Wprowadzenie koordynowanej opieki nefrologicznej nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek przynieść może wiele korzyści – usprawnienie przepływu kadr w nowym, proponowanym systemie oznacza, że będzie można leczyć ambulatoryjnie więcej pacjentów za te same pieniądze. Pacjentowi zapewni przede wszystkim wyższą jakość leczenia i wydłuży życie.
Pilotaż koordynowanej opieki nefrologicznej od października
“Chcemy, aby od października każde województwo miało swoją reprezentację w pilotażu koordynowanej opieki nefrologicznej nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek. Może wziąć w nim udział 250 stacji dializ z całej Polski i kilka tysięcy pacjentów” – powiedział prof. Ryszard Gellert, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.
“W tej chwili jest tak, że pacjent przychodzi do jednej placówki i ma wykonywaną dializę, przychodzi w inne miejsce i wychodzi z poradą ambulatoryjną, albo wybiera że nie będzie hemodializowany tylko dializowany otrzewnowo, co oznacza, że wchodzi w program dializ otrzewnowych zupełnie osobno” – dodał.
Nefrolodzy pomagają pacjentom w biurokracji
“Dzisiaj rzecz wygląda tak, że gdybym chciał dać pacjentowi dializowanemu skierowanie na wszystkie badania i konsultacje potrzebne do przeszczepienia nerki, to liczba przeszczepień nerek w Polsce wynosiłaby zero. Niemożliwością jest, aby – przy obecnym stanie kolejek – pacjent zgromadził całą dokumentację, która zachowa swoją ważność. Wszystkich przeszczepów w Polsce dokonuje się dzięki nadludzkim koleżeńskim wysiłkom lekarzy nefrologów, którzy pomagają pacjentom tę dokumentację zgromadzić” – dodał prof. Ryszard Gellert, komentując sytuację pacjentów.
Usprawnienie przepływu kadr w nowym systemie oznacza, że będzie można za te same pieniądze leczyć ambulatoryjnie więcej pacjentów.“Chodzi o to, żeby nie było barier administracyjnych w dostarczeniu pacjentowi leczenia, jakie mu się należy” – podkreślił prof. Ryszard Gellert.
Koordynowana opieka ma usprawnić obecną sytuację i przynieść może wiele korzyści – pacjentowi przede wszystkim wyższą jakość leczenia i podniesienie jakości życia; dla płatnika i regulatora zaletą jest przekazanie odpowiedzialności jednemu podmiotowi i zapewnienie przejrzystości, umożliwiającej porównywanie wyników między jednostkami koordynującymi.
90 proc. osób z chorobą nerek nie ma świadomości swojej choroby
Przewlekła choroba nerek występuje w Polsce częściej niż cukrzyca, problemy ze zdrowiem psychicznym (w tym depresja), astma, choroby płuc czy nowotwory. Co gorsza, 90 proc. dorosłej populacji Polski ze stwierdzonymi chorobami nerek ma upośledzoną ich czynność, w tym 70 proc. nieznacznie, a u 20 proc. chorych jest ona zmniejszona o ponad połowę. Niestety, około 90 proc. osób z chorobą nerek nie jest jej świadomych. Jest to więc choroba rozpoznawana zbyt późno, chociaż łatwo wykrywalna i stosunkowo prosta do leczenia w początkowej fazie.
Nierozpoznana i nieleczona choroba postępuje niezauważenie i doprowadza do przedwczesnej śmierci lub do całkowitej niewydolności nerek. “Oceniam, że w Polsce co roku z powodu niewykrycia tej choroby umiera przedwcześnie około 80 000 osób, co skraca średnią długość życia w Polsce o ponad 2 lata” – podkreśla prof. Ryszard Gellert.
Wczesne rozpoznanie choroby pozwala natomiast znacznie spowolnić jej postęp poprzez wdrożenie odpowiednich procedur farmakologicznych i dietetycznych.
Brakuje danych dotyczących epidemiologii PChN
Dane dotyczące epidemiologii PChN w Polsce, w tym np. chorobowość, zapadalność, śmiertelność, przeciętny czas trwania choroby czy profile pacjentów, nie są systematycznie zbierane i udostępniane. O ile dane dotyczące pacjentów w ostatnim stadium choroby (schyłkowa niewydolność nerek) można pozyskać z uwagi na fakt, że większość pacjentów w tym stadium podlega ciągłej opiece świadczeniodawców raportujących do NFZ, o tyle dane o chorych w początkowych, bezobjawowych stadiach PChN są szczególnie trudne do pozyskania. Wynika to głównie z powodu późnego wykrycia i późnego objęcia opieką (bądź braku opieki) chorych przez świadczeniodawców raportujących do płatnika.
