Potrzebne są zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej, ponieważ mamy problem z poziomami jakości opieki nad pacjentami. Finansowanie POZ bezwzględnie musi zostać zwiększone. Bazowanie wyłącznie na stawce kapitacyjnej jest dziś strategią nieefektywną i nie prowadzi do rozwoju. Konieczne jest wprowadzanie opieki koordynowanej z prawdziwego zdarzenia. Jest to możliwe nawet bez zmian prawa i mimo że aktualna organizacja i zasady finansowania niezbyt do tego zachęcają, a czasami wręcz utrudniają. Odpowiedzialnością resortu zdrowia powinno być stworzenie różnego rodzaju bodźców dla wdrażania dobrych praktyk opieki koordynowanej. Bo finalnie wygrywamy na tym wszyscy – mówi Justyna Marynowska, wiceprezes Związku Pracodawców Opieki Integrowanej Opartej na Wartości SPOIWO.
– Jak Pani ocenia aktualną sytuację w podstawowej opiece zdrowotnej?
Justyna Marynowska – Najważniejsze są obecnie poruszane kwestie tzw. “POZ dwóch prędkości”. Skargi pacjentów pokazują, że jest źle i znacząca część praktyk nie gwarantuje tych standardów opieki, które są wyznaczone według rozwiązań systemowych z należytym przestrzeganiem praw pacjenta. Personelu jest za mało, jest przepracowany, tymczasem stoi w obliczu tzw. długu zdrowotnego po pandemii COVID-19. Ale z drugiej strony część podmiotów potrafi w tych samych warunkach owym standardom sprostać, co udowadniają efektywnościowe wskaźniki populacyjne. Potrafią stawić czoła konkretnym problemom zdrowotnym, rzetelnie się szkolą, spełniają potrzeby populacji pacjentów, za których zdrowie odpowiadają.
Dostosowana do sytuacji organizacja pracy i nastawienie na efekty pozwalają niwelować nierówności zdrowotne, wywołane przez pandemię. To są placówki, które nawet w najtrudniejszym okresie pandemii nie zamykały się, a przede wszystkim charakteryzują się tym, że od dawna wykonują więcej badań diagnostycznych i zarządzają zdrowiem pacjentów na postawie wizyt kompleksowych, co w mojej opinii jest dowodem wysokich standardów i odpowiedzialności na proces.
– Czyli jest również lepsza twarz POZ.
– Te zespoły POZ mają lepsze wyniki populacyjne oraz jednostkowe. Taki POZ nie stoi w miejscu, tylko się rozwija i dzięki temu jako podmiot medyczny funkcjonuje lepiej, pełniej. Spełnia oczekiwania i od strony właścicielskiej, i od strony pacjenta, czyli klienta, a także umieją prowadzić pracę zespołową i korzystać ze współpracy ze specjalistami.
– Jak to jest możliwe, skoro nieustannie słyszymy, że stawka kapitacyjna jest za niska.
– Pieniędzy zawsze jest za mało, zwłaszcza w takiej sytuacji, w której się znajdujemy dzisiaj – z długiem zdrowotnym po pandemii. Finansowanie POZ bezwzględnie musi zatem zostać zwiększone. Ale bazowanie wyłącznie na stawce kapitacyjnej jest strategią nieefektywną i nie prowadzi do jakiegokolwiek rozwoju. Potrzebne są dodatkowe źródła finansowania, związane na przykład z profilaktyką. Mamy świadomość, że Polacy mają ogromne deficyty zdrowotne. Im później ten deficyt spłacamy, tym jest drożej. Tymczasem dodatkowe programy profilaktyczne jak CHUK czy programy przeciwnowotworowe, obejmują niestety zaledwie kilka procent potencjalnej populacji. Temu musimy położyć kres. Temu opieka koordynowana może położyć kres.
– Czyli finansowanie POZ powinno w coraz większym stopniu polegać na dodatkowych źródłach, innych niż stawka kapitacyjna.
