Przewlekła choroba nerek jest diagnozowana w Polsce zbyt późno, na etapie, na którym potrzebne jest już leczenie nerkozastępcze. Przy niewydolności nerek priorytetem powinien być przeszczep, co jest to rozwiązaniem najlepszym dla pacjenta, jak również dla budżetu państwa. Niestety, jedynie 5-6 proc. chorych jest do niego kwalifikowanych. Aby to poprawić, potrzebne są zmiany organizacji leczenia.
Przewlekła choroba nerek jest rozpoznawana przeważnie w stanie znacznego zaawansowania, prowadzącego nieuchronnie do ich niewydolności, Wówczas największą szansa dla chorego na dłuższe życie, wraz z możliwością pełnienia dotąd pełnionych ról m.in. zawodowych, staje się przeszczep. Wciąż jednak mały odsetek chorych jest do niego kwalifikowanych, co wynika że złej organizacji opieki nad tą grupą pacjentów. Zamiast tego wpadają oni w niekończący się harmonogram dializ, które dezorganizują ich życie, szczególnie w przypadku hemodializy, a także je skracają. Ta forma leczenia pociąga też za sobą znacząco większe koszty niż w przypadku transplantacji.
Posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Medycyny Bólu, które odbyło się 4 lutego, zostało poświęcone przede wszystkim ścieżce leczenia pacjenta z przewlekłą chorobą nerek. “Przewlekła choroba nerek stanowi bardzo duży problem. Co najmniej 10 proc. populacji światowej żyje z PChN, a w Polsce – ponad 4,5 mln” – mówiła prof. Magdalena Krajewska, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego i nowy konsultant krajowy ds. nefrologii. Zwróciła również uwagę na charakter choroby, która na początku często jest bezobjawowa lub skąpoobjawowa. Późne rozpoznanie skutkuje utratą funkcji nerek, które dotyka rocznie około 6,5 tys. pacjentów z PChN w Polsce i zmniejszeniem szans na przeżycie – “Większość chorych nie wie, że choruje, a PChN – nawet na wczesnych etapach rozwoju – skraca życie o 5-6 lat i znacznie zwiększa śmiertelność. Obliczono, że w Polsce rocznie 80 tys. ludzi umiera z jej powodu”. Prognozy mówią o 160 proc. wzroście liczby zgonów z powodu PChN w Polsce od 2016 roku do 2040 roku.
Najlepszą metodą leczenia, jak zaznaczyła prof. Krajewska, jest przeszczep nerki “nie tylko jeśli chodzi o długość przeżycia, dni spędzone w szpitalu czy ciężkość powikłań, ale też jeśli chodzi o jakość życia pacjenta. Poza tym jest to procedura ogólnie tańsza niż leczenie dializoterapią”. I dodała – “Rzeczą, która wymaga bezwzględnie poprawienia jest proces kwalifikacji do przeszczepienia nerki”. W czasie oczekiwania na kwalifikację do przeszczepu, który wynosi czasem około 2,5 roku, pacjent musi być poddany kosztownej i uciążliwej dializoterapii. Równocześnie wykonuje wówczas szereg badań np. wykluczających chorobę nowotworową, które są konieczne do wykonania zabiegu. „Ponieważ dostępność do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jest utrudniona, a pacjent spędza na dializach trzy razy w tygodniu po cztery godziny, zanim uda mu się wykonać ostatnie badanie, pierwsze zdąży się już przeterminować” – tłumaczyła prof. Krajewska.
