zarabiających Polaków. To był zresztą moment, kiedy po raz pierwszy publicznie pojawiła się informacja o wysokości zarobków pielęgniarek. Zostałem poproszony, aby już o tym więcej nie dyskutować i nie ujawniać informacji o wysokości zarobków. Na pewno miało to związek z tym, że zarobkami personelu zainteresowali się między innymi pacjenci.
– Wracając do robotyki i zarobków – to jest niewątpliwie jeden z motorów rozwoju tej dziedziny. Wielu lekarzy chce się uczyć chirurgii małoinwazyjnej, robotowej, postrzegając w tym prestiż, elitarność, ale także atrakcyjność finansową.
– W Polsce zabiegi robotowe wykonuje już co najmniej 300 lekarzy, w szybkim tempie robotyka przestaje być elitarna a zaczyna być standardem. Natomiast temat wynagrodzeń w ochronie zdrowia jest bardzo ważny. Wszyscy wiemy, że szpitali – zwłaszcza tych niesprofilowanych – jest w Polsce za dużo. W połączeniu z brakami personelu oznacza to, że się nawzajem kanibalizujemy. Dla zespołów medycznych, paradoksalnie, ta sytuacja jest korzystna. Im mniejszy szpital, im słabsza jego pozycja, tym bardziej zależy mu na spełnieniu norm zatrudnienia, bez których nie utrzyma kontraktu z NFZ. Małe, niedostosowane do potrzeb zdrowotnych szpitale oferują duże pieniądze, niskie wymagania i często także małą ilość pracy. Takie rozwiązanie na pewno nie poprawia dostępności do świadczeń medycznych.
– Jak to zmienić?
– Uważam, że powinniśmy iść w stronę rozwiązań obowiązujących w systemie niemieckim. Lekarz powinien pracować tylko w jednej placówce na pełen etat, czyli około 180 godzin miesięcznie na umowie o pracę. Nie powinien jednocześnie prowadzić prywatnego gabinetu ani zatrudniać się w innych miejscach. I pod takim warunkiem powinien zarabiać bardzo dobrze, na poziomie 50 tysięcy złotych miesięcznie. W taki sposób rozwiązalibyśmy jednocześnie kilka problemów. Wiele małych, słabych oddziałów nie mających racji bytu przestałoby istnieć. Skończyłoby się absurdalne przekupywanie lekarzy w celu spełnienia norm.
Przytoczę konkretny przykład: w województwie lubuskim działa 8 szpitalnych oddziałów ratunkowych. W 2023 roku cztery z nich zabezpieczały 80 proc. rzeczywistych potrzeb wszystkich pacjentów w województwie, którzy trafili na oddziały ratunkowe. Czyli pozostałe zaspokoiły zaledwie 20 procent potrzeb. A przecież każdy SOR musi utrzymywać blok operacyjny, odpowiednie zatrudnienie i stan gotowości na tym samym poziomie. Lekarz pracujący na SOR w naszym szpitalu na dyżurze musi przyjąć 60-70 pacjentów w dzień powszedni, w weekendy średnio dwa razy więcej, naprawdę ciężko pracując. W tym samym czasie lekarz na SOR w jednym z tych małych szpitali przyjmie może 2-3 osoby na dyżurze. A zarobki obaj mają podobne.
– Czy chirurgia robotowa sprzyja Pana zdaniem tworzeniu się ośrodków wysokowolumenowych?
– Moim zdaniem tak, sprzyja koncentracji leczenia zabiegowego. W naszym województwie mieliśmy da Vinci jako pierwsi, ale w ostatnim roku roboty pojawiły się także w Zielonej Górze i Nowej Soli. Ogólnie w szpitalach wyposażonych w roboty wykonuje się najwięcej zabiegów urologicznych, przede wszystkim prostatektomii. Posiadanie robota sprzyja zbudowaniu silnego zespołu, który jest kołem zamachowym rozwoju. Natomiast warto jeszcze raz podkreślić, że liczy się także jakość, czyli umiejętności operatorów oraz personelu wspierającego. Z jakiegoś powodu zespół doktora Petrasza ma trzymiesięczną kolejkę oczekujących pacjentów. Dzięki zaangażowaniu całego zespołu urologii osiągnęliśmy taki poziom i zakres świadczeń, że jesteśmy gotowi do utworzenia kompleksowego Prostate Cancer Unit.
– Czyli potwierdza się, że ilość przechodzi w jakość.
– I dlatego nie ma co dyskutować o tym, czy robotów jest za mało czy za dużo, bo można usłyszeć różne opinie. Niewątpliwie dobrym kierunkiem jest, aby powstawały ośrodki, w których przeprowadza się coraz więcej operacji i które specjalizują się w leczeniu określonego schorzenia, w wykonywaniu zabiegów z konkretnego obszaru. Widzimy, że to się tworzy, chociaż są też cały czas pewne blokady. Z punktu widzenia organizatora systemu warto wprowadzić punkt odcięcia, czyli minimalną liczbę zabiegów, które w danym szpitalu muszą zostać wykonane. Jeśli takiego poziomu szpital nie jest w stanie osiągnąć, niech się zajmie innym obszarem. Leczenie zabiegowe musi się koncentrować w wybranych placówkach. Szpital w Gorzowie jest takim ośrodkiem w województwie lubuskim i z tego powodu rozważamy też kupno następnego robota.