– W miarę rozwoju systemu i nowych zagrożeń zdrowotnych, na POZ nakładane są nowe obowiązki i zadania. To się powinno wiązać z dodatkowymi pieniędzmi. Stawka kapitacyjna musi stanowić podstawę wynagrodzenia za gotowość do udzielania świadczeń, niezależnie od tego, czy pacjent zachoruje i się zgłosi, czy też nie, oraz za objęcie swoich pacjentów podstawową profilaktyką. Natomiast wszystkie dodatkowe działania, jak na przykład badania diagnostyczne, obrazowe, laboratoryjne, konsultacje – trzeba opłacać osobno. Pieniądze powinny iść za pacjentem, za świadczeniami, które zostały mu udzielone.
– Czyli dodatkowe zadania – OK, ale za dodatkowe wynagrodzenie. W jaki sposób kalkulowane?
– Za uczciwą pracę należy się uczciwe wynagrodzenie. Nie ma potrzeby nowych rozwiązań, ponieważ świadczenia odrębnie finansowane już weszły do systemu wynagradzania POZ. W ostatnim czasie pojawiła się też diagnostyka, finansowana w ramach budżetu powierzonego. Zmiany mają być poszerzane.
– Diagnostyka została wyceniona, zdaniem wielu przedstawicieli POZ, mocno oszczędnie.
– Największym problemem w rozliczaniu każdej procedury medycznej jest to, że wyceny nie są na bieżąco waloryzowane. Badania z budżetu powierzonego są tego przykładem – ich wycena została dokonana na podstawie danych z lat 2014-2019. Mamy rok 2022 i zupełnie inne okoliczności, choćby cen energii czy poziomu wynagrodzeń. Dlatego powinien istnieć centralny mechanizm waloryzacji wyceń, według kosztów stałych, związanych z funkcjonowaniem przychodni. Wycena badań powierzonych została zaniżona, ponieważ powstała jako uśrednienie kosztów wewnętrznych oraz cen komercyjnych usług, dostępnych na rynku. Kalkulacje nie są tajne, uzyskaliśmy do nich dostęp i przekonaliśmy się, że wzięto pod uwagę koszty wewnętrzne, odczynnikowe, które nie obejmują kosztów pośrednich ani kosztów personelu. Ustalone w ten sposób ceny znajdują się na granicy rentowności.
– Ale czy przychodnia powinna zarabiać na tych badaniach?
– Jeśli uzyskujemy rentowność świadczeń, jesteśmy w stanie inwestować w rozwój placówki, a za tym idzie lepsza dostępność i wyższa jakość opieki oraz lepsze wynagrodzenie personelu medycznego. Natomiast jeśli ktoś chciałby robić jedynie biznes na medycynie ze środków publicznych i z tego powodu czerpać czysty zysk, co byłoby dla niego głównym celem działalności – to oczywiście, że nie. Szczególnie jest to widoczne podczas procesu biznesowego „oszczędzania” na diagnostyce. Wiele międzynarodowych organizacji lekarskich wyraźnie nie rekomenduje rozwiązań opartych wyłącznie na kapitacji.
– Pomijając kwestie opłacalności, jeśli mówimy o kolejnych zadaniach, świadczeniach, diagnostyce – to czy POZ jest w stanie podołać tym rosnącym obciążeniom?
– Sam z siebie oczywiście nie jest w stanie. W realiach naszego systemu mamy zbyt małą liczbę lekarzy i rosnącą liczbę pacjentów. Koordynacja opieki pozwala zrównoważyć brakujące zasoby z rosnącym popytem. Model opieki koordynowanej pomaga i lekarzowi POZ, i specjaliście, spotkać się w połowie drogi. Pacjentem opiekuje się wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny. Nie mamy samotnej wyspy lekarza POZ, który leczy w określonym zakresie chorób, nie wychodząc poza jej brzegi. W systemie opieki koordynowanej oferujemy dostęp do szerokiej diagnostyki, konsultacji wewnętrznych lekarz-lekarz i lekarz-pacjent. Mamy też koordynatora, który wspiera pacjenta i dba o jego zaangażowanie. Bez zaangażowania pacjenta, bez odpowiedniej współpracy, bez wykonywania zaleceń terapeutycznych – sukcesu się nie osiągnie.
– Czy do upowszechnienia opieki koordynowanej potrzebne są radykalne zmiany systemowe?