“Wczesne wykrywanie chorób nerek – to jest coś, co trzeba zdecydowanie poprawić, poczynając od działań edukacyjnych, podnoszących świadomość, że choroby nerek w ogóle istnieją w społeczeństwie, po spopularyzowanie czterech podstawowych badań: badań moczu z oceną albuminurii, stężenia kreatyniny, poziomu glukozy i ciśnienia. To wystarczy, aby większość naszych pacjentów wyeliminować z podejrzeń o przewlekłą chorobę nerek. Jeżeli jednak okaże się, że pacjent ma schyłkową niewydolność nerek i nie będą one w najbliższym czasie już pracowały, trzeba zaproponować leczenie nerkozastępcze” – wyjaśniała prof. Dorota Kamińska z Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego oraz zarządu Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego. Na niekorzyść pacjenta działa to, że zwykle trafia do nefrologa już z tak zaawansowaną chorobą, że trudno przygotować go do leczenia nerkozastępczego. Na tym etapie są trzy metody postępowania: przeszczep nerki od dawcy zmarłego lub żywego, hemodializoterapia lub dializoterapia otrzewnowa. “Niestety, do przeszczepienia nerek trafia zaledwie 5–6 proc. wszystkich kwalifikujących się pacjentów, którzy będą leczeni nerkozastępczo. Oczywiście są tacy, którzy nigdy nie będą się kwalifikowali do przeszczepienia. Na przykład pacjenci 80+. Jednak już 70-latkowie mogliby mieć taką szansę, gdybyśmy zdążyli im zrobić badania. Pozostałe metody, czyli dializoterapia albo najbardziej rozpowszechniona w Polsce hemodializoterapia czy dializoterapia otrzewnowa są efektywnie gorsze niż przeszczepienia” – mówiła prof. Kamińska.
Jak wskazywała prof. Kamińska, powinna się zwiększać liczba pacjentów kierowanych na dializoterapię otrzewnową zamiast hemodializoterapii. W przypadku dializoterapii otrzewnowej płyn otrzewnowy może być wymieniany nocą, podczas snu. Dzięki temu może być stosowana w pokoju chorego, co pozwala mu w ciągu dnia prowadzić normalne życie, czyli pracować lub chodzić do szkoły. Oszczędza to również czas i zasoby w przypadku osób starszych znajdujących się w domach opieki, gdyż nie wymagają oni przewożenia na hemodializę. “Praktyka w Polsce wygląda niestety tak, że pacjent trafiający do nefrologa ze schyłkową niewydolnością nerek jako pierwszą ma zaproponowaną hemodializoterapię, na którą traci 50 dób w ciągu roku” – zwracała uwagę profesor, ale od razu dodała, że najbardziej efektywną metodą leczenia jest przeszczep i to najlepiej wykonany zanim pacjent będzie musiał skorzystać z dializy.
Wczesne przeszczepy są niezmiernie rzadkie w Polsce, mimo że są kosztowoefektywne. Mówiąc o efektywności, prof. Kamińska przytoczyła francuskie dane dotyczące kosztów leczenia pacjentów z niewydolnością nerek. Wynika z nich, że hemodializoterapia (koszt 7300 euro) jest kilkakrotnie droższa od przeszczepu nerki (1100 euro). Osoba po przeszczepie żyje 2-3 razy dłużej niż pacjent dializowany – po przeszczepie średnio 30-40 lat, a przy dializach średnio 13 lat od rozpoczęcia dializ. Do tego dochodzi wyższa jakość życia I koszty pośrednie, możliwość pełnienia ról zawodowych i społecznych. „Zwiększając liczbę przeszczepów nerki wszyscy zaoszczędzimy, a pacjent będzie żył 2-3 razy dłużej niż pacjenci dializowani. To się opłaca państwu i choremu, ale średnio się opłaca stacjom dializ” – podkreślała prof. Kamińska. Jak dodała, obecnie odsetek pacjentów w Polsce, którzy zostali wpisani na listę oczekujących na przeszczep waha się od 4 proc. do 8 proc., w zależności od województwa.