Brakuje również krajowych, regularnie aktualizowanych badań w zakresie epidemiologii PChN, dających możliwość oszacowania skali problemu przez ekstrapolację wyniku na całą populację w Polsce – z uwzględnieniem zarówno chorych zdiagnozowanych i leczonych, jak i tych niezdiagnozowanych i nieleczonych, ale wciąż dotkniętych przewlekłą chorobą nerek.
Opieka nad pacjentami z PChN jest rozproszona i niedofinansowana
Brakuje działań, których celem byłoby wczesne wykrywanie PChN czy też koordynacja opieki nad pacjentem już zdiagnozowanym. Opieka nad pacjentami z PChN ma charakter rozproszony. Natomiast do zalet obowiązującego aktualnie modelu opieki należy powszechny dostęp do dializoterapii.
Na jakość leczenia nerkozastępczego wpływa ograniczenie swobody wyboru metody leczenia – w niektórych przypadkach stacje dializ mogą świadczyć usługi jedynie w zakresie hemodializy albo dializy otrzewnowej. “Wybór terapii bywa zatem suboptymalny i zależny od kontraktu świadczeniodawcy z NFZ, niekoniecznie od klinicznie optymalnej metody leczenia. Ponadto polscy pacjenci mają ograniczony dostęp do terapii nowoczesnych, jak np. hemodiafiltracja. Oznacza to, że wykorzystanie dorobku medycyny opartej na dowodach jest ograniczone poprzez dysfunkcje systemowe i brak odpowiedniego poziomu finansowania świadczeń” – dodaje prof. Gellert.
Brakuje lekarzy ze specjalizacją w zakresie nefrologii
Biorąc pod uwagę populację chorych na przewlekłą chorobę nerek w liczbie powyżej 4 mln (z czego 20 tys. to pacjenci dializowani, a pacjenci w stadium G4 to około 100 tys. chorych), liczba specjalistów wydaje się być niewystarczająca. Ponadto, w zakresie kształcenia specjalistów nie przewiduje się relatywnego zwiększenia liczby nefrologów. Według aktualnych danych NIL w Polsce pracuje 833 lekarzy ze specjalizacją w zakresie nefrologii.
Koordynowana opieka nad dializowanym pacjentem w zaawansowanym stadium PChN
W proponowanym modelu reorganizacja opieki polega przede wszystkim na scaleniu dotychczasowego zakresu odpowiedzialności poradni nefrologicznych i stacji dializ w obszarze opieki nad pacjentami w zaawansowanym stadium PChN oraz uzupełnieniu jej o zakres odpowiedzialności aktualnie niedostępny w ramach świadczeń gwarantowanych bądź będący w kompetencji innych świadczeniodawców. Przekazanie odpowiedzialności jednemu podmiotowi umożliwi ciągłe monitorowanie postępów leczenia i egzekwowanie odpowiednich wyników.
W zakresie opieki nad pacjentem dializowanym proponowany model opieki uwzględnia scalenie w jednostce koordynującej dotychczasowych odpowiedzialności będących w kompetencji stacji dializ i poradni nefrologicznych w obszarze opieki nad pacjentem w zaawansowanym stadium PChN, tj. dializowanie pacjentów i udzielanie im porad nefrologicznych.
Jako działania uzupełniające prof. Gellert proponuje przekazanie odpowiedzialności jednostce koordynującej za zapewnienie wytworzenia dostępu naczyniowego lub otrzewnowego oraz za jego utrzymanie i leczenie powikłań leczenia nerkozastępczego w zakresie dostępów; przekazanie odpowiedzialności za przygotowanie do zgłoszenia do przeszczepienia; rozszerzenie odpowiedzialności w zakresie regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej na pacjentów dializowanych wymagających takiego leczenia; przekazanie części uprawnień lekarza POZ w celu poprawy efektywności procesu leczenia poprzez zmniejszenie ilości wizyt w placówkach medycznych i skrócenie czasu oczekiwania na poszczególne świadczenia; powierzenie odpowiedzialności w zakresie usług aktualnie nieudzielanych w ramach świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych, w tym: koordynacji opieki nad chorym oraz organizacji i realizacji opieki dietetycznej, opieki psychologicznej, zabiegów fizjoterapeutycznych i edukacji pacjentów.