– Nasi członkowie, czyli nowocześnie działające podmioty lecznicze udowadniają, że jest to możliwe również w dzisiejszej rzeczywistości, mimo że aktualna organizacja POZ i zasady finansowania niezbyt do tego zachęcają, a czasami wręcz utrudniają. Tym podmiotom się to udaje i im się chce, a to zasługa wizji właścicieli, wieloletniej organicznej pracy, nieustannego szkolenia, otwartości na nowe rozwiązania i nauki na błędach. Budowanie interdyscyplinarnych zespołów, z udziałem lekarza, pielęgniarki, diagnosty, farmaceuty i innych specjalistów, już się sprawdza w onkologii czy kardiologii. Funkcja koordynatora sprawdziła się w pilotażu sieci onkologicznej.
– W jaki sposób udaje się to sfinansować?
– Wprowadzenie koordynatora do praktyki POZ nie musi oznaczać zatrudniania nowej osoby, tę funkcję może sprawować na przykład pielęgniarka, osoba odpowiedzialna za profilaktykę czy recepcjonistka. Koordynator może też pracować dla kilku przychodni POZ, wspierając je w kontaktach ze specjalistami na danym terenie, monitorując przepływ pacjentów. Według analiz, koordynator może się zajmować około 40-50 pacjentami jednocześnie, natomiast w praktyce mają oni pod opieką 100-200 osób. Jest bardzo duże zapotrzebowanie na takie działania. Nie ma jednak uniwersalnego rozwiązania – to zależy od specyfiki danej placówki. W praktyce POZ różne procesy mogą być koordynowane. Można zacząć od zapraszania do badań profilaktycznych. W jednej praktyce powinno wezwać się rocznie około 200-300 pacjentów , czyli zaledwie jednego pacjenta dziennie. Warto zacząć od podstaw. Nawet dysponując początkowo niewielkim budżetem. Oczywiście większy budżet – to większe możliwości.
– Jakie z tego płyną korzyści?
Jeśli koordynacja opieki jest dobrze prowadzona, jeśli pacjent ma wizytę kompleksową i dobrze ustalony indywidualny plan opieki medycznej, to nie wraca do przychodni co tydzień. Dzięki temu nie konsumujemy zbyt wielu wizyt lekarskich na potrzeby tych samych pacjentów. Także wizyty recepturowe odbywają się według ustalonego planu. Pacjent wymaga zatem mniej tego najbardziej ograniczonego zasobu, jakim jest czas pracy lekarza. Dzięki temu obniżamy koszt opieki nad pacjentem objętym stałą, regularną opieką. A ponieważ lekarz jest mniej obciążony niepotrzebnymi wizytami, może więcej uwagi poświęcić innym pacjentom. Wysokie kompetencje lekarza są zatem spożytkowane na te czynności bardziej skomplikowane, wymagające specjalistycznej wiedzy. To logika a nie rocket science.
– W wielu miejscach tak się dzieje. Dlaczego nie wszędzie?
– Brakuje zrozumienia i odpowiedniej organizacji pracy. Bardzo wiele placówek działa samodzielnie, więc osoby zarządzające stosują własne praktyki zarządcze, tworzą własną kulturę organizacyjną, atmosferę pracy. Aby dobre praktyki się upowszechniały, przede wszystkim potrzebne jest, aby Ministerstwo Zdrowia wdrażało rozwiązania propacjenckie, które będą zachęcały placówki medyczne do zmian w kierunku opieki koordynowanej. Dzisiaj opieka koordynowana odbywa się trochę pomimo istniejących przepisów, a nie dzięki nim. Brakuje przede wszystkim wskaźnika objęcia badaniami diagnostycznymi populacji pacjentów, którą zajmuje się praktyka POZ – został on kilka lat temu zlikwidowany. To jeden z powodów, dla których w polskim POZ wykonuje się kilkakrotnie mniej badań niż średnia europejska. Powinien obowiązywać wskaźnik motywacyjny, na podstawie którego dobrze pracujący podmiot otrzymuje dodatkowe wynagrodzenie, ponad stawką kapitacyjną. Prowadzi to do rozwoju kultury diagnostycznej, jej roli w systemie oraz jest działaniem naprawczym odpowiadającym potrzebom pacjentów, co wprost pokazują wszelkie sondaże.