W spowalnianiu postępów choroby nerek istotną rolę odgrywa farmakoterapia. Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia podkreślił, że pacjenci mają obecnie możliwość skorzystania z szerokiego katalogu leków refundowanych. Od kilku lat refundowane są flozyny, które działają również na schorzenia, które często współtowarzyszą pacjentom z PChN, jak cukrzyca i niewydolność serca. “Mamy również dostępny od 2021 roku program lekowy B.113. Otrzymujemy w jego zakresie różne postulaty, między innymi, aby zmienić jego dostępność z programu lekowego na aptekę, żeby zmodyfikować do niego kryteria kwalifikacji, tak aby bardziej zliberalizować jego dostępność” – powiedział dyr. Oczkowski. Jak dodał, resort zdrowia skłania się do przeniesienia tego programu do aptek, ale potrzebne jest rozwiązanie mające na celu obniżenie koszt prowadzenia programu w ramach aptek.
Możliwości współczesnej farmakoterapii wskazywał również dr Jarosław Woroń, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Podkreślił, że nowe leki spowalniają lub – gdy to możliwe – zahamowują postęp choroby, co przekłada się na dłuższe życie pacjenta i wyższą jego jakość, a tym samym niższe koszty dla systemu. “Dostępność do różnych grup leków, o czym mówił dyrektor Oczkowski, dzisiaj jest imponująca. Pozostaje jednak pytanie, czy te leki są właściwie adresowane i właściwie stosowane? Mamy nadal ogromny niedobór populacji pacjentów, którzy przyjmują flozyny. To dotyczy chorób nerek, a także niewydolności serca. Oczywiście są to leki, które zrewolucjonizowały leczenie i dzisiaj można powiedzieć, że one są swoistego rodzaju elementem, który ponad wszelką wątpliwość zmniejsza śmiertelność ze wszystkich przyczyn. Bardzo istotnie zmienia charakter i trajektorię cukrzycy typu drugiego. Natomiast w chorobach nerek, co jest istotne, to kwestia indywidualizacji tej farmakoterapii” – mówił dr Woroń.
Wtórną profilaktyką dla pacjentów z nefropatią pierwotną IgA jest stosowanie glikokortykosteoridów. Niedawno pojawiła się w tej grupie leków nowa postać stosowanego od lat leku Budesonid. W nowej formie jest on uwalniany w końcowym odcinku jelita cienkiego, gdzie działając wywiera wpływ na powstającą tam nieprawidłową IgA, czyli właśnie przyczynę nefropatii. “Ta postać leku charakteryzuje się bardzo dobrą biodostępnością i bardzo dobrym profilem bezpieczeństwa. Lek działa miejscowo i w związku z tym stabilizuje chorobę, nie dając jednocześnie ogólnoustrojowych objawów niepożądanych, jakie mogą występować podczas stosowania innych glikokortykosteroidów” – powiedział dr Woroń. Jak dodał, jest to szczególnie ważne w kontekście grupy pacjentów, która jest określana jako “3W” – pacjenci wiekowi, z wielochorobowością oraz wielolekowością. “Powinniśmy unikać tego, co w polskich warunkach jest niezwykle powszechne tzw. defragmentacja wielochorobowości. Pacjent idzie do konkretnej poradni, gdzie lekarze zajmują się tylko jedną chorobą. Trzeba pamiętać, że istnieje coś takiego jak interakcje lek–choroba. Cały świat już wie o tym, że standardy do całości chorowania pacjenta są zawsze skuteczniejsze” – mówił dr Woroń. Przypomniał, że we współczesnej strategii leczenia dąży się nie tylko do osiągnięcia jak najwyższej skuteczności, ale też jak najwyższego poziomu bezpieczeństwa.
Podczas posiedzenia dr Marzena Domańska-Sadynica, prezes Fundacji Eksperci dla Zdrowia, przedstawiła projekt kompleksowej opieki nad pacjentem z PChN. Zaproponowane rozwiązanie ma się opierać na pracy koordynatorów opieki w ośrodkach referencyjnych. Chorzy na PChN trafialiby pod skrzydła takich placówek, a tam koordynator pomagałby im wykonać wszystkie niezbędne badania do kwalifikacji na krajową listę pacjentów oczekujących na przeszczep nerki.