– A czy uważa Pan, że ta koncentracja chirurgii i uruchamianie kolejnych robotów powinno być jakoś regulowane, czy raczej pozostawić to wolnemu rynkowi?
– Jeżeli mówimy o finansowaniu zakupów ze środków publicznych, trzeba ich dokonywać racjonalnie. Nie można doprowadzić do sytuacji, że za publiczne pieniądze szpital kupuje robota, kosztującego przecież dużo, nawet kilkanaście milionów, a potem wykorzystuje go do robienia kilkudziesięciu zabiegów rocznie. To jest marnotrawstwo. Uważam, że ambicją osób zarządzających dużymi szpitalami powinno być posiadanie robotów chirurgicznych oraz ich efektywne wykorzystywanie. Duży, właściwie sprofilowany szpital po prostu nie uniknie posiadania jednego lub kilku robotów, w zależności od potrzeb. Wysiłek menedżera powinien pójść przede wszystkim w kierunku właściwego wykorzystania tego sprzętu, poprzez zbudowanie zespołu i odpowiednią organizację pracy.
– Duże ośrodki szybko się “zatykają”, posiadając jednego robota, bo w sumie 400-500 zabiegów rocznie to nie jest wiele. Operacji wykonują o wiele więcej.
– Wspólnie z doktorem Petraszem podjęliśmy jakiś czas temu decyzję, że przestajemy wykonywać prostatektomie laparoskopowe i będziemy operować tylko robotem. Dzięki temu w tym roku przeprowadzimy około 400 prostatektomii w asyście robota. Jeśli do tego dołożymy minimum 100 zabiegów robotowych w chirurgii i ginekologii – to będzie racjonalny powód do zakupienia drugiego systemu robotowego.
– Niektóre szpitale tworzą wydzielone centra robotyki.
– Mamy inne podejście. W naszym szpitalu jest kilka bloków operacyjnych, dlatego jeśli będziemy mieli dwa roboty – jeden będzie stale dedykowany urologii, która posiada wydzielony blok operacyjny. Obecnie robot znajduje się na głównym bloku, służącym wielu oddziałom.
– Rozważa Pan kupno czy dzierżawę nowego systemu?
– Mam nadzieję, że wzrastająca konkurencja na rynku robotów doprowadzi do spadku cen, które teraz są bardzo wysokie. Nie nastawiam się jeszcze na wybór konkretnego modelu ani formy finansowania. Tym niemniej nasz szpital ma płynność finansową. Nie mamy zadłużenia i posiadamy odpowiednie środki na rachunku bieżącym. Tylko w ubiegłym roku wydaliśmy na inwestycje ok. 50 mln z własnych środków.
– Czyli wdrażanie nowoczesnych technologii do szpitala nie musi oznaczać wydatków przekraczających możliwości szpitala i poszukiwania zewnętrznych źródeł finansowania.
– Jeśli szpital jest dobrze zarządzany, może sam sfinansować niektóre inwestycje. Nasz szpital, który jest spółką prawa handlowego, od przekształcenia wypracowuje zysk, od którego płaci podatek dochodowy CIT. Taka sytuacja finansowa daje komfort bycia samodzielnym w decydowaniu o kierunkach rozwoju.
– Jak to jest, że szpital w Gorzowie ma dodatni wynik finansowy? Czy na przykład oddział chirurgii nie jest deficytowy?
– Roczny kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia naszego szpitala wynosi ponad 580 mln złotych, podzielone na mniej więcej trzy równe części: ryczałt, świadczenia odrębnie finansowane i świadczenia poza ryczałtem. Oddział chirurgii był kiedyś najbardziej deficytowy. Dlatego połączyliśmy go z chirurgią onkologiczną i chirurgią naczyniową. W takim układzie można tym obszarem zarządzać, utrzymać zespół, zapewnić jakość. Naszym autorskim pomysłem było też połączenie hematologii, onkologii, radioterapii i dziennego oddziału chemioterapii. Dzięki życzliwości rektora Uniwersytetu Zielonogórskiego prof. Wojciecha Strzyżewskiego utworzyliśmy na bazie połączonych oddziałów Uniwersyteckie Centrum Onkologii. Takie połączone oddziały bilansują się. Od lat na bieżąco analizujemy finanse każdego oddziału naszego szpitala, rentowność, stronę przychodową i kosztową. To jest podstawą skutecznego zarządzania i silnej pozycji finansowej.
– Dziękuję za rozmowę.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