– Niedostatki diagnostyczne przekładają się na kiepski stan zdrowia.
– W czasie pandemii Polska odnotowała wyraźnie więcej nadmiarowych zgonów w porównaniu z innymi krajami, co było wynikiem właśnie gorszego ogólnego stanu zdrowia naszej populacji. Jesteśmy na szarym końcu wielu statystyk, jak choćby stadium wykrywania raka piersi i innych nowotworów. System nie ułatwia lekarzowi zdania, nie daje mu odpowiednich narzędzi i nie stymuluje do działań w tym kierunku. Na przykład w cukrzycy najważniejsze jest wczesne wykrycie choroby i w tym kierunku powinny być prowadzone bilanse zdrowia i badania przesiewowe. Kiedyś takie badania istniały, teraz jest ich coraz mniej. Jeśli 40 proc. nowotworów krwi wykrywa się przy okazji rutynowych badań morfologii krwi obwodowej przy okazji infekcji lub innej etiologii – to oznacza, że brakuje właściwych systemowych rozwiązań, że systemowo zawodzimy. Najważniejszą rolą podstawowej opieki jest przecież wczesne wykrywanie chorób przy użyciu narzędzi diagnostycznych i współpracy z innymi profesjonalistami medycznymi. I za to my sami oraz pacjenci powinni nas rozliczać.
– Czyli takim narzędziem byłoby rozliczanie lekarza POZ z efektu populacyjnego.
– I premiowanie tych ośrodków, które mają dobre wyniki profilaktyczne/populacyjne u pacjentów objętych przez nich opieką – bo to jest miernik wysokiej jakości opieki. Jakością nie jest certyfikat akredytacyjny powieszony na recepcji. Pomiędzy akredytacją a codziennym funkcjonowaniem rozciąga się morze zaangażowania, umiejętności personelu, nastawienia na wartość dodaną, raportowania, rejestrów i tak dalej. Funkcją braku jakości jest także słaba edukacja zdrowotna i stale mierna świadomość pacjentów, które przekładają się na styl życia generujący bardziej choroby niż zdrowie. To system naczyń połączonych. Natomiast odpowiedzialnością resortu zdrowia w obszarze jakości jest stworzenie właściwych bodźców dla wdrażania dobrych rozwiązań. Potrzebne jest także wprowadzenie wskaźników efektywnościowych do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
– Co najbardziej przeszkadza w skoordynowaniu opieki nad pacjentem przez POZ i AOS?
– Kluczem do sukcesu jest elektroniczna dokumentacja medyczna, dostępna dla każdego lekarza, do którego trafia pacjent. W ten sposób można podnieść skuteczność terapii, zapobiegać polipragmazji czy niepotrzebnemu powtarzaniu badań.
– Od kilku lat pojawiają się rozwiązania oparte na koordynacji opieki.
– Świetny jest na przykład pakiet endokrynologiczny w ramach AOS. Dzięki niemu pacjent już na pierwszej wizycie ma zlecane badania laboratoryjne, które nie wchodzą w skład wizyty i są odrębnie wycenione. Wyniki są znane w ciągu kilku godzin, po czym pacjent trafia na drugą wizytę i w ten sposób jednego dnia zostaje kompleksowo przebadany laboratoryjnie, lekarz przeprowadza z nim dokładny wywiad oraz wdraża farmakoterapię lub kieruje pacjenta dalej na specjalistyczne zabiegi. Kluczem do sukcesu jest odpowiednio zbudowany pakiet endokrynologiczny. Powinniśmy stworzyć analogiczne rozwiązania dla chorób, będących największym obciążeniem z punktu widzenia populacji. Dobrym rozwiązaniem jest koordynacja opieki na podstawie karty DiLO. Rozszerzany jest także pilotaż opieki koordynowanej w kardiologii.
Choroby z zakresu onkologii i kardiologii – to dwie główne przyczyny zgonów. Każdy projekt wdrażający opiekę koordynowaną jest dobrym rozwiązaniem, zwłaszcza w tych obszarach. Lekarze potrzebują dostępu do odpowiednich narzędzi, które poprawiają dostępność oraz szerszej współpracy z innymi specjalistami medycznymi. System polskiego kształcenia medycznego przygotowuje diagnostów, pielęgniarki, położne, farmaceutów i innych specjalistów bardzo kompleksowo. Regulator stale jeszcze nie sięga po te kompetencje w rutynowej pracy, nie wykorzystuje ich potencjału. A szkoda …
– Czy to musi oznaczać zwiększenie wydatków NFZ?