Proponowany model opieki nad pacjentem w zaawansowanym stadium PChN – pacjent przed dializą
W zakresie opieki nad pacjentem w zaawansowanym stadium PChN przed dializą proponowany model opieki uwzględnia w jednostce koordynującej dotychczasową odpowiedzialność poradni nefrologicznych dla tej grupy pacjentów. W zakresie rozszerzenia odpowiedzialności w jednostce koordynującej w proponowanym modelu w krótkim horyzoncie czasowym zaleca się: rozszerzenie odpowiedzialności w zakresie leczenia niedokrwistości poprzez zniesienie programu lekowego „Leczenie niedokrwistości w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek”; przekazanie odpowiedzialności za przygotowanie do zgłoszenia do transplantacji wyprzedzającej; przekazanie uprawnień lekarza POZ w celu poprawy efektywności procesu leczenia poprzez zmniejszenie liczby wizyt w poradniach POZ i skrócenie czasu oczekiwania na poszczególne świadczenia; powierzenie odpowiedzialności w zakresie usług aktualnie nieudzielanych w ramach świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych, w tym: koordynacji opieki nad chorym oraz organizacji i realizacji opieki dietetycznej, opieki psychologicznej, fizjoterapii i edukacji pacjentów.
Pilotaż i monitorowanie wyników leczenia
Istotnym aspektem proponowanego rozwiązania jest wprowadzenie kontroli jakości leczenia. Istnieje szereg wskaźników, które mogłyby zostać zaimplementowane w celu mierzenia efektywności oraz jakości pracy jednostek koordynujących.
Wybrane wskaźniki zostaną przetestowane w programie pilotażowym przed zastosowaniem na skalę ogólnokrajową. “Ważne jest, aby wyniki leczenia były oceniane dopiero wtedy, kiedy opieka koordynowana stanie się rutynową praktyką kliniczną. Pilotaż trwający ok. 2-3 lata pozwoli na obserwację parametrów osiąganych przez poszczególne jednostki koordynujące” – podkreśla prof. Gellert.
Potrzebny rejestr chorych
Eksperci wskazują na konieczność wprowadzenia rejestru pacjentów. Rejestr pozwoliłby na lepsze monitorowanie i kontrolowanie procesu leczenia oraz upłynnienie komunikacji pomiędzy poszczególnymi realizatorami opieki.
W przypadku pacjentów nefrologicznych rejestr powinien obejmować osoby:
- z określonym rozpoznaniem, stanem chorobowym
- poddawane określonej terapii i określonemu postępowaniu
- u których zastosowano określony produkt leczniczy
Dodatkowym elementem wspierającym budowanie dobrych standardów leczenia może być certyfikacja jednostek realizujących opiekę nad pacjentami z PChN. Szczegóły systemu certyfikacji powinny zostać wypracowane przez zespół konsultanta krajowego ds. nefrologii we współpracy z Izbą Gospodarczą.
Szacunkowe koszty opieki koordynowanej nad pacjentem dializowanym
Roczny koszt całkowity przy dializie otrzewnowej w obecnym modelu kształtuje się na poziomie 79 060 zł; w proponowanym modelu opieki koordynowanej wzrasta do 82 616 zł.
Z kolei roczny całkowity koszt przy hemodializie w obecnym modelu wynosi 68 148 zł, natomiast w modelu proponowanym wzrasta to 71 704 zł. Całkowity roczny koszt przy wprowadzeniu hemodiafiltracji w modelu opieki koordynowanej wynosi 87 226 zł.
Różnice kosztów wynikają z zaproponowanych założeń w postaci:
- hemodiafiltracji – koszt jednej hemodiafiltracji (HDF) stanowi 125 proc. ceny hemodializy. Koszt hemodiafiltracji to 498 zł. Rocznie pacjent realizuje 156 zabiegów HDF
- koordynowania opieki – koszt rocznej opieki i wsparcia koordynatora dla jednego pacjenta dializowanego przyjęto na poziomie 150 zł z kolei w przypadku pacjentów przed dializą koszt będzie odpowiednio mniejszy w zależności od zaangażowania koordynatora
- opieki dietetyka – koszt godzinnej porady dietetycznej przyjęto na poziomie 60 zł
- opieki psychologicznej – koszt godzinnej porady psychologa przyjęto na poziomie 81 zł
- edukacji pacjenta – koszt godzinnej porady edukacyjnej przyjęto na poziomie 31 zł
- opieki fizjoterapeuty – koszt jednego 10 dniowego cyklu fizjoterapii został oszacowany na średnio 352 zł.
Wprowadzenie koordynacji opieki może umożliwić osiągnięcie lepszych parametrów leczenia. Przekazanie odpowiedzialności za wyniki leczenia jednemu podmiotowi może zaowocować m.in. mniejszą ilością powikłań dostępów i mniejszą liczbą interwencji szpitalnych.
źródło: Konferencja “Przystanek Polska. Znany bloger leczony dializami w podróży dookoła świata” | Opieka koordynowana nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek. Praca zbiorowa pod redakcją prof. dr hab. n. med. Ryszarda Gellerta / mzdrowie