– Narodowy Fundusz Zdrowia wykazał ostatnio znaczne oszczędności, co oznacza, że nie potrafi w sposób efektywny zagospodarować środków gromadzonych ze składki zdrowotnej całego społeczeństwa. Jednocześnie w wielu przypadkach pacjent musi wykonywać płatne badania lub płacić za konsultacje by realnie uzyskać potrzebną pomoc. W przeciwnym razie jest skazany na długie oczekiwanie, podczas gdy jego stan zdrowia się pogarsza. Wdrożenie rozwiązań opieki koordynowanej może spowodować, że prywatne usługi przestaną być obciążeniem finansowym domowych budżetów. Lepsza koordynacja pracy w placówkach korzystających ze środków publicznych pozwoli na bardziej efektywne wydawanie pieniędzy posiadanych przez fundusz.
– Czy na wdrażanie rozwiązań opieki koordynowanej mogą sobie pozwolić tylko duże placówki, a małe nie dadzą rady?
– Jak w wielu innych dziedzinach, tutaj również rozmiar nie ma znaczenia. Decyduje intencja, sposób pracy i nastawienie na realizację standardu, do której się zobowiązujemy podpisując umowę z NFZ. Najlepsze wyniki wdrażania pilotażu POZ PLUS osiągnęły właśnie jednostki małe, ale zwinne, często położone w terenach wiejskich. Jestem przekonana, że z natury rzeczy każdy prowadzący praktykę POZ chce podążać za dobrymi rozwiązaniami. Chodzi o to, aby rozwiązania systemowe promowały wdrażanie zmian proefektywnościowych i projakościowych, byśmy mogli to mierzyć. Jawnie. Pomaga w tym również wymiana doświadczeń i pokazywanie najlepszych wzorców działania. W tym celu organizujemy, jako SPOIWO, konferencje teoretyczno-praktyczne, których głównym celem jest dzielenie się wiedzą.
– Członkowie stowarzyszenia brali udział w pracach ministerialnego zespołu, który pracował nad zmianami w POZ.
– Tak, nasi członkowie brali udział w pracach zespołu. Absolutnie popieramy zaproponowane zmiany i mamy apetyt na więcej, bo one służą wszystkim. Rozwiązania o skuteczności udowodnionej zgodnie z zasadami EBM, czyli medycyny opartej na faktach, powinny zostać wprowadzone jako obowiązujące mimo sprzeciwu, który istnieje. Zmiany są nam wszystkim potrzebne, ponieważ mamy powszechny problem ze standardem i pomiarem jakości opieki nad pacjentami podstawowej opieki zdrowotnej. Jakość musi być mierzona. Wymagana i mierzona.
– Może sprzeciw bierze się z tego, że opieka koordynowana oznacza wyższe koszty?
– Warto odczarować ten przekaz. Opieka koordynowana działa zgodnie z zasadą celu potrójnego – “TRIPLE AIM” – opieki koordynowanej, czyli pozytywnie wpływa na wynik finansowy placówki POZ. Po pierwsze, ograniczamy marnotrawstwo zasobów i unikamy nadmiarowego wykonywania tych samych procedur. Po drugie – wykonujemy więcej świadczeń objętych dodatkowych finansowaniem czyli redukujemy koszt populacyjny! Po trzecie – doprowadzamy do wyższej jakościowo pracy, a oszczędności możemy przekazać na wzrost wynagrodzenia zespołu lub inwestycje. Na tym opiera się idea budżetu powierzonego – więcej badamy, aby lepiej zdiagnozować i skuteczniej leczyć. Dzięki szerszej diagnostyce podwyższamy jakość opieki, a jednocześnie osiągamy wyższe przychody z wykonywania większej świadczeń. W skali makro, czyli wydatków płatnika publicznego, jest to również widoczne. Zwiększanie wydatków na diagnostykę pomaga zmniejszać wydatki na leki i interwencje medyczne. To się opłaca wszystkim stronom.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
